OBS De Pionier Kerkstraat 52 1521 JP Wormerveer 075 - 6283845
Intake / inschrijfformulier Gegevens leerling Achternaam
: _________________________________________
Voornamen
: _________________________________________
Roepnaam
: _________________________________________
Geslacht
:M/V
BSN-nummer *
: _________________________________________
*Wilt u een kopie toevoegen van identiteitsbewijs van het kind, uittreksel GBA of pas ziektekostenverzekering
Adres
: _________________________________________
Postcode
: _________________________________________
Woonplaats
: _________________________________________
Telefoonnummer
: _________________________________________
Geboortedatum
: _________________________________________
Geboorteplaats
: _________________________________________
Nationaliteit
: _________________________________________ *Indien niet in Nederland geboren, sinds wanneer in Nederland _________________
Huisarts
:__________________________________________
In te vullen door de school: Inschrijfdatum
: -------------------------------------------------------------------
Datum plaatsing
: -------------------------------------------------------------------
Wen-dagen
: -------------------------------------------------------------------
In groep
: -------------------------------------------------------------------
[email protected] www.depionier.nl
Gegevens verzorgers:
vader/verzorger/voogd
moeder/verzorgster/voogdes
Naam
: ____________________ ____________________
Adres
: ____________________ ____________________
Postcode
: ____________________ ____________________
Woonplaats
: ____________________ ____________________
Telefoonnummer
: ____________________ ____________________
Mobiel telefoonnummer
: ____________________ ____________________
Telefoonnummer werk
: ____________________ ____________________
E-mailadres
: ____________________ ____________________
Geboortedatum
: ____________________ ____________________
Geboorteland
: ____________________ ____________________
Nationaliteit
: ____________________ ____________________
Geloofsovertuiging
: ____________________ ____________________
Hoogst genoten opleiding* Gevolgd in Ned.
: ja/nee
ja/nee
Hoogst genoten opleiding* gevolgd in buiten land welk land? : ____________________
____________________
*Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht invullen van betreffende land, waar hoogst genoten opleiding is gevolgd.
Burgerlijke staat
: gehuwd – samenwonend – gescheiden – alleenstaand
Gezinssamenstelling
: vader – moeder - broer(s): 1 – 2 – 3 / zus(sen): 1 – 2 – 3
Thuistaal
: _________________________________________
Peuterspeelzaal/KDV
: Ja / Nee
Naam
: …………………………………………………………..
Programma
: Startblokken / Piramide / Anders: ______________
Aantal maanden:………………………
Specifieke gegevens betreffende de gezinssituatie: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Schoolloopbaan leerling: Naam school
Soort school
Adres school Telefoon school
Gemeente school
In NL sinds
Onderwijs sinds
Uitschrijfdatum
Doublure in groep
1 2 3 4 5 6 7 8
Door een vakje aan te vinken geeft u aan dat u geen bezwaar maakt en de school toestemming geeft voor: O het plaatsen van foto’s van uw kind op de website of andere publicaties O uw kind onder begeleiding deelneemt aan buitenschoolse activiteiten O tijdens nascholingsactiviteiten worden de leerkrachten in de groep gefilmd d.m.v. videointeractie. (uw kind kan in beeld komen). O het inzien van onderwijskundige rapporten en/of gegevens die relevant zijn voor de onderwijskundige begeleiding van uw kind. De gegevens van uw kind worden bijgehouden in het leerlingvolgsysteem van de school. O Ouderbijdrage: De ouderbijdrage is een vrijwillige bijdrage, die losstaat van het aannemen van uw kind als leerling van onze school. Met de ouderbijdrage zijn we in staat festiviteiten, uitstapjes en extra materialen te betalen. In onze schoolgids treft u uitgebreide informatie aan over de besteding van de ouderbijdrage. Door het ondertekenen van deze alinea verklaart u zich akkoord met de betaling van de ouderbijdrage. Na ondertekening bestaat dan ook de verplichting tot betaling. O Overdracht gegevens voorschoolse periode: Van ons als school wordt verwacht dat de leerkracht tijdens de wenperiode de ouder(s) vraagt naar de overdrachtsformulieren van de peuterspeelzaal en Evean (consultatiebureau). Deze formulieren worden opgenomen in het leerling-dossier op school. Indien er geen toestemming gegeven wordt of u bent niet meer in het bezit van de overdrachtsformulieren van de peuterspeelzaal en/of het consultatiebureau zijn wij, wanneer er sprake is van risicofactoren, genoodzaakt contact op te nemen met GGD ZaanstreekWaterland, contactpersoon Centrum Jong. O Ondertekening Ouder – school overeenkomst. Zo niet, waarom: …………………………………………………………………………………………………… Hierbij verklaren de ouders/verzorgers dat hun kind niet ingeschreven staat bij een andere school. De hierboven vermelde gegevens zijn correct en naar waarheid ingevuld/opgegeven. Naam: ..................................................
