Inschrijfformulier
Basisschool De Waai PERSONALIA LEERLING Achternaam: Voornamen:
ALGEMENE TOELICHTING
Roepnaam:
Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op Basisschool De Waai.
Andere naam hanteren, nl: Geslacht:
Jongen / Meisje
Geboortedatum:
(dd-mm-jj)
VERKLARING SCHOOL
Geboorteplaats:
De gegevens van dit formulier worden vertrouwelijk behandeld en zijn alleen ter inzage voor:
Sofinummer / BSN*: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats:
- de directie en teamleden van de school; - de inspectie van het basisonderwijs;
Geloofsovertuiging: Eerste nationaliteit:
- de rijks accountant van het ministerie van OCW
Tweede nationaliteit:
Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Andere thuistaal dan Nederlands: Culturele achtergrond: Land van herkomst: Datum in Nederland:
(dd-mm-jj)
Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft.
Land van herkomst vader: Land van herkomst moeder:
*TOELICHTING SOFINUMMER/BSN
Peuterspeelzaal bezocht:
Ja / Nee Naam:
Kinderdagverblijf bezocht:
Ja / Nee Naam:
VVE:
Sofinummer en Burgerservicenummer zijn meestal dezelfde nummers. Het nummer van uw kind kunt u op een aantal documenten vinden:
Ja / Nee - Het paspoort of het identiteitsbewijs
Naam VVE programma: Eerder ingeschreven andere school:
van uw kind; Ja / Nee
- het uitschrijvingsbewijs van de vorige school van uw kind;
Indien afkomstig van een andere school:
Naam van de school van herkomst:
- het geboortebewijs van uw kind;
Plaats van school van herkomst: Volgt onderwijs sinds:
(dd-mm-jj)
- een afschrift van de persoonslijst die de gemeente bij de geboorte van uw kind heeft verstrekt. Het is dus niet nodig een uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie (GBA) aan te vragen. De zorgpas kan niet gebruikt worden voor inschrijving van uw kind, want dit document wordt niet door de overheid uitgegeven.
Huisarts en Medisch Achternaam huisarts: Adres: Woonplaats:
Let op: neem een document met het BSN-nummer mee of voeg een kopie toe aan dit inschrijfformulier.
Medicijnen: Allergie: Producten die het kind niet mag:
**TOELICHTING ONDERWIJSGEGEVENS
Gezin Aantal kinderen in gezin: Plaats van het kind in gezin: Noodnummer: Noodnummer naam: Eventuele opmerkingen:
Namen:
Voor het definitief inschrijven zijn wij, volgens de wet, verplicht het opleidingsniveau van ouders te vragen. Daarom wordt u gevraagd een ouderverklaring in te vullen.
Ontwikkelingsverloop van het kind: Wilt u voor elk van de hieronder genoemde aspecten van de ontwikkeling van het kind aangeven of er sprake is, of is geweest, van bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor het vervolg van de inschrijfprocedure.
Spelen (o.a. concentratie, zelfstandigheid) Taalontwikkeling (o.a. woordenschat, beginnen met praten) Gedrag (o.a. overactief, teruggetrokken, probleemgedrag) Lichamelijke ontwikkeling (o.a. gezichtsvermogen, gehoor, spraak, motoriek)
ja / nee* ja / nee* ja / nee* ja / nee*
*Toelichting: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Tevens verzoeken wij u aan te geven of, in verband met bijzonderheden in het ontwikkelingsverloop van het kind, hulpverleners zijn ingeschakeld en/of het kind onder behandeling is of is geweest van: KNO arts: Psycholoog: Logopedist: Fysiotherapeut: Ambulante begeleiding: Andere, namelijk:
ja / nee / niet meer* ja / nee / niet meer* ja / nee / niet meer* ja / nee / niet meer* ja / nee / niet meer* ja / nee / niet meer*
*Toelichting: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
PERSONALIA OUDER / VERZORGER l
PERSONALIA OUDER / VERZORGER 2
Achternaam:
Achternaam:
Voorletters:
Voorletters:
Roepnaam:
Roepnaam:
Geslacht: Relatie tot kind:
M/V
Geslacht:
Vader / moeder / anders
Toelichting anders: Ouderlijk gezag:
Relatie tot kind:
Ja / Nee
Ouderlijk gezag: Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geboorteplaats: Ja: vul ** Bijlage 1
“Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht” in
Opleiding gevolgd in ander land nl.:
Opleiding gevolgd in Nederland
Ja / Nee
Ja: vul ** Bijlage 1
“Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht” in
Opleiding gevolgd in ander land nl.: (u ontvangt een andere ouderverklaring per e-mail)
(u ontvangt een andere ouderverklaring per e-mail)
Hoogstgenoten opleiding:
Hoogstgenoten opleiding:
Beroep:
Beroep:
Telefoon mobiel:
Telefoon mobiel:
Telefoon werk:
Telefoon werk:
Burgerlijke staat:
Burgerlijke staat:
Straat en huisnummer:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Postcode:
Plaats:
Plaats:
Telefoon thuis:
Telefoon thuis:
Telefoon thuis geheim:
Vader / moeder / anders
Toelichting anders:
Geboortedatum:
Opleiding gevolgd in Nederland
M/V
Ja / Nee
Telefoon thuis geheim:
E-mailadres:
Ja / Nee
E-mailadres:
Alle communicatie zoals nieuwsbrieven en overige informatie verloopt via e-mail. Op welk e-mailadres wilt u deze ontvangen:
O
ouder / verzorger 1
O
