INSCHRIJFFORMULIER PERSONENALARMERING ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Persoonlijke gegevens Naam + voorletters
: ........................................................................................................0 M
0V
Adres Postcode + plaats
: ........................................................................ 0 woning 0 flat 0 complex* *centrale toegang 0 ja 0 nee : ....................................................................................................................
Telefoon
: .......................................... e-mail adres:......................................................
Geboortedatum
: ....................................................................................................................
BSN (Burger Service Nummer)
: ……………………………………………...................(verplicht)
Ziektekostenverzekeraar*
: ....................................... Polisnummer:....................................
IBAN-rekeningnummer : …………………………………………………………………………………….. Aansluiting telefoon : 0 analoog (normale telefoonlijn) Gewenste code sleutelkluisje Woonsituatie Naam huisgenoot
0 Digitaal
0 Glasvezel
: ……………………………. (bestaande uit vier cijfers)
: 0 samenwonend 0 alleen wonend : ........................................................ Geb.dat.:........................... 0 M 0 V
Relatie tot cliënt: .................................................................................................................... Huisarts Naam huisarts
: ....................................................................................................................
Adres
: ....................................................................................................................
Postcode + plaats
: ....................................................................................................................
Telefoon
: ....................................................................................................................
Tel. Huisartsenpost
: ....................................................................................................................
Indien dit formulier wordt ingevuld door een ander dan de aanvrager (cliënt) van personenalarmering:
0M0V
Naam
: ......................................................................................................
Telefoon
: ...................................... e-mail adres:…………………………….....................
Relatie tot cliënt: ……………………………………………………………………………………………. * U moet zelf bij uw zorgverzekeraar een declaratieformulier aanvragen mocht u in aanmerking willen komen voor vergoeding van de alarmeringskosten. Dit geldt niet voor Agis verzekerden, daarvoor doet VitrasCMD de aanvraag op basis van de gegevens zoals ingevuld op het formulier medische gegevens. Achterzijde van dit formulier s.v.p. ook invullen!
1
Contactpersonen (s.v.p. volledig invullen) Deze personen zijn bereid in geval van nood binnen 20 minuten gehoor te geven aan de hulpoproep en in het bezit te zijn van de code van het sleutelkluisje. Naam contactpersoon 1: Naam : .................................................................................................... 0 M 0 V Adres
: ..................................................................................................................
Postcode
: ........................................Woonplaats: ………………………………...............
Telefoon/mobiel 1
: ...................................
Telefoon/mobiel 2: ………………………….…………
Relatie tot cliënt:...................................................................................................................
Naam contactpersoon 2: Naam : .................................................................................................... 0 M 0 V Adres
: ..................................................................................................................
Postcode
: ........................................Woonplaats: …………………………………............
Telefoon/mobiel 1
: .........................................Telefoon/mobiel 2: ……………………………………
Relatie tot cliënt:...................................................................................................................
Naam contactpersoon 3 Naam : .................................................................................................... 0 M 0 V Adres
: ..................................................................................................................
Postcode
: ........................................Woonplaats: ………………………………...............
Telefoon/mobiel 1
: .........................................Telefoon/mobiel 2: ……………..…………….………
Relatie tot cliënt:...................................................................................................................
2
FORMULIER PERSONENALARMERING MEDISCHE GEGEVENS Naam cliënt Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burger Service Nummer
(verplicht)
1. Medische situatie A COPD B DM type 1 (insuline afhankelijk) C Epilepsie D Hartfalen (zoals angina pectoris) E Ernstige slechthorendheid (kan telefoon niet verstaan) F Carcinoom met metastasen G CVA H TIA I Decompensatie cordis 2. Lichamelijke situatie A B C D E F
Ja
Goed
Gehoor Gezicht Spraak Armfunctie Handfunctie Beenfunctie
0 0 0 0 0 0
Mati g 0 0 0 0 0 0
Nee
Slecht 0 0 0 0 0 0
3. Omschrijving van ziektegeschiedenis van de afgelopen 5 jaar ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Gebruikt u hartmedicatie onder de tong / insuline / bloedverdunners ? (omcirkelen) Ja Nee Denkt u in aanmerking te komen voor een medische indicatie ? Is er sprake van een verhoogd valrisico? Heeft u een evenwichtstoornis? Hulpmiddelen: rollator / rolstoel / overig… (omcirkelen) Bedlegerig: niet / deels / totaal (omcirkelen) Incontinent Catheter 4. Psychosociale situatie Vergeetachtig Angstig Eenzaam
Datum: …………………………………
Ja
Nee
Handtekening:…………………………………………
Achterzijde van dit formulier s.v.p. ook invullen!
