Aanvraagformulier tot het bekomen van de gemeentelijke AANPASSINGSPREMIE voor woningen (aangenomen door de Gemeenteraad in zitting van 31 maart 2009)
In te dienen in het gemeentehuis van Wielsbeke, t.a.v. het College van Burgemeester en Schepenen, Rijksweg 314 te 8710 Wielsbeke TEGEN ONTVANGSTBEWIJS
HET DOSSIER MOET UITERLIJK 45 KALENDERDAGEN VÓÓR AANVANG VAN DE WERKEN WORDEN INGEDIEND
Aanvraagdatum : __________
Dossiernummer : ___________
(In te vullen door de administratie)
Vak I:
Identiteit van de aanvrager
Naam en voornaam:______________________________________________________________________________ Geboorteplaats en datum: _________________________________________________________________________ Naam echtgeno(o)t(e) of samenwoner:________________________________________________________________ Geboorteplaats en datum:__________________________________________________________________________ Aantal personen ten laste:__________________________________________________________________________ Gezamenlijk belastbaar inkomen aanvrager (2 jaar vóór de aanvraagdatum):€ ________________________________ (niet hoger dan € 35 000 vermeerderd met € 1 000 per persoon ten laste)
Huidige woonplaats: ______________________________________________________________________________ Gemeente en postnummer:_________________________________________________________________________ Telefoonnummer:_______________________________
GSM:___________________________________________
Post- of bankrekening nr.: BE ______-______________-______ E-mailadres __________________________________ De aanvrager is:
senior ≥ 65 jaar min. 66% invalide
heeft een Vlaams Fondsnummer: _____________________________
Bezit andere woningen :___________________________________________________________________________ :___________________________________________________________________________
Vak II:
Inlichtingen betreffende de premiewoning
Adres van de woning:_____________________________________________________________________________ Betreft het een woning die gesloopt en heropgebouwd wordt: ja / neen Wordt ingevuld door de administratie: Kadastraal Inkomen woning (niet geïndexeerd): € ______________________________________________(max.€ 1 000)
Vak III:
Premieaanvraag
Aard van de werken 1. Verbeteren van de toegankelijkheid in de woning technische vereisten staan vermeld in de technische nota horende bij de premieaanvraag
2. Plaatsen van een (trap)lift technische vereisten staan vermeld in de technische nota horende bij de premieaanvraag
3. Automatisering technische vereisten staan vermeld in de technische nota horende bij de premieaanvraag
4. Aanpassingswerken aan de badkamer technische vereisten staan vermeld in de technische nota horende bij de premieaanvraag
5. Aanpassingswerken aan het toilet technische vereisten staan vermeld in de technische nota horende bij de premieaanvraag
6. Aanpassing slaapkamer, leefruimte en/of keuken technische vereisten staan vermeld in de technische nota horende bij de premieaanvraag
Zijn de werken reeds gestart? ja / neen Zo ja, welke werken werden reeds gestart?____________________________________________________________
Zijn de werken bouwvergunningsplichtig? ja / neen Zo ja, werd een bouwvergunning aangevraagd of afgeleverd?______________________________________________
Vak IV:
Verbintenissen
De aanvrager : -
Verbindt zich er toe de gewestelijke, provinciale en enig andere premies aan te vragen, waarop hij recht zou hebben in verband met de uit te voeren werken aan de onder dit reglement bedoelde woning, het bewijs van hun aanvraag voor te leggen en mededeling te geven van de beslissingen over de toegekende toelagen;
-
Verklaart kennis te hebben genomen van de voorwaarden tot toekenning van de toelage zoals vastgesteld in het door de gemeenteraad goedgekeurd reglement d.d. 31 maart 2009;
-
Zal toegang tot de woning verlenen om het onderzoek in te stellen;
-
Verklaart in eer en geweten dat bovenstaande gegevens correct zijn.
