Aanvraagformulier tot het bekomen van een gemeentelijke huursubsidie Gemeente Beveren Stationsstraat 2 9120 BEVEREN Tel : 03 750 16 78 Fax : 03 750 15 23 e-mail :
[email protected]
Dienstjaar 2013
Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier vraagt u de gemeentelijke huursubsidie aan. Hoe stuurt u dit formulier op? Stuur dit aanvraagformulier onder gesloten omslag met De Post naar het college van burgemeester en schepenen van Beveren, dienst sociale & economische zaken, Stationsstraat 2 te 9120 Beveren of geef het aanvraagformulier af tegen ontvangstbewijs op deze dienst of op de permanentie in de deelgemeenten.
Gegevens van de aanvrager
Naam en voornaam aanvrager : ......................................................................................... Rijksregisternummer : ......................................................................................................... Adres : ................................................................................................................................. te 9120 of 9130 BEVEREN Telefoon .................................................. e-mail ............................................................. Bank- of postrekening : ………………………………………………………………………………. Op naam van : ………………………………………………………………………………………….
Aanvraagformulier gemeentelijke huursubsidie
1
Gegevens van de andere gezinsleden (die tevens de woning bewonen) a) partner van de aanvrager
Naam en voornaam : ...…………………………………………………………………………………. Adres : …………………………………………………………………………………………………. te 9120 of 9130 BEVEREN Rijksregisternummer : ………………………………………………………………………………….. Nationaliteit : …………………………………………………………………………………………... b) kinderen die deel uitmaken van het gezin
Naam en voornaam
Geboortedatum
c) andere personen die deel uitmaken van het gezin
Naam en voornaam
Geboortedatum
Verwantschap
Beschikt over eigen inkomen Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen
Aanvraagformulier gemeentelijke huursubsidie
2
Bijkomende inlichtingen : Ik ben sinds minstens 1 jaar ingeschreven bij de Gewestelijke Maatschappij voor Huisvesting te Beveren : JA / NEEN Ik ben sinds minstens 1 jaar woonachtig in Beveren
JA / NEEN
Ik geniet van de Vlaamse huursubsidie, uitgekeerd door de Vlaamse Gemeenschap :
JA / NEEN
Ik geniet van een individuele huurtoelage, uitgekeerd door het OCMW Beveren :
JA / NEEN
Ik heb nog één of meerdere andere woning(en) in volle eigendom of vruchtgebruik : JA / NEEN Ik huur mijn woning via het Sociaal Verhuurkantoor Waasland :
JA / NEEN
Huurprijs van de woning waarvoor ik de huursubsidie vraag :….………………………………EURO Opgelet : - vermeld de huurprijs die u betaalde op 1 januari van het huidige dienstjaar - het gaat om de huurprijs zonder andere vaste of gemeenschappelijke kosten - de huursubsidie bedraagt 25% van de huurprijs, met een maximum van 100€ per maand - voeg bij uw aanvraag het origineel attest vanwege uw ziekenfonds waaruit blijkt dat u rechthebbende bent op de verhoogde tussenkomst of het OMNIO-statuut in het kader van de ziekteverzekering.
Gelieve alle gevraagde bewijsstukken bij de aanvraag te voeren Bij te voegen bewijsstukken Voeg de volgende bewijsstukken bij dit formulier. Bewijs van inschrijving als kandidaat - -huurder bij de Gewestelijke Maatschappij voor Huisvesting, Diederik Van Beverenlaan 11 te 9120 Beveren, met vermelding van de inschrijvingsdatum en opgave van de gekozen deelgemeenten in Beveren (minimaal 2) Bewijs dat u uw huur drie opeenvolgende maanden vóór de aanvraag tot het bekomen van de huursubsidie heeft betaald (bv. copy rekeninguittreksel van uw financiële instelling waaruit duidelijk blijkt dat het om de betaling van uw huishuur gaat) Attest (max. 3 maanden oud) vanwege uw ziekenfonds waaruit blijkt dat u rechthebbende bent op de verhoogde tegemoetkoming of het OMNIO-statuut in het kader van de ziekteverzekering
Aanvraagformulier gemeentelijke huursubsidie
3
Ondertekening door de aanvrager De aanvrager bevestigt dat alle gegevens uit dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. De aanvrager geeft aan de behandelende ambtenaar de toestemming om deze aanvraag te controleren op haar juistheid en bij de bevoegde instanties de nodige inlichtingen mbt de behandeling van deze aanvraag op te vragen of te consulteren in de daartoe beschikbare databanken. De aanvrager verklaart hierbij dat hij/zij de verkregen huursubsidie aanvaardt onder de voorwaarden bepaald in het gemeentelijke reglement terzake De aanvrager gaat uitdrukkelijk akkoord om de verkregen huursubsidie op eerste vraag van het gemeentebestuur van Beveren aan het gemeentebestuur terug te betalen, indien hij/zij zich bezondigt aan frauduleuze en/of onwettige praktijken, zoals voorzien in art. 13 van het gemeentelijke reglement tot het bekomen van de gemeentelijke huursubsidie. De aanvrager gaat akkoord om elke wijziging in de gezinssituatie onmiddellijk door te geven aan de gemeente Beveren, dienst sociale & economische zaken
Plaats Datum Handtekening Voornaam en naam
Aanvraagformulier gemeentelijke huursubsidie
4
Vak bestemd voor de gemeentelijke administratie
Nagezien en juist bevonden: (adres)gegevens aanvrager + gezinsleden nazicht verhoogde tegemoetkoming / OMNIO-statuut bewijs inschrijving als kandidaat - huurder bewijs betaalde huur bewijs dat aanvrager geen andere woning in volle eigendom of vruchtgebruik heeft nazicht dat de aanvrager geen woning huurt via het Sociaal Verhuurkantoor nazicht dat de aanvrager geen individuele huurtoelage ontvangt via het OCMW Beveren
De aanvraag is in orde / niet in orde Opmerkingen ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Toe te kennen (maximaal 100 EURO / maand)
…………………………(huurprijs) x 25% =………………………...EURO/maand
Beveren, ……………………………..20.. Handtekening ambtenaar
Aanvraagformulier gemeentelijke huursubsidie
5
