Remigratie
Aanvraag
Met dit formulier kunt u een uitkering aanvragen op grond van de Remigratiewet. Het Nederlands Migratie Instituut helpt u kosteloos met invullen.
Stuur een kopie van uw paspoort mee. Heeft u meer dan één nationaliteit, stuur dan kopie n
1 Mijn gegevens
van beide paspoorten mee.
achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer postcode en woonplaats land geboortedatum
man
vrouw
geboorteplaats en -land nationaliteit in Nederland sinds telefoonnummer
2100NT/1114
burgerservicenummer
volgende
Aanvraag
2 van 8
Als uw partner niet in Nederland verblijft, voeg dan een recent origineel levensbewijs van uw partner bij en een origineel bewijs waaruit blijkt dat het huwelijk of geregistreerd partnerschap
2 Mijn woonsituatie
nog in stand is.
Kruis uw woonsituatie aan ik ben gehuwd of heb een geregistreerd partnerschap en woon met mijn partner, sinds ik ben gehuwd of heb een geregistreerd partnerschap en woon
duurzaam gescheiden, sinds ik ben ongehuwd en woon alleen, sinds ik ben ongehuwd en deel mijn woning met
mijn partner, sinds
mijn vader of moeder, sinds
mijn kind, sinds
iemand anders, namelijk
sinds
Voeg een kopie bij van het paspoort van uw partner. Als u meer dan één partner heeft, stuur
3 Mijn partner
dan een bijlage mee met de gegevens van de andere partners.
achternaam (geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer postcode en woonplaats land man
geboortedatum nationaliteit in Nederland sinds telefoonnummer burgerservicenummer Remigreert uw partner mee
ja
nee
vrouw
Aanvraag
3 van 8
Vul hier de gegevens in van uw eigen minderjarige kinderen, of pleeg- of stiefkinderen. Kinderen zijn minderjarig als ze ongehuwd zijn en jonger dan 18 jaar. Als u geen ouder of voogd bent van de kinderen die met u meegaan, voeg dan een schriftelijke verklaring bij waarin de ouder of voogd toestemming geeft. Heeft u meer dan twee minderjarige kinderen, stuur
4 Minderjarige kinderen Heeft u minderjarige kinderen
dan een bijlage mee met hun gegevens.
nee Ga door met vraag 5. ja Vul hieronder de gegevens in.
Kind 1 achternaam voornamen geboortedatum
jongen
meisje
jongen
meisje
nationaliteit Vermeld adres en woonplaats land Is dit uw eigen kind of een stief- of pleegkind
eigen kind
Woont dit kind bij u
ja nee
Remigreert dit kind met u mee
ja nee
stief- of pleegkind
Kind 2 achternaam voornamen geboortedatum nationaliteit Vermeld adres en woonplaats land Is dit uw eigen kind of een stief- of pleegkind
eigen kind
Woont dit kind bij u
ja nee
Remigreert dit kind met u mee
ja nee
stief- of pleegkind
Aanvraag
4 van 8
5 Mijn verblijf in Nederland Wat was de reden van de komst naar Nederland van u en eventueel uw gezin
Heeft u een verblijfsvergunning voor Nederland
nee ja, sinds Voeg een kopie bij van het verblijfsdocument.
Heeft uw partner een verblijfsvergunning voor Nederland
nee ja, sinds Voeg een kopie bij van het verblijfsdocument.
Bent u in Nederland toegelaten als vluchteling of asielgerechtigde
Voeg een kopie bij van het verblijfsdocument van de toelatingsbeschikking.
nee
ja, sinds
6 Gewijzigde persoonsgegevens Heeft u een verzoek ingediend tot naturalisatie of verandering van nationaliteit
nee
ja
Welke nationaliteit heeft u aangevraagd Is ooit uw geboortedatum nee ja naam of die van een van uw meeremigrerende gezinsleden oude geboortedatum officieel gewijzigd Voeg een kopie bij van het document waaruit de wijziging blijkt, bijvoorbeeld een gerechtelijk vonnis of wijziging in het bevolkingsregister.
Is ooit uw voor- of achternaam nee ja naam of die van een van uw meeremigrerende gezinsleden oude naam Voeg een kopie bij van het document waaruit de wijziging blijkt. officieel gewijzigd Is ooit uw nationaliteit officieel nee ja vorige nationaliteit gewijzigd Voeg een kopie bij van het document waaruit de wijziging blijkt.
Aanvraag
5 van 8
Geef aan of u bijvoorbeeld een werkloosheidsuitkering, arbeidsongeschiktheidsuitkering, wachtgeld of een bijstandsuitkering ontvangt. Ontvangt u geen uitkering maar volgt u een
7 Mijn uitkering
re integratie traject? Vul dan nee in.