Naam premieaanvrager 1: Datum: Handtekening premieaanvrager 1:
Naam premieaanvrager 2: Datum: Handtekening premieaanvrager 2:
Vak V: Bij te voegen stukken
Aanslagbiljet betreffende het inkomen van twee jaar vóór de aanvraagdatum
Aanslagbiljet betreffende de onroerende voorheffing (grondlasten) van het jaar voorafgaand aan dat van de aanvraagdatum of een recent attest van het kadastraal inkomen, afgeleverd door het Kadaster of de Notaris
Attest voor eigendomsregistratie (blanco document in bijlage)
Kopie identiteitskaart / attest invaliditeit
Attest van bewoning en gezinssamenstelling (te verkrijgen bij de bevolkingsdienst in het gemeentehuis)
Kopie bouwvergunning (indien een bouwvergunning verreist is)
Indien de aanvrager bewoner-niet-eigenaar is:
Attest van de eigenaar waaruit blijkt dat hij instemt met de werken
Na de werken:
Dossiernummer/bewijs uitbetaling premies van andere instanties (Vlaams Gewest, Provincie, Eandis, …)
Gemeentelijk reglement tot toekenning van een aanpassingspremie voor woningen bewoond door senioren en personen met een handicap. Goedgekeurd in de Gemeenteraad van 31 maart 2009
TITEL I: DOEL Artikel 1 Om senioren en personen met een handicap de mogelijkheid te bieden zolang mogelijk thuis te kunnen blijven wonen, wordt binnen de perken van het daartoe op de gemeentelijke begroting voorziene krediet een premie toegekend aan de particuliere personen die op het grondgebied van de gemeente Wielsbeke in hun woning aanpassingen doorvoeren ter bevordering van hun specifieke leefsituatie, en dit voor zover voldaan wordt aan de voorwaarden van onderhavig reglement.
TITEL II: DEFINITIES Artikel 2: Voor de toepassing van dit reglement wordt verstaan onder: •
Premie-aanvrager: de particuliere persoon, die minstens 65 jaar oud is of een persoon is met een handicap (ongeacht de leeftijd).
•
Persoon met een handicap: de persoon die blijkens een medisch attest erkend wordt als getroffen zijnde door tenminste 66% ontoereikendheid.
•
Woning: het huis, appartement of studio, hoofdzakelijk bestemd voor het huisvesten van één gezin; kamers die vallen onder het reglement van kamers komen niet in aanmerking voor de toepassing van dit reglement.
•
Aanvraagdatum: datum waarop het dossier ingediend wordt en een ontvangstbewijs afgeleverd wordt.
TITEL III: VOORWAARDEN Artikel 3 §1 Het inkomen dat in aanmerking wordt genomen is het gezamenlijk belastbaar inkomen van twee jaar vóór aanvraagdatum van de premie-aanvrager en de persoon met wie hij wettelijk of feitelijk samenwoont of zal samenwonen . Dit inkomen mag niet hoger zijn dan € 35.000, vermeerderd met € 1.000 per persoon ten laste. Het inkomen van bloedof aanverwanten tot de 2° graad wordt niet in aanmerking genomen, met uitzondering van het inkomen van de partner.
RIJKSWEG 314
|
8710 WIELSBEKE
|
TEL 056 67 32 00
|
FAX 056 67 32 49
|
WWW.WIELSBEKE.BE
§2 Op de aanvraagdatum mag de premie-aanvrager en de persoon met wie hij wettelijk of feitelijk samenwoont niet meer dan één woning in exclusieve volle eigendom of in nietgedeeld vruchtgebruik bezitten. Als bewijs geldt een attest van de Ontvanger van de Registratie van de sector binnen de welke het pand ligt. De eigendommen van bloed- of aanverwanten tot de 2° graad worden niet in aanmerking genomen, met uitzondering van de eigendom van de partner. §3 Het niet-geïndexeerd kadastraal inkomen van de aangekochte woning mag niet meer dan € 1.000 bedragen.
