Inschrijfpakket A
Leerlinggegevens
Voornaam
Roepnaam
Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres Postcode
Woonplaats
Gemeente
Land
Tel.nr.
Mobiel
e-mailadres leerling Geslacht
Nationaliteit
Geboortedatum Geboorteplaats
Land
Geboorteland Godsdienst Burgerservicenummer Vluchtelingenstatus opmerking
Ruimte voor opmerkingen hieronder of op achterzijde
1
B
Gegevens ouder / verzorger
(voor elke ouder / verzorger / groep / voogd >>> 1 blad invullen)
Relatie tot de leerling
Biologische moeder Biologische vader Pleeg- / adoptie moeder Pleeg- / adoptie vader Voogd Anders, namelijk >>>
Voornaam
Roepnaam
Voorletters Achternaam Woonadres Postcode
Woonplaats
Gemeente
Land
Tel.nr.
Mobiel
e-mailadres ouder / verzorger Geslacht
Nationaliteit
Geboortedatum Geboorteplaats
Land
Geboorteland Godsdienst Burgerlijke staat Hoogst genoten opleiding Omschrijving beroep Vluchtelingenstatus opmerking
Ruimte voor opmerkingen hieronder of op achterzijde
2
C
Gezinssituatie
De leerling woont Gezinssamenstelling
Geboorte jaar
Opmerking
Woonachtig thuis Groep
Moeder Vader
Thuistaal / Thuistalen Opmerkingen / bijzonderheden
3
elders
D
Medische informatie
Huisarts Naam Adres Postcode / plaats Tel. Nr. Eventuele specialist In behandeling voor Naam Adres Postcode / plaats Tel. Nr. Eventuele specialist In behandeling voor Naam Adres Postcode / plaats Tel. Nr. Medicijngebruik JA of NEEN Indien “JA” >>>> Vul formulier -E- “ Medicijnverstrekking” in Overgevoeligheid / allergieën JA of NEEN Indien “JA” >>>> Vul formulier -F- “ Overgevoeligheid / allergieën” in Medische bijzonderheden waarvan de school op de hoogte moet zijn Gelieve deze op apart blad toe te voegen
Verzekeringszaken Naam maatschappij Klantnummer
4
E
Toestemmingsverklaring Medicijnverstrekking (alleen invullen indien nodig)
Voor het toedienen van de hieronder omschreven medicatie aan: Naam leerling Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer ouder(s)/verzorger(s)
Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Naam specialist Telefoonnummer specialist De medicatie is nodig voor de volgende diagnose:
Naam medicatie:
Dosering en tijdstip van toediening: Naam Tijdstip medicatie uur uur uur Naam medicatie
Tijdstip uur uur uur
1
Aantal tabletten
Aantal mg per tablet mg mg mg
Waar wordt het gegeven Thuis/school1 Thuis/school Thuis/school
Aantal tabletten
Aantal mg per tablet mg mg mg
Waar wordt het gegeven Thuis/school 1 Thuis/school Thuis/school
Doorhalen wat niet van toepassing is
5
Wijze van toediening:
Wijze van bewaren (bijvoorbeeld kamertemperatuur, koelkast):
Indien van toepassing, de medicatie mag alleen in de volgende situatie worden toegediend:
Ondergetekende(n), ouder(s)/verzorger(s) van bovengenoemde leerling, geeft hiermee aan personeelsleden van school, die daarvoor een medicijninstructie hebben gehad, toestemming voor het toedienen van de bovengenoemde medicatie: Naam ouder/verzorger 1 Datum Handtekening
Naam ouder/verzorger 2 Datum Handtekening
Indien niet beide ouders tekenen: Ouder 1/voogd(es) verklaart mede te tekenen namens ouder 2/voogd(es) die tevens het ouderlijk gezag over de leerling heeft. Handtekening
Of Ouder 1/voogd(es) verklaart alléén het ouderlijk gezag te hebben over de leerling. Handtekening
6
Medicijninstructie Er is instructie gegeven over het toedienen van de medicatie: Datum
Door (naam) Functie Van (instelling)
Aan Functie Van (instelling)
Aan Functie Van (instelling)
7
F
Leerling is overgevoelig / allergisch voor (alleen invullen indien nodig)
Gelieve hieronder aan te geven waarvoor Uw zoon / dochter / pupil overgevoelig of allergisch is. (denk hierbij aan medicijnen / voedingsmiddelen / planten / producten of stoffen etc.). Geef daarbij ook eventuele lichamelijke reacties of uitingen van overgevoeligheid/allergie aan en de eventuele acties tot vermindering / behandeling.
