LOGO OCMW INTAKEFORMULIER (art. 19, §4, 1° Wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op maatschappelijke integratie en art. 6, §1 en 2 KB 11 juli 2002 houdende het algemeen reglement betreffende het recht op maatschappelijke integratie)
A. Inlichtingen m.b.t. identiteit, materiële en sociale toestand van de aanvrager en van personen waarmee de aanvrager samenwoont IDENTITEITSGEGEVENS DOSSIERNUMMER : NAAM: VOORNAAM: GESLACHT: NATIONALITEIT: GEBOORTEDATUM : RIJKSREGISTERNUMMER :
GEBOORTEPLAATS :
OFFICIEEL ADRES: VERBLIJFPLAATS: EV. TOEKOMSTIG ADRES : + CONTRACTANT : AARD INSCHRIJVING IN BEVOLKINGSREGISTERS: BEVOLKINGSREGISTER VREEMDELINGENREGISTER WACHTREGISTER AMBTSHALVE GESCHRAPT MIGRANT (EU/niet EU) KANDIDAAT-VLUCHTELING REGULARISANT UITGEPROCEDEERD /ILLEGAAL ERKEND VLUCHTELING STAATSLOOS ILLEGAAL DAKLOZE Aard verblijfsvergunning : Geldigheidsduur : Nr. openbare veiligheid : BEROEP : OPLEIDING : BURG. STAAT: ONGEHUWD GEHUWD FEITELIJK GESCH. VAN:
SEDERT: WETTELIJK GESCH. VAN: SEDERT: WEDUWE/WEDU WNAAR VAN : SAMENLEVINGSCONTRACT MET :
FEITEL. GEZINSSAMENSTELLING : ALLEENSTAANDE GEHUWD MET : Gegevens partner: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr : beroep: SAMENWONEND MET : Gegevens partner: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr : beroep: INWONENDE KINDEREN: Naam : Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats : aard inschrijving: ev.dossiernr : beroep: Naam : Voornaam: Geboortedatum: aard inschrijving: ev.dossiernr : beroep: Naam : Voornaam: Geboortedatum: aard inschrijving: ev.dossiernr : beroep:
Geboorteplaats :
Geboorteplaats :
ANDERE INWONENDEN : Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr: beroep: aard relatie/verwantschap met cliënt:
Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr: beroep: aard relatie/verwantschap met cliënt: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr: beroep: aard relatie/verwantschap met cliënt: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr: beroep: aard relatie/verwantschap met cliënt:
B. AANGIFTE VAN BESTAANSMIDDELEN INKOMSTEN AANVRAGER Loon (code + SPIcode) Werkl.verg Ziekt. Verg Inval. Verg Tegemoetk.geh andicapten Rente verzekering Rustpensioen Overlevingspen s.
ECHTG/CONC. INGANGSDAT. UITBETALINGSINST. RECHT + EV. AANSL. NR.
GIB OG KB KI Kapitaal Andere (Soort vermelden) Studiebeurs Weerverlet Eindejaarstoela ge Vakantiegeld …….
KINDEREN Loon (code + SPIcode) Werkl.verg dagbedrag Ziekt. Verg dagbedrag Inv. Verg dagbedrag Tegemoetk. à geh Rente verzekering Rustpensioen Overlevingspen s. GIB OG KB
INWONENDEN INGANGSDAT. UITBETALINGSINST. RECHT + EV. AANSL. NR.
KI Kapitaal Andere Studiebeurs Weerverlet Eindejaarstoela ge Vakantiegeld ……
TOTAAL GEZINSINKOMEN : UITGAVEN HUISHOUDELIJKE: HUUR : EUR/maand
BORG : EUR (eventueel bij schulden te vermelden) Rechtstr. inhouding (RI) J N. Indien Ja : Naam + adres begunstigde : Rijksregisternummer: … BTW-nummer:… Handelsregisternummer: … Rekeningnummer : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR HYPOTH.LENING : EUR RI : J N. Indien Ja : Naam + adres begunstigde : Rijksregisternummer: … BTW-nummer:… Handelsregisternummer: … Rekeningnummer : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR ELECTRICITEIT : EUR RI : J N. Indien Ja : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR TELEFOON : EUR Maatschappij : RI : J N. Indien Ja : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag :
ZF-BIJDR. AVR : EUR RI : J N. Indien Ja : Naam + adres begunstigde : Rekeningnummer : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR ZF-BIJDR. WETTELIJKE : RI : J N. Indien JLa : Naam + adres begunstigde : Rekeningnummer : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR
EUR
ANDERE: RI : J N. Indien Ja : Naam + adres begunstigde : Rijksregisternummer: … BTW-nummer:… Handelsregisternummer: … Rekeningnummer : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR SCHULDENLAST: OCMW : Bedrag Andere : Schuldeiser
Oorspr. Bedrag
Carentie :
Saldo
Totaal der maandelijkse uitgaven :
EUR/maand
Bedrag afbet.
