Aanmeldingsformulier Datum eerste schooldag: Aangemeld voor groep:
(in te vullen door schooladministratie “De Regenboog”) (in te vullen door schooladministratie “De Regenboog”)
Onderwijs sinds: Datum van invulling door ouder(s) / verzorger(s) :
Leerlinggegevens Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum: Geboorteland: In Nederland woonachtig sinds: Persoonsgebonden nummer (BSN): Nationaliteit: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon:
Jongen/meisje plaats:
0252 -
Geheim: ja / nee
Gezinssamenstelling Eenoudergezin Naam of namen van andere kinderen in het gezin:
Ja /nee J/M Voornaam: J/M Voornaam: J/M Voornaam: J/M Voornaam:
In bijzondere gevallen waarschuwen:
Naam:
Geboortedatum: Geboortedatum : Geboortedatum: Geboortedatum:
Adres: Telefoon: Naam: Adres: Telefoon:
Gegevens van ouders/verzorgers
Gevraagde items: Achternaam: Voorletters: Adres: Postcode / woonplaats: (indien het anders is dan kind) Eventueel mobiel nummer: E-mail adres: Nationaliteit Geboorteland en – plaats: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Vluchtelingenstatus: Beroep: Schoolopleiding: Diploma behaald:
Vader / verzorger:
gehuwd / JA / NEE
moeder / verzorger:
samenwonend / gescheiden JA/ NEE
JA /NEE
JA /NEE
Overige gegevens Huisarts Praktijk: Mevr./Dhr.
Tel.:
Mevr./Dhr.
Tel.:
Tandarts Praktijk:
Afkomstig van:
Peuterspeelzaal / kinderdagverblijf Naam: Contactpersoon: Afkomstig van: Voorschoolse opvang: Naam: Contactpersoon: Overige gegevens indien uw kind tussentijds van school verandert: Reden:
Op welke school zit uw kind: In welke groep zit uw kind: Adres van de school: Telefoon: Contactpersoon:
Vertrouwelijk Medische en overige gegevens van: …………… Medische gegevens Is er sprake van bijzondere ziekten / stoornis? (Wat moet de school daarvan weten?)
Is er sprake van allergieën? (Waar moet de school rekening mee houden?
Gebruikt uw kind medicijnen? (Wat moet de school daarvan weten?)
Is uw kind onder behandeling (geweest) of heeft het hulp gekregen van een specialist, logopedist, opvoedkundig specialist,consultatiebureau, video-hometraining of een andere hulpverlener? Zo ja, welke?
Sociaal-emotionele ontwikkeling duidelijk voelt zich op zijn gemak in de groep zoekt contact met andere kinderen zoekt contact met volwassenen kan goed voor zichzelf opkomen heeft vertrouwen in eigen kunnen kan gemakkelijk afscheid nemen
0 0 0 0 0 0
Soms wel 0 0 0 0 0 0
Herken ik (nog) niet 0 0 0 0 0 0
Redzaamheid is zindelijk, maar moet er nog aan herinnerd worden om naar de wc te gaan is zindelijk en helpt zichzelf op de wc kan zich uit- en aan kleden
duidelijk 0 0 0
Herken ik Soms wel (nog) niet 0 0 0 0
0 0
Motorische ontwikkeling duidelijk de grove, doelgerichte bewegingen verlopen soepel en gecoördineerd ( bijv. rennen, springen, klimmen, fietsen kan bewegen zonder opvallend veel te vallen tekent / knutselt graag is
0
Herken ik Soms wel (nog) niet 0
0 0 0 0 rechtshandig
0
0 0 linkshandig
Speel/werkgedrag doet actief mee met liedjes, spelletjes en versjes heeft plezier in de activiteiten waar hij/zij mee bezig is kiest zelfstandige activiteiten zijn/haar interesse wordt snel gewekt en hij/zij is nieuwsgierig naar nieuwe activiteiten en materialen kan zich enige tijd alleen vermaken kan goed samenspelen kan goed delen
duidelijk 0 0
Herken ik Soms wel (nog) niet 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Spraak-taalontwikkeling Welke taal (of talen) spreken de ouders: De thuistaal met het kind is: begrijpt wat er gezegd wordt kan via taal duidelijk maken wat hij/zij wil maakt goede zinnen met 3 tot 5 woorden praat spontaan en vrijuit tegen andere kinderen praat spontaan en vrijuit tegen volwassenen luistert graag naar verhaaltjes wordt graag voorgelezen heeft belangstelling voor prentenboeken komt er dyslexie in de familie voor?