TITEL IV: BETOELAAGBARE WERKEN Artikel 4 De werken moeten betrekking hebben op de specifieke aanpassing van de technische of sanitaire uitrusting of van de constructie van de woning om ze aan te passen aan de fysische gesteldheid van de premie-aanvrager. Volgende werken komen in aanmerking voor de premie (meer gedetailleerde informatie is terug te vinden in de bijgevoegde technische nota) : verbeteren van de toegankelijkheid in de woning plaatsen van een (trap)lift automatisering aanpassingswerken aan de badkamer aanpassing aan het toilet aanpassing slaapkamer, leefruimte en/of keuken De bepalingen vermeld in de technische nota die deel uitmaakt van dit reglement dienen gerespecteerd te worden. Het College van Burgemeester en Schepenen oordeelt soeverein over de in aanmerking komende werken.
Artikel 5 Het geheel van de uit te voeren werken die voor subsidiëring in aanmerking komen, moet ten minste € 500 bedragen, BTW niet inbegrepen.
Artikel 6 Op straffe van verval van de premie mogen de werken slechts uitgevoerd worden na het bekomen van de eventueel vereiste stedenbouwkundige vergunning.
RIJKSWEG 314
|
8710 WIELSBEKE
|
TEL 056 67 32 00
|
FAX 056 67 32 49
|
WWW.WIELSBEKE.BE
TITEL V: PREMIE Artikel 7 §1 De basispremie voor de verbeteringswerken aan de onder dit reglement bedoelde woning bedraagt 25% van de kostprijs van de uitgevoerde werken of uitrustingen, BTW niet-inbegrepen, met een maximum van € 1.000. §2 Binnen een periode van 5 jaar, ingaande op de dag van de eerste aanvraag, kan per woning niet meer dan de onder dit reglement voorziene maximumtoelage verkregen worden.
Artikel 8 §1 De premie-aanvrager verbindt er zich toe de gewestelijke, provinciale en enige andere premies aan te vragen, waarop hij recht zou hebben in verband met de uit te voeren werken aan de onder dit reglement bedoelde woning, het bewijs van hun aanvraag voor te leggen en mededeling te geven van de beslissingen over de toegekende toelagen. §2 De som van de gewestelijke, provinciale en enige andere premies die zouden bekomen zijn voor de uitvoering van betoelaagbare werken aan een woning mag niet meer bedragen dan 75% van de totale kostprijs, BTW niet-inbegrepen. Is dit wel het geval, dan wordt de gemeentelijke premie evenredig verminderd of niet meer uitbetaald.
TITEL VI: PROCEDURE Artikel 9 De aanvraag moet ten laatste 45 kalenderdagen vóór de aanvang van de werken, bij middel van het daartoe beschikbaar gesteld formulier, tegen ontvangstbewijs ingediend worden bij Gemeentebestuur Wielsbeke, t.a.v. Huisvestingsdienst, Rijksweg 314 te 8710 Wielsbeke. De datum op het ontvangstbewijs geldt als aanvraagdatum.
Artikel 10 Het College van Burgemeester en Schepenen is bevoegd alle onderzoeken te doen of te laten doen, die nuttig of nodig geacht worden omtrent de vervulling van de voorwaarden tot het bekomen van de gemeentelijke premie. Weigering tot medewerking aan deze onderzoeken brengt verval van het recht op de premie mee.
Artikel 11 Het bedrag van de premie wordt door het college van burgemeester en schepenen vastgesteld en uitbetaald op voorlegging van kopies van de officiële facturen, op naam van de premie-aanvrager van de uitvoerende aannemers en/of van de aankoopfacturen van de aanvragers die de werken zelf uitvoeren.
RIJKSWEG 314
|
8710 WIELSBEKE
|
TEL 056 67 32 00
|
FAX 056 67 32 49
|
WWW.WIELSBEKE.BE
TITEL VII: SLOTBEPALINGEN
Artikel 12 Alle ten aanzien van de gemeente Wielsbeke aangegane verbintenissen vervallen van rechtswege bij overlijden van de premie-aanvrager, bij onteigening of volledige vernieling van de woning.
Artikel 13 Alle betwistingen over de toepassing van onderhavig reglement worden beslecht door het College van Burgemeester en Schepenen.
Artikel 14 De aanpassingspremie kan gecumuleerd worden met de andere gemeentelijke premies, voor zover voldaan wordt aan de gestelde voorwaarden. Dubbele betoelaging van eenzelfde factuur is evenwel uitgesloten.
