AANVRAGER man vrouw bedrijf. Telefoon Faxnr.:

AANVRAAG Doorlopende CAR-/Montageverzekering en optioneel AVB voor b&u-aannemers

Delta Lloyd Schadeverzekering NV

ONDERDEEL

Technische Verzekeringen

BETREFT

aanvraag offerte aanvraag verzekering wijziging bestaande verzekering, polisnr.:

NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief

AANVRAGER

man

vrouw

bedrijf

Naam en voorletters Handelsnaam Nummer inschrijving Kamer van Koophandel Website / E-mailadres Graag een kopie uittreksel KvK bijvoegen of onderstaande gegevens invullen (indien van toepassing): – Adres –

Postcode en woonplaats

–

Telefoon

–

Aard van het te verzekeren bedrijf

–

Sinds wanneer bestaat het bedrijf

–

Rechtsvorm

–

Naam en voorletters directeur(en)/DGA(‘s) of indien geen BV of NV: Namen alle eigenaren/firmanten

Faxnr.:

OVERIGE BEDRIJFSGEGEVENS Begin- en einddatum van uw boekjaar Jaaromzet over het afgelopen boekjaar

€

Prognose jaaromzet lopend boekjaar

€

Prognose jaaromzet komend boekjaar

€

Werkzaamheden door onderaannemers

% (van totale omzet)

Werken als onderaannemer

% (van totale omzet)

Z 01.2.40-0212

Type werkzaamheden in % van de omzet

Vorig jaar

Dit jaar

Komend jaar

–

Woning- en utiliteitsbouw

%

%

%

–

Montage- en installatiewerk

%

%

%

–

Reparatie en onderhoud

%

%

%

–

Riolerings- en infrastructurele werken

%

%

%

–

Ondergrondse en waterbouwkundige werken

%

%

%

–

Anders, namelijk:

%

%

%

BLAD

1/6

Spaklerweg 4 Postbus 1000 1000 BA Amsterdam

Telefoon (020) 546 14 30 Fax (020) 546 14 39 www.deltalloyd.nl

[email protected] KvK Amsterdam 33052073

TE VERZEKEREN De werkzaamheden Omschrijving van de werkzaamheden

Hoeveel werken worden er per jaar aangenomen Werkt u met leverings- of installatievoorwaarden

ja

nee

ja

nee

incl. BTW

excl. BTW

Indien ja: a.u.b. deze voorwaarden meesturen Verricht u werkzaamheden in het buitenland Zo ja, in welke landen

Rubrieken en bedragen Rubriek I, Het werk

€

als maximale eindwaarde per werk

Rubriek II, Aansprakelijkheid op de bouwplaats

€ 500.000 € 1.000.000

maximum per gebeurtenis

€ Secundaire dekking op uw AVB – bij verzekeraar –

onder polisnummer

Rubriek III, Bestaande eigendommen opdrachtgever

€ 100.000

maximum per gebeurtenis (premier risque)

€ Rubriek IV, Hulpmateriaal

€


Rubriek V, Eigendommen directie en personeel

€ 5.000

(geen premietoeslag)


€ Rubriek VI, Transport binnen de Europese Unie

€ 50.000

(geen premietoeslag)

maximum per transport

€ Termijnen Ingangsdatum verzekering Gewenste contracttermijn

1 jaar

3 jaar

Gewenste betalingstermijn

per jaar per half jaar per kwartaal per maand

(toeslag 3 %) (toeslag 5 %) (toeslag 7 %)

Bouw-, montage- of installatietermijn Test-/beproevingstermijn (vóór oplevering) Onderhoudstermijn (ná oplevering)

maanden (maximaal per werk) dagen

weken

maanden

maanden

BLAD

2/6

Z 01.2.40

AANVRAAG DOORLOPENDE CAR-/MONTAGEVERZEKERING EN OPTIONEEL AVB VOOR B&U-AANNEMERS

Onderhanden zijnde werken Wilt u werken meeverzekeren die gestart zijn vóór de ingangsdatum van deze verzekering Indien ja: de gegevens van de mee te verzekeren werken zijn (zonodig op een apart vel): Omschrijving

ja

nee

Locatie

AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BOUW- EN AANNEMINGSBEDRIJVEN IN DE BURGERLIJKE- EN UTILITEITSBOUW (AVB)

Totale aanneemsom

Nog te factureren

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Rubriek VIII van de CAR/AVB-verzekering

Wilt u AVB meeverzekeren

ja

Dit is uitsluitend mogelijk voor een bouw- en/of aannemingsbedrijf in de burgerlijke - en utiliteitsbouw

nee

Indien nee: ga direct naar blz. 5 Bijzonderheden

Gewenst verzekerd bedrag per aanspraak

€ 1.250.000 (maximaal € 2.500.000 per verzekeringsjaar) € 2.500.000 (maximaal € 5.000.000 per verzekeringsjaar)

