1
Inschrijfformulier Basisschool De Meent
Gegevens kind Burgerservicenummer
kopie ID of paspoort bijvoegen
Achternaam Roepnaam Voornamen Geboortedatum Plaats in gezin
1) _____________________________________________________________ 2)
(aantal kinderen, naam en geboortedatum graag invullen ivm onze planning)
_____________________________________________________________ 3) _____________________________________________________________ 4)
Adres Postcode en woonplaats Telefoon thuis
Mobiel:
Naam en telefoon contactpersoon/ personen
1)
in geval van nood te bereiken
2)
Nationaliteit Geboorteplaats In Nederlands sinds (indien van toepassing)
Godsdienst Eerste schooldag Onderwijs sinds Peuterspeelzaal Adres, postcode en plaats
Geheim
__________________________________________________________
Ja/Nee ***
2
Inschrijfformulier Basisschool De Meent Komt van school (bij instroom na groep 1: soort school, uit groep)
Brinnr. **
Naam verzorger 1 (= contactpersoon) Volledige voorna(a)m(en)
Naam verzorger 2
Relatie tot kind
Relatie tot kind
Geboortedatum
Geboortedatum
Adres *
Adres *
Postcode *
Postcode *
Woonplaats *
Woonplaats *
Land *
Land *
Telefoonnummer
Telefoonnummer
Telefoon werk
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Telefoon mobiel
Email adres
Email adres
Burgerlijke staat***
Aansprakelijk
Volledige voorna(a)m(en)
gehuwd/samenwonend co-ouderschap eenoudergezin Ja / Nee ***
Burgerlijke staat*** Aansprakelijk
Geboorteland
Geboorteland
Nationaliteit
Nationaliteit
Hoogst genoten onderwijs of diploma Diploma behaald Jaar+plaats waarin diploma is behaald
Hoogst genoten onderwijs of diploma Diploma behaald Jaar+plaats waarin diploma is behaald
Indien “Nee”:
Indien “Nee”:
aantal jaren genoten onderwijs binnen betreffende opleiding
Ja / Nee***
aantal jaren genoten onderwijs binnen betreffende opleiding
gehuwd/samenwonend co-ouderschap eenoudergezin Ja / Nee ***
Ja / Nee***
3
Inschrijfformulier Basisschool De Meent Beroep
Beroep
Godsdienst
Godsdienst
Meest verdienende ouder *** 1 / 2 Vluchtelingenstatus *** Ja / Nee Eenoudergezin *** Ja / Nee * ** ***
Alleen invullen indien afwijkend van adres leerling. Indien bekend. Doorstrepen wat niet van toepassing is.
Wij vragen u onderstaande overige gegevens in te vullen. Dit is nodig om een goed beeld te krijgen van uw kind en zijn/haar ontwikkeling tot nu toe. Ook is het nodig voor ons om te adequaat kunnen reageren als zich iets voordoet met uw kind, waar wij geen oorzaak voor kunnen vinden. Wij rekenen op uw begrip hiervoor en op een juiste invulling van deze gegevens. Overige gegevens Huisarts naam, adres en telefoonnummer
Is uw kind onder behandeling van een specialist, bijv. kinderarts, KNO, oogarts?
ja, nl………………………………………………………. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. nee*
Is uw kind allergisch/ overgevoelig voor bepaalde stoffen of producten?
ja, nl………………………………………………………. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Gebruikt uw kind medicijnen op school?
nee* ja, nl………………………………………………………. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Heeft uw kind begeleiding van:
Als uw kind ambulante begeleiding heeft, vanuit welke school (naam, adres, telefoonnummer)
nee* 0 ambulant begeleider 0 logopedist 0 fysiotherapeut 0 Caesartherapeut 0 …………………………
4
Inschrijfformulier Basisschool De Meent Heeft uw kind onderzoek ondergaan met betrekking tot
0 schoolrijpheid 0 taal- en leesontwikkeling 0 rekenontwikkeling 0 algemene intelligentie 0 anders nl ……………………………………. …………………………………………………..
Is er sprake van:
Zijn er bijzonderheden in de medische geschiedenis van het kind?
……………………………………………………. 0 dyslexie of andere lees-, spel, taalproblemen in de familie, nl 0 kleurenblindheid 0 ADHD/Autisme verwante stoornissen ……………………………………………………………… ja, nl………………………………………………………. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Hebben zich (onlangs) bijzondere gebeurtenissen plaatsgevonden in het leven van uw kind? (geboorte, overlijden, anders)
nee* ja, nl………………………………………………………. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Is uw kind zindelijk?
nee* nee, omdat ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Ervaart u problemen bij het opvoeden van uw kind?
ja* ja, nl………………………………………………………. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Zijn er problemen geweest in het omgaan van uw kind met andere kinderen in het gezin?
nee* ja, nl………………………………………………………. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. nee*
Opmerkingen: …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….
5
Inschrijfformulier Basisschool De Meent
VERKLARING/TOESTEMMING/VERDERE GEGEVENS Hierbij verklaren ondergetekenden dat: 0 zij de schoolgids hebben ontvangen en kennis hebben van de inhoud, regels en afspraken van het schoolreglement; 0 hun zoon/dochter niet op een andere school staat ingeschreven; 0 zij trachten de vrijwillige ouderbijdrage te betalen. Bij plaatsing op de Meent gaan 4-jarigen in principe de hele week naar school. Tevens gaan wij er van uit dat ouders de grondslag en uitgangspunten van de school respecteren. Ondergetekende geeft verder automatisch toestemming: * voor logopedische screening en eventuele controle; * voor screening door jeugdverpleegkundige en evt. controle door jeugdarts/jeugdverpleegkundige; * voor vervoer per auto bij door school georganiseerde activiteiten; * voor gebruik van foto’s van hun kind voor website, krant, schoolgids, enz.; * voor deelname van hun kind aan de Cito toetsen die door de school worden gebruikt; * voor de luizencontrole na elke vakantie; * voor door de school geadviseerde (vervolg)onderzoeken ten aanzien van leer- en/of gedrags-problemen waarbij de uitslag van de onderzoeken bindend is voor school en ouders. Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd door het ministerie. Informatieverstrekking bescherming privacy: 1. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. 2. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs ontvangen.
Naam van ouder/verzorger/voogd (1) *
Naam van ouder/verzorger/voogd (2) *
Datum:
Datum:
Handtekening:
Handtekening:
* Doorhalen wat niet van toepassing is. Bij het verwerken van bovenstaande gegevens houden wij ons aan de Wet bescherming persoonsgegevens.
