Aanmeldingsformulier. Persoonlijke gegevens

Aanmeldingsformulier Persoonlijke gegevens Gegevens aanvrager

Gegevens partner

Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Identiteitsdocument Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel Emailadres

Burgerlijke staat (aanvinken wat van toepassing is) Alleenstaand Geregistreerd partnerschap Alleenstaande ouder Huwelijk met voorwaarden Samenwonend Huwelijk zonder voorwaarden

Gescheiden sinds …………….. Weduwe Weduwnaar

Inwonende kinderen Voorletters

Naam

Geboortedatum

Burgerservicenr.

Geslacht Jongen/meisje Jongen/meisje Jongen/meisje Jongen/meisje Jongen/meisje

Aanvullende informatie gezinssituatie

1 Aanmeldingsformulier RegioBalans 2014

Verwijzende instantie Naam hulpverlener Relatie Instantie Functie Adres Woonplaats Telefoon Email adres Correspondentie sturen naar:

Dhr. /Mw. □ Partner □ Ouder □ Kind □ Broer/zus

Huisvestingsgegevens Adres Postcode / Woonplaats Tehuis / Woonvorm Inwonend Naam verhuurder / contactpersoon Tel. Verhuurder / contactpersoon Adres verhuurder

Woonsituatie

□ huur □ koop □ inwonend □ tehuis □ woonvorm

Aanvullende gegevens woonsituatie


Financiële gegevens Inkomsten Aanvrager

Partner

Datum betaling

Referentie nr.

Salaris WWB/IOAW uitkering WAO/WIA uitkering WW/Ziektewet uitkering PGB WAJONG Pensioen Alimentatie Reiskosten Heffingskortingen Belastingteruggaven Huurtoeslag Zorgtoeslag Lijfrente Kinderbijslag Kindgebondenbudget Studiefinanciering Kinderopvang Kostgeld Andere inkomsten Diversen Diversen Diversen

Bijzonderheden inkomsten


Uitgaven Organisatie

Bedrag

Referentie /polis nummer

Bijzonderheden

Huur/Hypotheek Servicekosten Gas/Electra Water Internet TV Zorgverzekering Vaste telefoon Mobiel Waterschapsbelasting Gemeentebelasting Inboedelverzekering WA verzekering Overlijdensverzekering Levensverzekering Opstal verzekering Andere verzekeringen Aflossing leningen Abonnementen bladen Bijdrage thuiszorg Auto verzekering Wegenbelasting ANWB Reiskosten / benzine Schoolgeld Boekengeld Eigen bijdrage CAK Overig… Leefgeld per maand

Bijzonderheden uitgaven


Bezittingen Omschrijving

Waarde

Auto Motor Huis Onroerend goed Effecten / aandelen Overig Overig

Bijzonderheden bezittingen

Bankrekeningen Naam bank

IBAN Rekeningnummer

Saldo

Leningen (bankleningen hypotheek leningen, creditcards) Omschrijving Bedrag Looptijd

Saldo datum

Aflossing per maand


Schulden Naam schuldeiser

Dossier/referentie nummer

Totaalbedrag

Aflossing per maand

Is er in het verleden sprake geweest van een schuldhulpverleningstraject of aanvraag? Ja/nee Zo ja, van ....…. Tot ....…. Reden van beëindiging …………… Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dit aanmeldingsformulier naar waarheid en correct te hebben ingevuld en geen informatie te hebben verzwegen die mogelijkerwijs van belang zou kunnen zijn voor het aanvragen en uitvoeren van beschermingsbewind. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de bewindvoerder gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaan(t) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de bewindvoerder, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Plaats:

Plaats:

Datum:

Datum:

Handtekening aanvrager

Handtekening partner


Voor de aanvraag hebben we de volgende stukken nodig: Kopie geldige legitimatie Medische verklaring arts of psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen. Dit mag ook een sociaal verslag van een maatschappelijke organisatie zijn Zoveel mogelijke bewijsstukken welke betrekking hebben op de op dit formulier ingevulde gegevens Meest recente salaris of uitkeringsspecificatie Beschikking zorgtoeslag, huurtoeslag, kindertoeslag, voorlopige teruggave Verblijfsdocument, indien van toepassing Afschriften rekeningen van rechthebbende, partner rechthebbende en kinderen jonger dan 18 jaar (van de afgelopen drie maanden) Polissen WA, inboedel en uitvaartverzekeringen. Uittreksel BKRtoetsing. Deze is te verkrijgen bij een willekeurig bankfiliaal en kost 4,95 per persoon.


Aanmeldingsformulier. Persoonlijke gegevens

Recommend Documents