verzekering huisvuilbelasting provinciebelasting grondbelastingen ……..
Rek. Nr. + ref.
EUR
* Jaarlijkse uitgaven : (omschrijving + bedrag) : -
RI: J N
Nog verder te specifiëren
ZIEKENFONDS AANVRAGER Naam : aansluitingsnummer : code : titularis : in regel : Ja Neen wachttijd : Ja Neen Indien Neen : onderzoek : Ja Neen Reden : Indien NIET in regel : Reden : hoedanigheid : PTL : HOSPITALISATIEVERZEKERING J/N Maatschappij : Dossiernummer : Periode verzekerbaarheid : van tot Eventuele mutatie van : ANDERE: Naam : aansl. nummer : code : titularis : in regel : Ja Neen wachttijd : Ja Neen Indien Neen : onderzoek : Ja Neen Reden :
(naam vorig ziekenfonds)
Indien NIET in regel : Reden : hoedanigheid : PTL : Eventuele mutatie van :
(naam vorig ziekenfonds)
ZORGVERZEKERING REEDS AANGESLOTEN : Naam zorgkas : NIET AANGESLOTEN NIET VAN TOEPASSING GEZIEN LEEFTIJD JONGER DAN 26 JAAR SOCIAAL VERZEKERINGSFONDS
MEDISCHE SITUATIE Korte omschrijving van de medische toestand :
Adviezen artsen : datum : bedrag periode : werkbekwaam : J N
C. HULPVERLEDEN In hulpverlening sedert ……
Laatste Raad/BCSD op:
OCMW waar de aanvrager reeds een recht op maatschappelijke integratie heeft genoten, hetzij het recht op tewerkstelling door inschakeling in het beroepsleven (art 9 wet): OCMW van… een installatiepremie: (art 14 §3 van de wet): OCMW van….. vrijstelling sociaal-professionele integratie (art 35 van het KB): OCMW van……
GEGEGVENS M.B.T. ONDERHOUDSPLICHT A. Info mbt. de onderhoudsplicht tussen echtgenoten Identificatiegegevens van de onderhoudsplichtige: Naam : Voornaam : Adres : Beroep : Aard + stand procedure/vonnissen:
B. Info mbt. de onderhoudsplicht ouders/kinderen Naam/voornaam/adres/beroep van de onderhoudsplichtige ouders : Vader Naam : Voornaam : Adres :
Moeder Naam : Voornaam : Adres :
Beroep :
Beroep :
Gezinstoestand : gehuwd feitelijk gescheiden wettelijk gescheiden aantal kinderen ten laste Toelichting : (ev. onderlinge onderhoudsgeld, ...)
afspraken
,
procedures
,
stand
onderzoek
C. Naam + adres advocaat cliënt: Tel. : Ev. ref. of dossiernr. :
D. MACHTIGING GEGEVEN DOOR AANVRAGER Hierbij geeft ondergetekende, de aanvrager, aan het OCMW de machtiging om alle inlichtingen en verklaringen na te zien bij financiële instellingen, instellingen van sociale zekerheid en bij de openbare besturen, en onder meer, bij de ambtenaren van de Mechanografische Dienst van de Administratie der Directe Belastingen en bij de ontvanger der registratie en domeinen.
Datum : Handtekening aanvrager, voorafgegaan door de bewoordingen “Gelezen, oprecht en volledig verklaard.” …
E. HET SOCIAAL VERSLAG …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. ……………………………………..
[Datum]
De Maatschappelijk Werker,
[Naam + Voornaam]