Artikel 15 Onderhavig reglement treedt in werking vanaf de datum van vaststelling van huidig reglement.
RIJKSWEG 314
|
8710 WIELSBEKE
|
TEL 056 67 32 00
|
FAX 056 67 32 49
|
WWW.WIELSBEKE.BE
Gemeentelijk reglement tot toekenning van een aanpassingspremie voor woningen bewoond door senioren en personen met een handicap. Goedgekeurd in de Gemeenteraad van 31 maart 2009 TECHNISCHE NOTA
1.: Verbeteren van de toegankelijkheid in de woning. 1.1. Drempels / dorpels. Algemeen: -
-
Voor de toegangsdeur dient een vlak opstelvlak van minimum 1,20 x 1,50 m te worden voorzien. Alle niveauverschillen per verdieping in de woning mogen niet groter zijn dan 2 cm. In iedere ruimte van de kernwoning, deze is bij voorkeur centraal gelegen (de kernwoning bevat de volgende ruimtes: leefruimte, slaapkamer, keuken, badkamer en toilet) moet een draaicirkel van 1,50 m mogelijk zijn. De vrije doorgang tussen vast meubilair moet minimum 90 cm zijn.
Verharding naar de toegangsdeur: -
De deurdorpel t.h.v. de voordeur mag maximum 2,5 cm zijn. Treden in de voortuin moeten overbrugd worden d.m.v. een helling met een breedte van minimum 1,20 m. (al dan niet permanent aanwezig). De helling bedraagt maximum 7 cm/m en heeft een lengte van maximum 6 m.
1.2. Alle deuropeningen in de kernwoning: Algemeen: -
De vrije doorgang moet minimum 0,85 m breed zijn, (maatvoering tussen slaglat en openstaand deurblad). De vrije hoogte moet minimum 2 m hoog zijn. Alle deuren dienen minstens haaks te kunnen worden geopend. De deurkruk dient zich op 0,85 m tot 1,20 m te bevinden.
Opstelruimte: Naast de deur: - De plaats naast een draaideur moet minimum 45 cm zijn aan de slotzijde van de deur. - De plaats naast een schuifdeur moet minimum 20 cm zijn aan de slotzijde van de deur. - De plaats naast een bi-vouwdeur moet minimum 30 cm zijn aan de slotzijde van de deur. Indien dit niet het geval is of niet mogelijk is, dienen de deuren te worden geautomatiseerd, te bedienen via afstandbediening of d.m.v. een drukknop op minimum 1 m van de deuropening. Voor / achter de deur: Draaideur: Bij frontale benadering: - met een in de ruimte draaiende deur moet de opstelruimte minimum 1,45 m x 1,50 m zijn. - met een uit de ruimte draaiende deur moet de opstelruimte minimum 1,45 m x 1,20 m te zijn.
RIJKSWEG 314
|
8710 WIELSBEKE
|
TEL 056 67 32 00
|
FAX 056 67 32 49
|
WWW.WIELSBEKE.BE
Bij zijwaartse benadering: - met een in de ruimte draaiende deur moet de opstelruimte minimum 1,45 m x 1,80 m of 2,20 m x 1,20 m zijn. - met een uit de ruimte draaiende deur moet de opstelruimte minimum 2,00 m x 1,20 m of 1,60 m x 1,20 m zijn. Zie tekening:
Schuifdeur: - Bij frontale benadering moet de opstelruimte minimum 1,20 m x 1,20 m zijn. - Bij zijwaartse benadering moet de opstelruimte minimum 1,20 m x 1,40 m zijn. Bi-vouwdeur: - Bij frontale benadering moet de opstelruimte minimum 1,30 m x 1,20 m zijn. - Bij zijwaartse benadering moet minimum 1,30 m x 1,50 m zijn. Zie tekening volgende pagina.
