Aanmeldformulier
Aanmeldformulier In te vullen door IntermetzoZonnehuizen: polikliniek Zeist (Trialis: Olivijn/Topaas) logeerhuis jeugd-GGZ Zeist ambulante hulpverlening Zeist (Heliant)
kliniek jeugd-GGZ Zeist dagkliniek jeugd-GGZ Zeist (Aventurijn) woonvoorziening VGZ dagbehandeling VGZ Zeist (Zonnering) dagbesteding VGZ behandelboerderij Driebergen (Dijckhof)
Gebruik voor het opsturen van de ingevulde aanmeldingsformulieren bijgevoegde retourenvelop. Onjuiste adressering of afgifte aan anderen dan het aanmeldbureau leidt tot vertraging van de aanmelding.
Gegevens van het kind / de jongere Achternaam: .................................................................................. roepnaam: .....................................................
meisje
jongen
Voornamen voluit: .................................................................................................................................................................................. Huidig adres: ................................................................................. postcode en woonplaats: ............................................................... Geboortedatum:………………………………………….geb. land:……………………………………………nationaliteit:………………………………………. Gemeente: ...................................................................................... Burger Service Nummer: ...............................................................
Gegevens van de ouder(s) (biologische ouder(s) / adoptief ouder(s)) Vader, achternaam en voorletters: ............................................................................... geb. datum: ................................................... Rechtspositie t.a.v. kind / jongere: Vader, met ouderlijk gezag ? gehuwd
ongehuwd
ongehuwd samenwonend
ja, u dient mede te ondertekenen op pagina 4 nee, post betreffende deze aanmelding toezenden ? gescheiden
ja
nee
overleden, d.d. .............................................
Adres (indien anders dan van het kind / jongere):………... ............................................................................................... Postcode en woonplaats:..................................................................................................................................................... Geb. land: ...................................huidige partner (indien anders dan ingevuld bij “moeder”): ........................................ Beroep: ....................................................................... opleiding: ....................................................................................... Moeder, volledige achternaam (incl. eigen achternaam) en voorletters: ........................................................................................... geb. datum: ............................................................................. Rechtspositie t.a.v. kind / jongere: Moeder, met ouderlijk gezag ? gehuwd
ongehuwd
ongehuwd samenwonend
ja, u dient mede te ondertekenen op pagina 4 nee, post betreffende deze aanmelding toezenden ? gescheiden
overleden, d.d. .............................................
Adres (indien anders dan van het kind / jongere):…. ....................................................................................................... Postcode en woonplaats:..................................................................................................................................................... Geb. land: ...................................huidige partner (indien anders dan ingevuld bij “vader”): ........................................... Beroep: ....................................................................... opleiding: ....................................................................................... Tel. nr. vader: ………………………………………………mobiel nr.:...... …………………………………e-mail:……………………………………………… Tel. nr. moeder ………………………………………………mobiel nr.:……………………………………….e-mail:………………………………………………
Aanmeldformulier versie 07072014
pagina 2 van 5
ja
nee
Gegevens van de pleegouders (indien van toepassing) Pleegmoeder, volledige achternaam en voorletter:…………………………………………………….geb.datum:…………………… Pleegvader, volledige achternaam en voorletter:……………………………………………………….geb.datum:……………………. Adres:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats:……………………………………………………………………………………………………………………………….. Tel. nr. pleegvader:…………..………………………………………………..email:…………………………………………………………………………………….. Tel. nr. pleegmoeder:…………………………………………………………e-mail:…………………………………………………………………………………….
Jeugdbeschermingsmaatregel: er is geen jeugdbeschermingsmaatregel van toepassing onder toezichtstelling (OTS), sinds: ...................................................................................................................... ontheffing uit de ouderlijke macht, sinds: ............................................................................................................ Gegevens (gezins-)voogd (indien van toepassing): Heer/mevrouw Achternaam en voorletters:…………………………………………………………………………………………. . Naam voogdijvereniging:………………………………………………………………………………………………………………. ...... Adres:……………………………………………………………………………………………………………………………………………. .... Postcode en plaats:………………………………………………………………………………………………………………………… ..... Tel. nr.:………………………………………mobiel nr.:…………..………………..e-mail :…………………………………………....
Gegevens van de huisarts van het kind / de jongere Naam: ....................................................................................................................................................
man
vrouw
Postadres:........................................................................................................................................................................... Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................ Tel. nr.:………………………………………………mobiel nr.:………………………………e-mail:……….. …………………………………… Kan de huisarts door ons betreffende deze aanmelding worden geïnformeerd ?
ja
nee
Naam Apotheek:……………………………………………………………………………….. Tel.nr: ……………………………………………… Adres:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats:……………………………………………………………………………………………………………………………….