Overgevoelig / allergisch voor Lichamelijke reacties / uitingen
Acties / behandeling
Overgevoelig / allergisch voor Lichamelijke reacties / uitingen
Acties / behandeling
Overgevoelig / allergisch voor Lichamelijke reacties / uitingen
Acties / behandeling
Overgevoelig / allergisch voor Lichamelijke reacties / uitingen
Acties / behandeling
8
G
Hulpverlening
Hulpverlening aan Instelling Adres Postcode/plaats Tel. Nr. Contactpersoon Functie Hulpverlening aan Instelling Adres Postcode/plaats Tel. Nr. Contactpersoon Functie Hulpverlening aan Instelling Adres Postcode/plaats Tel. Nr. Contactpersoon Functie Hulpverlening aan Instelling Adres Postcode/plaats Tel. Nr. Contactpersoon Functie
9
H
Overige
In bezit zwemdiploma
Ja (vermelden welke >>>>>>)
In bezit zwemdiploma
Neen, en kan niet zwemmen
In bezit zwemdiploma
Neen, maar kan wel zwemmen
Ja
Neen
Polis- of klantnummer
WA – verzekering Opmerkingen / bijzonderheden
10
I
In te vullen door school
Instroom binnen VSO- Don Bosco Schooljaar
Datum 1e les
Klas
Niveau
Mentor
Opmerking
Plaats
Contact persoon
Onderwijsverleden Schooljaar
Groep/klas
Naam school
Intake Aanwezig
Functie
1e intake met CvB
2e intake met locatiedirecteur
Opmerking
Opdracht tot Datum
Ja
Inschrijving
Akkoord door
Als
uitschrijving Ingeleverd (opgenomen in leerling dossier en SDB) Datum
Ja
Kopie ID / Paspoort leerling Kopie ID / Paspoort ouders Toestemmingsverklaring 2 recente pasfoto’s
11
J
Ondertekening
De school kan en mag pas tot daadwerkelijke inschrijving overgaan als aan onderstaande voorwaarden is voldaan: 01. Ondertekening door ouder(s)/verzorger(s) van dit volledig ingevulde inschrijfformulier. 02. Als de volgende stukken in het bezit zijn van de school:, a). Kopie paspoort of ID-kaart (voor- en achterzijde) leerling b). Kopie paspoort of ID-kaart (voor- en achterzijde) ouder(s)/verzorger(s) c). 2 recente pasfoto’s van de leerling Indien niet aan bovenstaande voorwaarden is voldaan, kan en zal er geen inschrijving plaatsvinden en zij kan Uw zoon/dochter/pupil geen onderwijs volgen binnen onze school. In dat geval zijn wij wettelijk verplicht om melding te maken van “ongeoorloofd schoolverzuim” bij de afdeling Leerplicht/VSV van de gemeente waarin Uw zoon/dochter/pupil woonachtig is. Door ondertekening van dit formulier, Gaat U akkoord met: 01. De inschrijving van Uw zoondochter/pupil als leerling van onze school. 02. Met alle door de school gestelde (school)regels en –afspraken. 03. Alle maatregelen, welke door de school, genomen worden in het belang van het didactische en onderwijsproces en in het kader van de veiligheid. Stemt U in met: Het komen tot en bevorderen van een goede samenwerking tussen U en de school in het belang de pedagogische- en didactische ontwikkeling van Uw zoon/dochter/pupil. Geeft U toestemming aan de school: Om alle benodigde onderzoeks- en/of schoolgegevens en resultaten van Uw zoon/dochter/pupil te mogen inzien / opvragen / uitwisselen, bij/met hulpverlening en onderwijsinstellingen welke door Uw zoon/dochter/pupil bezocht werden / worden of gaan worden