RIJKSWEG 314
|
8710 WIELSBEKE
|
TEL 056 67 32 00
|
FAX 056 67 32 49
|
WWW.WIELSBEKE.BE
Opstelruimte bij bi-vouwdeuren
Opstelruimte bij schuifdeuren
1.3. Het terras en de veranda Niveauverschillen -
Het niveauverschil tussen het terras en de dorpel mag maximum 2,5 cm zijn. Het terras dient verhard te zijn d.m.v. een horizontale, vlakke en obstakelvrije vloerbekleding (slipvrij bij regen). Indien het een terras op een verdiepingsvloer is, dient een voldoende hoge balustrade te worden aangebracht.
2.: Plaatsen van een (trap)lift 2.1. Het plaatsen van een traplift De traplift moet zeker doorlopen tot op het niveau van de hoogst gelegen leefruimte van de kernwoning (woonkamer, slaapkamer,keuken, badkamer en toilet).
2.2. Het aanbrengen van een trapleuning Bij elke trap dient een doorlopende trapleuning (ook bij bordessen) te worden voorzien (liefst de uiteinden voldoende afgebogen en/of afgerond zodat men niet kan vast komen te zitten met bvb. kledingstukken).
3.: Automatisering 3.1. Het automatiseren van rolluiken Minimum al de rolluiken aanwezig in de ruimtes van de kernwoning ( leefruimte, slaapkamer, keuken en badkamer) dienen te worden geautomatiseerd.
RIJKSWEG 314
|
8710 WIELSBEKE
|
TEL 056 67 32 00
|
FAX 056 67 32 49
|
WWW.WIELSBEKE.BE
3.2. en/of het plaatsen van automatische deuropeners -
Het automatiseren van de voordeur Het automatiseren van binnendeuren ter plaatse van de kernwoning kan ook in aanmerking komen.
4.: Aanpassingswerken aan de badkamer 4.1. Algemeen De wanden: De wanden dienen stevig genoeg te zijn voor het plaatsen van steunen en/of handgrepen. Vloeren: De vloeren dienen uitgevoerd te worden in een vlak, stroef, waterbestendig, antislip materiaal. Technische uitrusting: Kraanwerk: - De douchekraan dient thermostatisch te zijn. Productie warm water: Bij de productie van warm water in de ruimte zelf, dient deze te gebeuren door een CO-veilig toestel (bvb. een elektrische boiler of een gasgeiser van het type C). Douche: Algemeen: - De douchekop dient op een glijstang te zijn bevestigd met een lengte van groter of gelijk aan 110 cm waarvan de onderzijde geplaatst is op 90 cm hoogte. - De douche dient uitgerust te zijn met de nodige handgrepen en een zitje (eventueel opklapbaar). Bestaande woning: Doucherand mag maximum 10 cm bedragen (gemeten tussen bovenzijde badkamervloer en doucherand. Nieuwbouw: Douche zonder hinderlijke douchebak d.w.z. douche op hetzelfde niveau als badkamervloer of 2 cm opstand of verzonken in een waterbestendige antislipvloer (max. 2 cm verzonken). Het toilet opgesteld in de badkamer: Algemeen: Zie bij aanpassing toilet De wastafel: De wastafel liefst onderrijdbaar maken voor een rolstoel.
5. Aanpassing van het toilet (al dan niet opgesteld in de badkamer) 5.1. Algemeen Sas: Het toilet afzonderlijk geplaatst of in de badkamer opgesteld mag nooit rechtstreeks uitmonden in een woonkamer, keuken of slaapkamer.
RIJKSWEG 314
|
8710 WIELSBEKE
|
TEL 056 67 32 00
|
FAX 056 67 32 49
|
WWW.WIELSBEKE.BE
De wanden: De wanden dienen stevig genoeg te zijn. Het toilet: -
Rond het toilet moeten de nodige handgrepen en/of steunen voorzien worden. Het toilet moet aangepast zijn aan de behoeften van de premieaanvrager (bvb. hangtoilet). Gewone oplegbrillen komen niet in aanmerking.