Aanmeldformulier versie 07072014
pagina 3 van 5
Andere arts(en)/specialisten: Is uw kind/cliënt in behandeling bij een of meerdere specialisten?
ja
nee
Indien ja: 1. Specialisme:……………………………………………………Naam specialist………………………………………………………………….. Ziekenhuis:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Specialisme:……………………………………………………Naam specialist…………………………………………………………………. Ziekenhuis……………………………………………………………………………………………………………………….
Medicatie: Gebruikt uw kind/cliënt medicatie?
ja
nee
Indien ja, welke:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Allergieën: Is uw kind/cliënt bekend met Allergieën?
ja
nee
Indien ja, welke:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Chronische aandoeningen: Is uw kind/cliënt bekend met Chronische aandoeningen?
ja
nee
Indien ja, welke:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Gegevens van de verwijzer: Wie heeft geadviseerd om deze cliënt aan te melden (indien van toepassing): Naam (persoon): ...................................................................................................................................
man
vrouw
Naam organisatie:.............................................................................................................................................................. Postadres:........................................................................................................................................................................... Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................ Tel. nr.: ....................................................................................e-mail adres: ..................................................................... Kan de verwijzer door ons betreffende deze aanmelding worden geïnformeerd ?*
ja
nee
* Indien Bureau Jeugdzorg verwijst zijn we - conform de Wet op de Jeugdzorg - verplicht Bureau Jeugdzorg te informeren.
Gegevens van de zorgverzekering van het aangemelde kind / de jongere Naam verzekeringsmaatschappij: ..........................................polisnummer: ................................................................... Postadres:................................................................................postcode en plaats: ...........................................................
U dient een kopie van de polis van de zorgverzekering mee te sturen.
Aanmeldformulier versie 07072014
pagina 4 van 5
Gegevens school School: .....................................................................................Type school: ...................................................................... Leerkracht: ..............................................................................Klas: .................................................................................. Postadres:................................................................................Postcode en plaats: ........................................................... Tel. nr:………………………………………………………………………….Email:…………………………………………………………………….
Ondertekening aanmelding en toestemmingsverklaringen Alle activiteiten van Intermetzo Zonnehuizen vinden plaats in het kader van de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Alle gegevens zullen worden behandeld conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). Alle gegevens zullen worden behandeld conform het Dossierreglement van Intermetzo Zonnehuizen (op te vragen bij het aanmeldbureau). De cliëntdossiers worden ten behoeve van ons kwaliteitsmanagement steekproefsgewijs getoetst.
NAAM KIND/JONGERE:……………………………………………………………..GEBOORTEDATUM:…………………………………………….
Formulier ingevuld door:…………………………………………. in de hoedanigheid van: ……………………………………………………………. ........
Ondertekening Met het ondertekenen van dit aanmeldformulier geven de ouder(s) / wettelijk vertegenwoordigers / cliënt (zie voetnoot) toestemming voor: - Het vormen van een (aanmeld-)dossier door Intermetzo Zonnehuizen en het verstrekken van gegevens aan: * de interne school (indien van toepassing) * andere interne sectoren van Intermetzo Zonnehuizen (wanneer dit na overleg in het belang is van de ondersteuning van de cliënt of in geval van een tweede aanmelding voor een andere afdeling van Intermetzo Zonnehuizen). - Het opvragen van mondelinge en/of schriftelijke medische informatie bij de in het formulier genoemde artsen/specialisten door de Medische dienst van Intermetzo Zonnehuizen mits de aanmelding tot opname zal leiden. Handtekening Ouder 1 / wettelijk vertegenwoordiger*
Handtekening Ouder 2
Handtekening jongere (indien 12 jaar of ouder)
…………………………………………
…………………………………….
………………………………….
*In de hoedanigheid van vader moeder voogd gezinsvoogd
*In de hoedanigheid van vader moeder
Datum:……………………………….. Zonder handtekening(en) kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen. Let op: Onvolledig ingevulde aanmeldformulieren kunnen niet in behandeling worden genomen. Tevens is het verplicht om een kopie van het legitimatiebewijs en van de polis van de zorgverzekering van het kind/de jongere mee te sturen. NB o o o
Bij cliënten jonger dan twaalf jaar wordt het formulier getekend door ouder(s) / wettelijk vertegenwoordiger. Cliënten van twaalf tot zestien jaar tekenen samen met de ouder(s) / wettelijk vertegenwoordiger. Jongeren vanaf zestien jaar mogen zelfstandig tekenen.