Bedrijfsgegevens Sinds wanneer wordt het bedrijf/beroep uitgeoefend Indien dit een voortzetting is van een ander bedrijf: naam en oprichtingsdatum oorspronkelijk bedrijf Verhuurt u bedrijfspanden die uw eigendom zijn Indien ja: – adres van deze panden –

aard van het bedrijf dat (delen van) deze panden huurt

–

wat is de vrije verkoopwaarde hiervan

ja

nee

€

Salarissen en personeel Aantal dit jaar werkzame: – personeelsleden –

eigenaren/firmanten of directeuren-grootaandeelhouders

–

overigen (bijvoorbeeld uitzendkrachten, detachering)

Wie zijn binnen uw bedrijf VCA gecertificeerd

Het totale SV jaarloon

€

Exclusief eigenaren/firmanten en directeur-grootaandeelhouders

Totaal aan betalingen

€

voor werkzame uitzendkrachten, geleende en andere niet in loondienst zijnde personen tijdens het afgelopen boekjaar

Contractuele verbintenissen Hanteert u leverings- en/of garantievoorwaarden Indien ja: – aub meesturen – hoe brengt u deze ter kennis van opdrachtgevers

ja, zonder uitzondering

ja, soms

BLAD

3/6

Z 01.2.40


nee

Inloop AVB Wilt u het inlooprisico meeverzekeren

ja

nee

Indien nee: ga direct naar blz. 5 Bijzonderheden Vanaf welke datum wilt u het inlooprisico meeverzekeren Opgave omzet en jaarloon over

Omzet

Jaarloon

–

lopen jaar

€

€

–

afgelopen jaar

€

€

–

2 jaar geleden

€

€

Was er in deze periode sprake van (een) ander(e) – organisatie(structuur) van het bedrijf – werkzaamheden – soort product dat u verkoopt – productiemethode – kwaliteitscontrole – arbeidsomstandigheden – afnemers of opdrachtgevers – afzetgebied – leveringsvoorwaarden – omvang van het bedrijf – overname van het bedrijf

ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja

nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee

ja

nee

Indien u ergens met ‘ja’ antwoordt, graag uitgebreid toelichten (zonodig op een apart vel)

Werd er in het verleden gewerkt met stoffen (zoals asbest/oplosmiddelen) of werkmethoden: – waarvan gebruik of toepassing inmiddels door wettelijke maatregelen aan voorschriften is gebonden –

waarvoor nu een verbod geldt

ja

nee

–

waarvan nu (algemeen) bekend is dat die stoffen of werkmethoden schadelijk zijn voor de gezondheid van mens, dier of milieu

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Indien u ergens met ‘ja’ antwoordt, graag uitgebreid toelichten; (zonodig op een apart vel)

Zijn er in het verleden door toezichthoudende instanties op- of aanmerkingen gemaakt, dan wel aanwijzigingen gegeven m.b.t. activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld Zo ja, uitgebreid toelichten en aangeven tot welke maatregelen e.e.a. heeft geleid binnen uw bedrijf (zonodig op een apart vel) Heeft zich in de periode waarover u het inlooprisico wilt verzekeren een omstandigheid voorgedaan op grond waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot een aanspraak Zo ja, bijzonderheden vermelden (zonodig op een apart vel)

BLAD

4/6

Z 01.2.40


BIJZONDERHEDEN Hebt u momenteel: – een CAR- of Montageverzekering – een AVB-verzekering Hebt u de afgelopen 5 jaar schade geleden als door de aangevraagde verzekering wordt gedekt Indien ja: aantal, omschrijving en schadebedrag vermelden

Heeft een verzekeraar u ooit met betrekking tot de bovenbedoelde risico’s: – een verzekering geweigerd – een verzekering opgezegd – bijzondere voorwaarden gesteld

ja ja

nee nee

ja

nee

ja ja ja

nee nee nee

ja

nee

Indien ja: bijzonderheden vermelden

SLOTVRAAG Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest Indien ja: bijzonderheden vermelden U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van (een van de) omstandigheden die hieronder zijn aangegeven

Toelichting op de slotvraag: Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: – enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; – enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; – overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet, de Wet economische delicten. WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder ‘Bijzonderheden’ en onder ‘Slotvraag’ ook voor: – de leden van de maatschap; – de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); – de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon;

Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

– –

de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn: hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer.

Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. COMMUNICATIE Correspondentie aangaande deze polis geschiedt in de Nederlandse taal. NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing.

BLAD

5/6

Z 01.2.40


PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd

Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam worden voorgelegd. Bent u een natuurlijk persoon die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf (of een rechtspersoon, waarvan de doelstelling is gericht op het particuliere belang van bestuurders en/of deelnemers c.q. leden) dan kunt u, wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFid). Bij deze stichting werkt de Ombudsman Financiële Dienstverlening. Hij probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er een Geschillencommissie die een bindend advies kan geven. Adres: KiFiD, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag (www.kifid.nl). Wie geen gebruik wil of kan maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het Klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.

SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven

te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.

ONDERTEKENING PLAATS

DATUM

HANDTEKENING AANVRAGER

BLAD

6/6

Z 01.2.40


AANVRAGER man vrouw bedrijf. Telefoon Faxnr.:

Recommend Documents