ouder / verzorger 2
Ondergetekende meldt zich bij deze automatisch aan als lid van de Oudervereniging. Door het betalen van de jaarlijkse contributie kan het kind deelnemen aan activiteiten die vermeld staan in de schoolgids: Ja /Nee Ondertekening Naar waarheid ingevuld
Datum: Naam ouder / verzorger: Handtekening:
** Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Toelichting In het kader van de gewichtenregeling moet het “leerlinggewicht” worden vastgesteld. Scholen zijn volgens de wet verplicht om bij inschrijving de ouders te vragen naar hun opleiding. Ouders moeten daarom de “ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht” volledig invullen en ondertekenen. Wanneer de opleiding in een ander land is gevolgd kunt u dit aangeven, u ontvangt dan een ouderverklaring van dat land. Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: ………………………………………………………………………………………………………… Voorna(a)m(en) ……………………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum ………………………………………………………….. O m / Ov Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling …………………………….. Bent u de enige ouder? O ja / O nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling ………………………………………………………………………………………………………….. Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger ……………………………………………………………………………………….. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond en omcirkel de hoogst genoten opleiding. Categorie O1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerling administratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger ……………………………. Handtekening ……………………………..
Datum ……………………………..
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger ………………………………………………………………………………………..
Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond en omcirkel de hoogst genoten opleiding. Categorie O1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerling administratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger ……………………………. Handtekening ……………………………..
Datum ……………………………..
Bijlage 2
Hoofdgebouw:
Dependance en postadres:
Waai I Lavendel 2a 5432 DH Cuijk
Waai II Bostulp 52 5432 HK Cuijk
Overeenkomst tussen basisschool De Waai en de ouders van _________________________________
Leerkrachten, leerlingen en ouders gaan respectvol met elkaar om in woord en gedrag. De school heeft in haar schoolgids het beleid van de school omschreven.
De ouders (verzorgers) zijn op de hoogte van de inhoud van de schoolgids.
De school draagt zorg voor goed onderwijs zoals beschreven in het schoolplan en de schoolgids.
De ouders (verzorgers) onderschrijven de inhoud en uitgangspunten van de schoolgids en het schoolplan.
De school respecteert elke cultuur en geloofsovertuiging van de ouders.
De ouders (verzorgers)respecteren de grondbeginselen van de school, zoals beschreven in het schoolplan en de schoolgids.
De school houdt zich aan de leerplichtwet. De kinderen krijgen alleen bij bijzondere gelegenheden verlof.
De ouders (verzorgers) houden zich aan de leerplichtwet en vragen voor hun kind tijdig bij de directie verlof aan.
De school zorgt ervoor dat de lessen zo lang mogelijk doorgaan. Indien nodig treedt de vervangingsprocedure in werking.
De ouders (verzorgers) maken afspraken met externe hulpverleners buiten schooltijd.
De ouders worden tijdig geïnformeerd over zaken die de school en de leerlingen betreffen.
De ouders (verzorgers) lezen de informatie en vragen indien nodig om toelichting.
Bij leer- en /of gedragsproblemen reageert de school alert. De school informeert de ouders van tevoren over de te nemen stappen, het eventuele plan van aanpak en evalueert een en ander op vastgestelde tijden. In dit kader zijn individueel gemaakte afspraken bindend.
De ouders (verzorgers) onderschrijven de inhoud en uitganspunten en verlenen indien nodig toestemming het kind op te nemen in een zorgtraject. In dit kader zijn individueel gemaakte afspraken bindend.
De school volgt de leerlingen via het LeerlingVolgSysteem en informeert in ieder geval 2x per jaar, door middel van een rapport, de ouders over de vorderingen en het welbevinden van hun kind.
De ouders (verzorgers) tonen belangstelling in de vorderingen van hun kind door onder andere op de rapportavonden te komen.
De school gaat vertrouwelijk om met de informatie van de ouders.
De ouders (verzorgers) informeren de school als hun kind problemen heeft in de thuissituatie of op school.
Op school ontstane conflicten worden op school opgepakt. Samen met de ouders werkt de school aan een leefbare en veilige school.
De ouders (verzorgers) onderschrijven de uitgangspunten van de conflicthantering en werken mee aan een leefbare en veilige school.
De school zorgt voor een toelatingstoets voor het voortgezet onderwijs.
De ouders (verzorgers) verlenen toestemming indien nodig het kind deel te laten nemen aan het LWOO-onderzoek. Datum: Gezien / akkoord ouder(s) / verzorger(s):