Ontvangt u een of meer uitkeringen
nee
ja Vermeld hieronder de gegevens.
nee
ja Vermeld hieronder de gegevens.
uitkering 1 soort uitkering uitkeringsinstantie registratienummer uitkering 2 soort uitkering uitkeringsinstantie registratienummer Heeft u de afgelopen 12 maanden een uitkering gehad
soort uitkering
uitkeringsinstantie Heeft u behalve de remigratie-uitkering nog een andere uitkering aangevraagd
nee
ja Vermeld hieronder de gegevens.
soort uitkering
uitkeringsinstantie Heeft u bezwaar gemaakt of nee ja Vermeld hieronder de gegevens. beroep ingesteld tegen een beschikking over een uitkering soort uitkering uitkeringsinstantie
Aanvraag
6 van 8
Geef aan of uw partner bijvoorbeeld een werkloosheidsuitkering, arbeidsongeschiktheids
8 Uitkeringen van mijn partner
uitkering, wachtgeld of een bijstandsuitkering ontvangt. Ontvangt uw partner geen uitkering maar volgt hij of zij een re integratie traject? Vul dan nee in.
Ontvangt uw partner een of meer uitkeringen
nee
ja Vermeld hieronder de gegevens.
nee
ja Vermeld hieronder de gegevens.
uitkering 1 soort uitkering uitkeringsinstantie registratienummer uitkering 2 soort uitkering uitkeringsinstantie registratienummer Heeft uw partner nog een andere uitkering aangevraagd
soort uitkering
uitkeringsinstantie Heeft uw partner bezwaar gemaakt of beroep ingesteld tegen een beschikking over een uitkering
nee
ja Vermeld hieronder de gegevens.
soort uitkering
uitkeringsinstantie
9 Schulden aan de Nederlandse rijksoverheid
Om aanspraak te kunnen maken op een remigratie-uitkering lost u deze schulden af of u
Heeft u of uw partner schulden aan de Nederlandse rijksoverheid
nee Ga door met vraag 10. ja ikzelf mijn partner naam van de instelling
overlegt een bewijs waaruit blijkt dat u met de schuldeiser een betalingsregeling heeft getroffen.
Is er in verband met de remigratie een betalingsregeling getroffen
nee
ja Voeg een bewijsstuk bij.
Aanvraag
7 van 8
Het is belangrijk dat u aangeeft waarom u voor dit land kiest. Als band kunt u bijvoorbeeld aangeven dat u of uw ouders er zijn geboren, of dat u of uw ouders de nationaliteit van dat land
10 Land van bestemming
hebben of hebben gehad.
In welk land gaat u zich vestigen Wat is uw band met dit land toekomstig adres straat en huisnummer postcode en plaats postadres postcode en plaats
11 Mijn toekomstige bankrekening
Stuur een bewijsstuk mee met uw bankgegevens, bijvoorbeeld een kopie van een rekeningafschrift.
IBAN / rekeningnummer naam rekeninghouder naam van de bank adres van de bank
12 Hulp bij invullen van de aanvraag Heeft u hulp gehad bij het invullen van deze aanvraag naam instantie contactpersoon straat en huisnummer postcode en woonplaats telefoon
nee
ja
Aanvraag
8 van 8
13 Bijlagen Ik heb de volgende bewijsstukken bijgevoegd
kopie( n) van mijn geldig(e) paspoort(en) (vraag 1) recent origineel levensbewijs van mijn partner (vraag 2) recent origineel bewijs van huwelijk of geregistreerd partnerschap (vraag 2) kopie n van geldig(e) paspoort(en) van mijn partner(s) of gezinsleden (vraag 3) bijlage(n) of kopie n van huwelijksaktes met persoonsgegevens van andere partner(s) (vraag 3) schriftelijke toestemming van ouder of voogd van meeremigrerende kinderen (vraag 4)
kopie n van geldig(e) verblijfsdocumenten (vraag 5) kopie n van document(en) m.b.t wijziging van persoonsgegevens van mijzelf en mijn gezinsleden (vraag 6) kopie van een betalingsregeling voor aflossing van schuld aan de Nederlandse rijksoverheid (vraag 9) bewijsstuk van de bankrekening in het buitenland (vraag 11) andere bewijsstukken, namelijk: Het Nederlands Migratie Instituut heeft vestigingen in heel Nederland en helpt u kosteloos met de aanvraag. Telefoon: 030 2364245, E-mail:
[email protected], Internet: www.nmigratie.nl De SVB heeft toestemming nodig van u en uw eventuele partner om gegevens op te vragen bij andere instanties. Denk daarbij aan uitkeringsinstanties, gemeentelijke diensten, de
14 Machtiging en ondertekening
Belastingdienst, het Ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties of het Centraal Justitieel Incassobureau.
datum Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Ik geef de SVB toestemming om gegevens op te vragen bij andere instanties.
handtekening aanvrager Ik geef de SVB toestemming om gegevens op te vragen bij andere instanties.
handtekening partner Stuur dit formulier met de bijlagen naar: Sociale Verzekeringsbank, Postbus 9104, 2300 PC Leiden
