Inschrijfformulier Leerlinggegevens
Familienaam
:_____________________________________
Broertjes / Zusjes /Geb.dat.
Voornamen
:_____________________________________
________/______/_______
Roepnaam
:_____________________________________
______________________
Geslacht
:
______________________
Geboortedatum
:_____________________________________
Geboorteplaats
:_____________________________________
Geboorteland
:_____________________________________
Nationaliteit
:_____________________________________
Adres
:_____________________________________
Postcode
:_____________________________________
Woonplaats
:_____________________________________
Telefoon
:_____________________________________
jongen
meisje
______________________
Burgerservicenummer/Sofinummer (van het kind) ______________________ (Wij verzoeken u een kopie bij te voegen van een officieel document waar het sofinummer van het kind op staat) Is er sprake van een één oudergezin?
ja
nee
Huisarts van het kind Naam
: ______________________________________________________________
Adres
: ______________________________________________________________
Postcode + plaats : ___________________________Telefoon: ___________________________
Aanspreekpersoon bij afwezigheid ouders Naam
: ______________________________________________________________
Adres
: ______________________________________________________________
Postcode + plaats : ___________________________Telefoon: ___________________________
Gegevens ouder/verzorger/voogd (1)* Achternaam ouder (1)
____________________________________
Voorna(a)m(en) van ouder (1) ____________________________________ Geboortedatum
_____________________
Geboorteland
_____________________
Adres
____________________________________
Postcode +plaats
____________________________________
Telefoonnummer: Thuis
_____________________
Werk
_____________________
Mobiel
_____________________
Beroep
____________________________________
E-mail adres:__________________
Gegevens ouder/verzorger/voogd (2) Achternaam ouder (2)
____________________________________
Voorna(a)m(en) van ouder (2) ____________________________________ Geboortedatum
_____________________
Geboorteland
_____________________
Adres
____________________________________
Postcode +plaats
____________________________________
Telefoonnummer: Thuis
_____________________
Werk
_____________________
Mobiel
_____________________
Beroep
____________________________________
E-mail adres:__________________
* Doorhalen wat niet van toepassing is. Was uw kind binnen een periode van 6 maanden voorafgaand aan de inschrijving op onze school ingeschreven op een andere school of instelling voor onderwijs? ja nee Heeft er ooit onderzoek plaatsgevonden naar de ontwikkeling of het gedrag van uw kind? ja
datum: __________________
nee Indien van toepassing: Komt van school Naam: _____________________________
Adres: _____________________________
Postcode:_____________________________ Plaats: _____________________________ Telefoon: _____________________________ Groep: _____________________________ Naam directeur: _____________________________ (contactpersoon)
De school heeft een website. Het is mogelijk dat uw kind op een foto te zien zal zijn. Indien u hiertegen bezwaar heeft kunt u dat aangeven.
geen bezwaar wel bezwaar
Inschrijfdatum: ____________________ Eerste schooldag: ____________________
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat akkoord met de afspraken zoals deze vermeld staan in de schoolgids.
Naam van ouder/verzorger/voogd(1)*
Naam van ouder/verzorger/voogd(2)*
Datum:
Datum:
Handtekening
Handtekening
Ouderverklaring Gegevens leerling Achternaam van de leerling
…………………………………………………………………………………………………………
Voorna(a)m(en) van de leerling
………………………………………………………………………………………………………..
O
Is sprake van een eenoudergezin
ja
/
O nee
(indien 'ja', alleen ouder 1 vult de verklaring in) Gegevens ouder/verzorger(1)* Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (1) ……………………………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger (1)
………………………………………………………………………………………..
Gegevens opleiding ouder 1 Opleiding gevolgd in Nederland
O*
Opleiding gevolgd in het buitenland
O*
- Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie
O1 O2
-
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
-
(v)so-zmlk
-
ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito
-
O3
(individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
-
meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
-
mbo, hbo, wo-opleiding
anders, nl. :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gegevens ouder/verzorger(2)* Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (2) ………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger (2)
………………………………………………………………………………………….
Gegevens opleiding ouder 2 Opleiding gevolgd in Nederland
O
Opleiding gevolgd in het buitenland
O
- Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in.
S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie
O1 O2
-
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
-
(v)so-zmlk
-
ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito
-
O3
(individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
-
meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
-
mbo, hbo, wo-opleiding
anders, nl.: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.** Naam van ouder/verzorger (1)*
…………………………….
Naam van ouder/verzorger (2)*
…………………………
Datum
……………………………..
Datum
…………………………
Handtekening
……………………………..
Handtekening
………………………..
Let op: indien u het niveau van de buitenlandse opleiding niet kunt aangeven, vul dan bijlage 1 in.
*
Doorhalen wat niet van toepassing is.
**
Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Gewicht van de leerling:………………… (dit wordt ingevuld door de school)
Bijlage 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gegevens ouder/verzorger(1)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina)
……………………………………………………………………..
b land waarin de opleiding is gevolgd
…………………………………………………………………....
c naam van de opleiding
……………………………………………………………………..
d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
f
…………………………………………………………………….
laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd
g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder ……………………………………………………………………. heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar
Gegevens ouder/verzorger(2)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina) b land waarin de opleiding is gevolgd
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
c naam van de opleiding
…………………………………………………………………….
d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
f
…………………………………………………………………….
laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd
g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder ……………………………………………………………………. heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar
Voor overige vragen over buitenlandse diploma's en opleidingen kunt u contact opnemen met het IcDW van maandag t/m vrijdag van 9.00 - 12.30 uur via telefoonnummer 079 321 79 30, of via e-mail:
[email protected].
Spaansche Pad 1, 1861 LM Bergen (NH), Tel. 072 581 23 86 Fax 072 581 64 41 E-mail
[email protected], Internet http://www.vanreenenschool.nl