6.: Aanpassing slaapkamer, leefruimte en/of keuken 6.1. Algemeen Afmetingen: -
De oppervlakte van de kernwoning (verzameling van de leefruimte, de keuken, de slaapkamer, de badkamer en het toilet) moet minimum 45 m² zijn. In iedere ruimte van de kernwoning (bij voorkeur centraal gelegen) moet een draaicirkel van 1,50 m mogelijk zijn. De vrije doorgang tussen vast meubilair moet minimum 90 cm zijn.
Voorwaarden waaraan alle toegangsdeuren in de kernwoning moeten voldoen: -
De vrije doorgang moet minimum 0,85 m breed zijn. De vrije hoogte moet minimum 2 m hoog zijn. De deur dient haaks te kunnen worden geopend. De deurkruk dient zich op 0,85 m tot 1,20 m te bevinden.
Aanrecht keuken: -
De hoogte van het werkblad moet aangepast zijn aan de behoefte van de gebruiker. De gootsteen, de kookplaten en minstens één werkvlak bevinden zich aan dezelfde zijde van het aanrecht. De kastdeuren moeten ofwel schuifdeurtjes ofwel draaideurtjes zijn, die extra stevig bevestigd zijn. De onderkasten: De onderkasten moeten op een inspringende plint staan. Ze mogen maximum 60 cm diep zijn. De onderste plank mag niet lager geplaatst worden dan 40 cm. De handgrepen moeten zo hoog mogelijk geplaatst worden. De bovenkasten: De kasten mogen maximum 30 cm diep zijn. De handgrepen moeten zo laag mogelijk geplaatst worden.
Technische uitrusting: Kraanwerk: - Alle kraanwerk (lavabo) dienen éénhandsgreepkranen te zijn. Productie warm water: Bij de productie van warm water in de ruimte zelf, dient deze te gebeuren door een CO-veilig toestel (bvb. een elektrische boiler of een gasgeiser van het type C).
RIJKSWEG 314
|
8710 WIELSBEKE
|
TEL 056 67 32 00
|
FAX 056 67 32 49
|
WWW.WIELSBEKE.BE
7.:Algemene aanbevelingen Stopcontacten / schakelaars: Elektriciteit: - Er mogen enkel maar automatische zekeringen worden gebruikt. - De elektrische installatie dient te worden goedgekeurd door een erkend keuringsorganisme (zonder opmerkingen). Bij nieuwbouw: - De stopcontacten en schakelaars dienen geplaatst te worden in de zone tussen 0,85 m en 1,20 m hoogte. Bij verbouwing: - Geen specifieke eisen i.v.m. plaatsingshoogte maar het is aanbevolen de normen te volgen van bij de nieuwbouw. Toegankelijkheid deuren: -
De plaats naast een draaideur is best minimum 45 cm aan de slotzijde van de deur. De plaats naast een schuifdeur is best minimum 20 cm aan de slotzijde van de deur. De plaats naast een bi-vouwdeur is best minimum 30 cm aan de slotzijde van de deur. Indien dit niet het geval is of niet mogelijk is, kan de deur geautomatiseerd worden. De bediening kan eventueel gebeuren via afstandsbediening of d.m.v. een drukknop op minimum 1 m van de deuropening.
-
Rookmelders: Het is aanbevolen rookmelders te plaatsen in de kernwoning.
Technische nota opgemaakt door:
Johan Vansteenkiste / Alain De Burghgraeve Technisch Adviseur Huisvesting
RIJKSWEG 314
|
8710 WIELSBEKE
|
TEL 056 67 32 00
|
FAX 056 67 32 49
|
WWW.WIELSBEKE.BE
ATTEST VOOR EIGENDOMSREGISTRATIE Volledig ingevuld en ondertekend door de premieaanvragers en de ontvanger der registratie en domeinen terug te bezorgen aan de Huisvestingsdienst Regio Izegem, Kasteelstraat 13, 8870 Izegem. Dossiernummer:
Dit attest dient opgemaakt deels door de aanvrager, deels door de ontvanger der registratie en domeinen van de woonplaats van de aanvrager. Het adres van deze ambtenaar kan op het gemeentebestuur worden bekomen. Indien de ontvanger aangeeft dat U nog in andere kantoren staat ingeschreven, moeten ook de ontvangers van die kantoren het formulier aanvullen.