Aanmeldformulier versie 07072014
pagina 5 van 5
Vragenlijst
Vragenlijst extramurale zorg versie 01072013Vraagstellingsformulier
pagina 1 van 4
Divisie extramurale zorg en behandeling.
Formulier ingevuld door: ………………………………………. ……………………..wie bent u in relatie tot het kind:………………………………………………
Naam kind: …………………………………………………………. ……………………………………………..geboortedatum:………………………………………………..
1)
Wat is de reden van aanmelding?
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 2)
Wat zijn de klachten of problemen?
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 3)
Wat is de hulpvraag? Te beantwoorden door het kind, jeugdige. A Wat verwacht je van ons? B Waar zou je met ons aan willen werken? C Wat zie je het liefst veranderd en wat dient hetzelfde te blijven? D Heb je ideeën met betrekking tot de aanpak?
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
Vragenlijst extramurale zorg versie 07072014
pagina 2 van 4
In te vullen door ouder(s), wettelijke vertegenwoordiger. A Wat verwacht u van ons? B Waar zou u met ons aan willen werken? C Wat ziet u het liefst veranderd en wat dient hetzelfde te blijven? D Heeft u ideeën met betrekking tot de aanpak?
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… In te vullen door de hulpverlener (indien van toepassing). A Wat verwacht u van ons? B Waar zou u met ons aan willen werken? C Wat ziet u het liefst veranderd en wat dient hetzelfde te blijven? D Heeft u ideeën met betrekking tot de aanpak?
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 4)
Aan welke zorgvorm denkt u? Polikliniek (diagnostiek en/of behandeling) Gezinsbegeleiding en behandeling bij u thuis. Kinder- en Jeugdpsychiatrische dagbehandeling (Aventurijn) Dagbehandeling voor (meervoudig) gehandicapte kinderen, Zonnering Dagbehandeling de Dijckhof boerderij voor jeugdige/jong volwassenen met licht verstandelijke beperking Weet ik niet/ in overleg Ruimte voor eventuele opmerkingen, vragen.
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
Vragenlijst extramurale zorg versie 07072014
pagina 3 van 4
Is er in het verleden andere hulpverlening betrokken geweest? Hulpverleningsgeschiedenis 1.
Naam instelling: ..................................................................................................................................................... Adres: .......................................................................postcode en plaats: .............................................................. Contactpersoon: .......................................................tel. nr: .................................................................................. Doel van de hulp: ................................................................................................................................................... Tijdsperiode (exacte data): .................................................................................................................................... Resultaten / bevindingen m.b.t. het kind / de jongere: ....................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................
2.
Naam instelling: ..................................................................................................................................................... Adres: .......................................................................postcode en plaats: .............................................................. Contactpersoon: .......................................................tel. nr: .................................................................................. Doel van de hulp: ................................................................................................................................................... Tijdsperiode (exacte data): .................................................................................................................................... Resultaten / bevindingen m.b.t. het kind / de jongere: ....................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Indien aanwezig graag rapportage meesturen van de in het verleden betrokken hulpverlening.
Zijn er op dit moment andere hulpverleningsinstanties betrokken? Nee Ja
(indien ja dan graag gegevens invullen)
Naam instelling: ..................................................................................................................................................... Adres: .......................................................................postcode en plaats: .............................................................. Contactpersoon: .......................................................tel. nr: .................................................................................. Doel van de hulp: ................................................................................................................................................... Tijdsperiode (exacte data): .................................................................................................................................... Resultaten / bevindingen m.b.t. het kind / de jongere: ....................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................