duidelijk 0 0 0 0 0 0 0
Herken ik Soms wel (nog) niet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JA / NEE
Kies uit de volgende opsomming wat van toepassing is op uw kind: Een kind met gehoorproblemen Een kind met epilepsie Een kind met visuele problemen Een kind met het Syndroom van Down Een kind met PDD-NOS, CD, ODD, ADD, ADHD Een kind met communicatieve beperkingen Een kind met sociale en/of emotionele problemen Een kind met dyslexie Een kind met gedragsproblemen Anders namelijk:
Uw kind is onderzocht door: Naam en telefoonnummer van instantie(s) Heeft uw kind een indicatiestelling? Zo ja, voor welk cluster:
Ja /nee
Is er een externe instantie betrokken bij de begeleiding van uw kind?
Ja / nee
Zo ja, welke?
Het verslag (of een kopie) van de speelzaal of kinderdagverblijf dient voor definitieve plaatsing te worden toegevoegd aan dit document. JA / NEE
Opmaak: juni 2012
Ter informatie 1. Elke ouder heeft recht op inzage van gegevens en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op het kind betrekking heeft. 2. Definitieve inschrijving vindt plaats als het kind 4 jaar wordt en alle gegevens betreffende het kind, ouder(s)/verzorger(s) op het aanmeldings- en intakeformulier naar waarheid zijn ingevuld. 3. De directie heeft het recht een aanmelding te weigeren als de ontwikkeling van het kind gerede twijfel oplevert om de basisschool naar behoren te doorlopen. Dit kan bijvoorbeeld in geval van een handicap (wanneer de school niet adequaat is ingericht) of wanneer aan bovengenoemde voorwaarde van definitieve aanmelding niet wordt voldaan.
Verklaring en ondertekening: Ondergetekenden verklaren hierbij: -
een exemplaar van de schoolgids te hebben ontvangen, de grondslag van de school te kennen en te respecteren, de voorwaarden gesteld aan de toelating tot de school te kennen en te accepteren, dat in het geval hun zoon/dochter 4 jaar wordt, het kind niet op een andere basisschool ingeschreven heeft gestaan of staat (gedurende de laatste 6 maanden) dit formulier en het intakeformulier naar waarheid te hebben ingevuld, een kopie ingeleverd te hebben van het document waarop de officiële namen van het kind en het persoonsgebonden nummer (BSN) vermeld staan, wel/geen toestemming te geven voor een screening van het kind door de logopediste van de GDD op school, wel/geen toestemming te geven voor het maken van foto’s en filmopnames op school met eventuele plaatsing op de website van school, wel/niet akkoord te gaan met het betalen van de vrijwillige ouderbijdrage. (indien deze verklaring niet schriftelijk voor 1 juli van elk schooljaar wordt ingetrokken, wordt deze overeenkomst jaarlijks stilzwijgend verlengd)
Plaatsing wordt aangevraagd per (datum):
in leerjaar:
Datum aanmelding:
Plaats:
Naam van vader/verzorger:
Naam van moeder/verzorger
Naam directie:
Handtekening:
Handtekening:
Handtekening:
Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens
Naam:
geboortedatum:
School:
te :
Toestemming voor: logopedische screening en / of onderzoek bespreking van de resultaten met de groepsleerkracht/jeugdarts het opnemen van de logopedische gegevens in het schooldossier de aanwezigheid van één of twee studenten bij screening en / of onderzoek . Naam ouder / verzorger:
Datum: *aankruisen wat van toepassing is
Handtekening:
wel
geen