Naam: .....................................................
Handtekening: ......................................
Handtekening: ..........................................
Datum: ................................................
Medische en overige gegevens Is uw kind allergisch voor: O Etenswaren O Medicijnen O Ontsmettingsmiddelen O Smeersels tegen insectenbeten en brandnetels O Pleisters Overige zaken: Wanneer is uw kind zindelijk?: altijd / alleen overdag / nog niet Heeft uw kind leerproblemen? Is het kind al eens getest of getoetst? ja / nee* Zo ja, door wie? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Heeft u kind specifieke begeleiding nodig? Zie bijlage “Passende ondersteuning”. Het kan voorkomen dat uw kind gezond en wel naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks. In zo’n geval zal de school altijd contact zoeken met de ouders, verzorgers of met een andere aangewezen persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet bereikbaar zijn. Als deze situatie zich voordoet, zal de leerkracht een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een “eenvoudige” pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Mocht u met het bovenstaande akkoord gaan, wilt u dan hieronder uw handtekening plaatsen. Naam:
_________________________________________________________
Plaats:
_________________________________________________________
Handtekening: _________________________________________________________ NB Dit formulier is gebaseerd op de protocollen “medicijnverstrekking en medisch handelen” van de GGD. Het gaat alleen om incidenteel medicijnverbruik. Bij langdurig medicijngebruik verzoeken wij u het formulier “verklaring toestemming tot het verstrekken van medicijnen op verzoek” bij de administratie op te halen, in te vullen en weer in te leveren bij Jos Blekemolen (Interne Begeleider). Deze zorgt er voor dat er een kopie bij de groepsleerkracht terecht komt.
Participatie ouders Op de Pionier worden veel extra zaken gerealiseerd door participatie van de ouders. Naast de Ouderraad kennen we de Medezeggenschapsraad (MR), de werkgroep Ouderbetrokkenheid en ad hoc hulp. Wij stellen het zeer op prijs als u wilt aangeven voor welke vorm van participatie wij u t.z.t. mogen aanspreken: Moeder
Vader
Ouderraad
Ouderraad
Ad hoc zaken
Ad hoc zaken
Medezeggenschapsraad
Medezeggenschapsraad
Werkgroep Ouderbetrokkenheid
Werkgroep Ouderbetrokkenheid
Heeft u hobby’s en/of vaardigheden die u voor de school in wilt zetten? Zo ja, welke:
Opmerkingen intake gesprek
Bijlage behorend bij inschrijfformulier: “passende ondersteuning”
Naam leerling:
Geboorte datum:
Kies uit de volgende opsomming wat van toepassing is op uw kind: O motorische problemen O gehoorproblemen O spraakproblemen O epilepsie O visuele problemen O Syndroom van Down O PDD-NOS / CD / ODD / ADD / ADHD O communicatieve beperkingen O sociaal en/of emotionele problemen O dyslexie / dyscalculie O gedragsproblemen O anders namelijk:
Uw kind is onderzocht door: Naam en contactgegevens van instantie(s):
Uw kind heeft een indicatiestelling? Nee
Ja /
Cluster:
Welke ondersteuning / aanpassingen worden gevraagd van de school / leerkracht om uw kind in het reguliere basisonderwijs te laten functioneren? O er is hulp nodig bij het voortbewegen in de klas O er is hulp nodig bij het gebruik maken van het toilet O er is hulp nodig bij het gebruik maken van leermaterialen in de groep O er is specifieke begeleiding i.v.m. het gedrag nodig O anders namelijk:
Welke vormen van ondersteuning / begeleiding vraagt uw kind: Per dag: Per week: Is er een externe instantie betrokken bij de begeleiding van uw kind? Ja / Nee
Welke instantie:
Welke externe ondersteuning heeft uw kind nodig?
Welke aangepaste materiële ondersteuning heeft uw kind binnen de school nodig:
Leermiddelen:
Meubilair:
Anders:
Is er door de ouders een aanvraag gedaan voor een indicatie voor een zgn. “rugzak”?
Ja / Nee
Is er door de ouders een aanvraag gedaan voor een indicatie voor een Persoons Gebonden Budget?
Ja / Nee
Zijn er andere financiële ondersteuningsmogelijkheden aangevraagd of mogelijk voor ouders of voor de school?
Zo ja, bij wie en met welk resultaat?
Ja / Nee Wat zijn we vergeten?
Afspraken:
-
Aanwezigen bij gesprek:
-
Datum gesprek:
-
Datum 1ste periode gesprek:
-