Datum
Naam
Handtekening
Moeder of Pleegmoeder Vader of Pleegvader Voogd
Leerling Namens school locatiedrecteur
R.P.E.M. Thimister
Indien niet beide ouders tekenen Ouder 1/voogd(es) verklaar mede te tekenen namens ouder 2/voogd(es) die tevens het ouderlijk gezag over de leerling heeft. Handtekening
Indien niet beide ouders tekenen Ouder 1/voogd(es) verklaart alléén het ouderlijk gezag te hebben over de leerling. Handtekening
12
K
Betalingen
Gelieve dit formulier in te leveren op school bij:
locatie directeur R. Thimister
Maastricht,
Geachte ouder(s) / verzorger(s), Middels deze brief verzoeken wij U om ons aan te geven hoe en wanneer U onderstaande bedragen wenst te betalen.
Boekenborg Deze éénmalige borg van € 175,- dient voldaan te worden voor alle leerlingen binnen VSO- Don Bosco die de VMBO-stroom (klas 1 t/m 4) volgen. (dus NIET voor leerlingen VOORdeel) Bij het verlaten van de school ontvangt U, nadat het boekenpakket volledig en onbeschadigd is ingeleverd, deze borg retour.
Schoolgeld 2014-2015, Ook voor dit schooljaar is dit bedrag, voor ALLE leerlingen, weer vastgesteld op € 100,per persoon. Het bedrag is bestemd voor: - Activiteiten en introductieweek - Excursies - Kopieerkosten - Kosten voor externe lessen (bv. In zwembad / fitness centrum / Kumulus etc.) - Kosten voor praktijklessen (koken/verzorging – muziek / Handvaardigheid,
tekenen, techniek). Mocht Uw zoon / dochter / pupil de school eerder verlaten dan juli 2015, dan ontvangt U een deel van het door U betaalde schoolgeld retour.
Betaling, Zoals bekend zijn er twee mogelijkheden om bovenstaande bedragen te betalen,
13
01).
Contant zowel volledig als in termijnbetaling is mogelijk via de locatie directeur.
02).
Per bank
Naam bank: Rekeningnummer: Ten name van: Onder vermelding van: en/of
ING-bank 65.43.91.149
Mosalira, Stichting voor leren / VSO- Don Bosco
“naam leerling + schoolgeld 14-15” “naam leerling + boekenborg”
ook bij betaling per bank is termijn betaling mogelijk. Wij verzoeken U om onderstaand overzicht in te vullen en na ondertekening aan ons te retourneren. Naam leerling
Betaling boekenborg Bedrag € 175,-
Reeds voldaan
( * = omcirkel Uw keuze)
Ik betaal
In 1 keer
JA*
NEEN *
In termijnen Okt
Nov
Dec
Jan
Febr
Mrt
Apr
Mei
Juni
Juli
Contant * Per bank * Termijnbetaling (kruis keuze aan) 0 10 maanden van elk € 17,50 0 05 maanden van elk € 35,0 anders ___________________________
Betaling schoolgeld 2014-2015 Bedrag € 100,-
Reeds voldaan
( * = omcirkel Uw keuze)
Ik betaal
In 1 keer
JA*
NEEN *
In termijnen Okt
Nov
Dec
Jan
Febr
Mrt
Apr
Mei
Juni
Juli
Contant * Per bank * Termijnbetaling (kruis keuze aan) 0 10 maanden van elk € 10,0 05 maanden van elk € 20,0 04 maanden van elk € 25,0 02 maanden van elk € 50,Handtekening ouder(s) / verzorger(s) ______________________________
14
15