In te vullen door de premieaanvrager(s)
Identiteit van de aanvrager(s) Naam en voornaam _______________________________________________________________________________ Geboorteplaats _______________________________________________________________________________ Geboortedatum _____________
Identiteit van de echtgeno(o)t(e) of persoon waarmee een feitelijk gezin gevormd wordt : Naam en voornaam ________________________________________________________________________________ Geboorteplaats ________________________________________________________________________________ Geboortedatum _____________
Adres van het gezin (straat en nummer) ________________________________________________________________________________ Woonplaats (postnummer en gemeente) ________________________________________________________________________________
Gelieve na het invullen van de hierboven gevraagde gegevens, de keerzijde van dit formulier te laten invullen door de ontvanger der registratie van uw gemeente.
Getuigschrift op te maken door de ontvanger der registratie en domeinen
Ondergetekende, naam en voornaam
Ontvanger der registratie en domeinen te
Bevestigt, op het zien van de bescheiden waarover hij beschikt, dat die hiervoor aangeduide aanvrager(s) in het ambtsgebied van het kantoor titularis is (zijn) van de volgende onroerende goederen (gebeurdelijk de melding ‘NIHIL’ aanbrengen)
Gemeente
Straat of plaatsnaam
Kadastrale beschrijving Sectie nummer ______________ __________
Aard _____________________________________________
Oppervlakte aard van en aandeel in de rechten Ha a ca ______________ _______ _______
Aard van en aandeel in de rechten _______________________________________
Gemeente
Straat of plaatsnaam
Kadastrale beschrijving Sectie nummer ______________ __________
Aard _____________________________________________
Oppervlakte aard van en aandeel in de rechten Ha a ca ______________ _______ _______
Aard van en aandeel in de rechten _______________________________________
Andere te raadplegen kantoren: ____________________ Opgemaakt te ___________________ op ____/____/____ Geheven loon: € ____________ (Handtekening)
(stempel)
Provincie West-Vlaanderen
Arrondissement Roeselare-Tielt
stad Izegem / gemeente Ingelmunster – Ledegem – Oostrozebeke - Wielsbeke
ATTEST KINDERBIJSLAG
Attest op te maken in uitvoering van het gemeentelijk reglement tot toekenning van een stedelijke/gemeentelijke premie voor woningen en na volledige aanvulling van de twee vakken door de aanvrager te bezorgen bij de Huisvestingsdienst Regio Izegem, Kasteelstraat 13, 8870 Izegem.
Vak I
Vooraf in te vullen door de premie aanvrager(s)
Naam en voornaam van de aanvrager: ____________________________________________________ Geboren te: _______________________________________________________
op: ____/____/____
Naam en voornaam van de echtgeno(o)t(e) of persoon waarmee een feitelijk gezin gevormd wordt: ___________________________________________________________________________________ Geboren te: ______________________________________________________ Wonende te
op: ____/____/____
____________________________________________________ (postnr. en gemeenste),
_________________________________________________________________________ (straat + nr.)
Indien U werknemer bent, gelieve volgende gegevens betreffende Uw werkgever te verstrekken : Firmanaam:
__________________________
Adres:
__________________________ __________________________
Vak II
In te vullen door de kas voor gezinsvergoedingen
De ondergetekende (1) _________________________________________________ _________________________________________________ bevestigt dat ten laste van de genoemde kas: kinderbijslagen ; wezentoelagen (2) uitbetaald werden aan: de premie aanvrager; de echtgeno(o)t(e) van de premie aanvrager; een derde persoon (identiteit aangeven) (2) _____________________________________ voor de volgende kinderen: naam en voornaam
geboortedatum
__________________________________
_________________
__________________________________
_________________
__________________________________
_________________
__________________________________
_________________
Aansluitingsnummer bij de kas: ___________________
Gedaan te __________________ datum : _____________ Stempel
(1) (2)
Naam, voornaam en hoedanigheid van de ondertekenaar en benaming van de kas voor Gezinsvergoedingen. Doorhalen wat niet van toepassing is.