Vragenlijst extramurale zorg versie 07072014
pagina 4 van 4
Informatie Meten is Weten
R Ro ou uttiin nee O Ou uttcco om mee M Mo on niitto orriin ng g -- M Meetteen n iiss w weetteen n!! WaaROM? Als uw zoon/dochter bij ons in behandeling is, kijken we regelmatig of de behandeling aanslaat en of het beter gaat met hem/haar. Dit doen we niet alleen via gesprekken met u, uw kind en andere betrokkenen. Ook door middel van vragenlijsten. Daarvoor hebben wij uw hulp nodig, want niemand kent uw zoon of dochter beter dan u. Wij vragen u regelmatig hoe het gaat met uw kind. Dit doen wij met vragenlijsten. Daarin vragen wij u bijvoorbeeld hoe het gaat met uw kind en of er al verbetering merkbaar is. Door deze vragenlijsten, krijgen wij en u als ouder een beeld of onze behandeling werkt. U wordt regelmatig gevraagd een vragenlijst in te vullen. Wanneer het in het belang van de behandeling is, kan ook de leerkracht van uw zoon of dochter gevraagd worden een vragenlijst in te vullen. Ook uw zoon of dochter kan in dat geval gevraagd worden om een vragenlijst in te vullen als hij 11 jaar of ouder is. Tijdens gesprekken met de behandelaar van uw kind worden de uitkomsten van de vragenlijsten met u en/of uw zoon of dochter besproken. Wij vragen u bij aanmelding, aan het begin van de behandeling, na 3 maanden en vervolgens elke 6 maanden een vragenlijst in te vullen. Dit zijn telkens dezelfde vragenlijsten, zodat we de antwoorden kunnen vergelijken. DaaROM meten wij! Hoe gaat dit ‘meten’ in zijn werk? Het is mogelijk de vragenlijsten digitaal in te vullen. U ontvangt een mail van afzender ‘Zonnehuizen’ met daarin een link. Als u op de link klikt, opent zich het programma ‘Bergop’ in een beveiligde omgeving. Dit betekent dat de antwoorden die u invult niet door onbekenden kunnen worden gelezen. In Bergop kunt u de vragenlijst openen. U kunt dan beginnen met het invullen van de vragenlijst. Als u klaar bent met het invullen van de vragenlijst, kunt u de antwoorden definitief opslaan en de vragenlijst verzenden. U bent niet verplicht om achter elkaar alle vragen te beantwoorden. U kunt op elk moment stoppen en op een later moment weer doorgaan met het invullen van de vragenlijst. U moet hiervoor wel de vragen ‘tijdelijk opslaan’. De vragen die u al heeft beantwoord, hoeft u dan niet nog een keer in te vullen. U gaat gewoon door daar waar u bent gestopt. Houdt u wel
Informatie Meten is Weten 07072014
pagina 2 van 3
rekening met de termijn dat staat voor het invullen van de vragenlijst. Meestal heeft u 14 dagen de tijd om de vragenlijst in te vullen. Liever een vragenlijst op papier? Wanneer u niet de beschikking over internet heeft, of liever een vragenlijst op papier ontvangt, kunt u dat aangeven bij het secretariaat van de polikliniek. Dat kan telefonisch 030 - 6945399 of per e-mail via
[email protected]. Heeft u vragen of wilt u een handleiding ontvangen over het invullen van de digitale vragenlijst? Neem dan contact op met het secretariaat van de polikliniek 030 - 6945399 of
[email protected].
Informatie Meten is Weten 07072014
pagina 3 van 3
Checklist Aanmelding
Checklist aanmelding Locatie: Poliklinieken Onderstaande lijst geeft aan welke informatie wij nodig hebben om de aanmelding in behandeling te kunnen nemen. Naam kind / jongere: ……………………………… √
Graag aanvinken wat u terugstuurt en indien u iets niet meestuurt, wilt u dan hier de reden aangeven: ………………………………
Aanmeldformulier (volledig ingevuld en ondertekend); Denk aan: handtekeningen gezaghebbende ouders en de jongere indien 12 jaar of ouder, gegevens van de huisarts, zorgverzekeringgegevens van het kind/de jongere.
Vragenlijst (is de hulpvraag duidelijk omschreven?);
Verwijzing (huis)arts, indicatiebesluit Bureau Jeugdzorg of CIZ-indicatie functie behandeling;
Kopie polisblad zorgverzekering; Als zorginstelling zijn wij verplicht om verzekeringsgegevens te registreren.
Kopie identiteitsbewijs (alleen verplicht vanaf 14 jaar, maar indien aanwezig wel graag meesturen); Als zorginstelling zijn wij verplicht om de identiteit van onze cliënten vast te stellen.
Eventuele relevante rapportage vorige hulpverlening (denk hierbij bijvoorbeeld aan: psychologisch onderzoek en / of IQ gegevens);
Eventuele rapportage van medische hulpverlening (medisch specialist en/of paramedische hulpverlening zoals bijvoorbeeld: logopedie, ergotherapie, fysiotherapie);
Nadat wij uw aanmelding hebben ontvangen, ontvangt u van ons een link met een gedragsvragenlijst van “Berg Op” op het door u opgegeven mailadres. Wij verzoeken u deze in te vullen en (digitaal) naar ons te retourneren.
Wilt u deze checklist samen met de informatie en vragenlijsten naar ons terugsturen? Wij raden u aan een kopie te maken van het aanmeldpakket voor uw eigen administratie.
Checklist aanmelding versie 07072014
pagina 2 van 2