3
Ondertekening en machtiging Personenalarmering Hieronder vindt u het ondertekenings- en machtigingsformulier voor personenalarmering van VitrasCMD. Bij het eerste kopje ‘1. Alarmering’ dient u akkoord te gaan met alle drie de punten. Wanneer u dat niet doet is plaatsing niet mogelijk! Wanneer u ook een sleutelkluisje geplaatst krijgt, vragen wij u ook akkoord te gaan met alle punten onder het tweede kopje ‘2. Sleutelkluisje’. Bij het kopje ‘3. Abonnee’ vragen wij u een keuze te maken uit de 3 mogelijkheden. Uw gegevens Achternaam + voorletters Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats IBAN-rekeningnummer 1. Alarmering 0 Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Als gegevens wijzigen, dan breng ik VitrasCMD hier binnen 24 – 48 uur van op de hoogte. 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om de abonnementskosten van de personenalarmering, zoals terug te vinden op de prijslijst personenalarmering, van mijn rekening af te schrijven en aan mijn bank om doorlopend dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven wegens de aansluitkosten ad € 67,50 en aan mijn bank om eenmalig dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 2. Sleutelkluisje 0 Ik verklaar hierbij akkoord te gaan met de plaatsing van het sleutelkluisje van VitrasCMD. Ik zorg dat er altijd een voordeursleutel aanwezig is in het sleutelkluisje. 0 Ik verleen hierbij toestemming om ten behoeve van alarmopvolging met acute zorginzet, de code van het sleutelkluisje door te geven aan de betreffende medewerkers (medewerkers van VitrasCMD en/of de Regionaal Ambulance Vervoer Utrecht). 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven wegens de de kosten van het sleutelkluisje ad € 69,95 en aan mijn bank om eenmalig dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 3. Abonnee Bent u abonnee van het VitrasCMD Servicepakket? 0 Ja, klantnummer: naam pashouder: 0 Nee, ik meld mij aan als abonnee van het Servicepakket van VitrasCMD en kom direct in aanmerking voor 10% korting op de aanvullende diensten van VitrasCMD. Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming aan Stichting Vitras/CMD om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank en om het verschuldigde bedrag ad € 17,95 (prijspeil 2014) per kalenderjaar van mijn rekening af te schrijven. Tevens geef ik mijn bank hiermee toestemming om doorlopend dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 0 Nee, ik meld mij niet aan als abonnee van het Servicepakket van VitrasCMD en ik wens niet in aanmerking te komen voor 10 % korting op de aanvullende diensten van VitrasCMD. *Als u het niet eens bent met deze afschrijving(en) kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Datum:
Handtekening: ___________________________
____________________________
Eenmalige en doorlopende SEPA machtiging (in te vullen door medewerker Personenalarmering) Naam incassant Adres incassant Postcode incassant Woonplaats incassant Incassant ID Kenmerk doorlopende machtiging Personenalarmering Kenmerk eenmalige machtiging Personenalarmering Kenmerk machtiging Servicepakket
Stichting Vitras/CMD Postbus 1235 3430 BE Nieuwegein NL30ZZZ301566050000
4
Informatie personenalarmering VitrasCMD Wat is personenalarmering? VitrasCMD personenalarmering biedt u een eenvoudig hulpsysteem dat u in staat stelt zelfstandig te blijven wonen omdat u in noodsituaties altijd hulp kunt inroepen op elke plek in uw woning. Voor wie is het bedoeld? Personenalarmering is bedoeld voor mensen die door hun lichamelijke of geestelijke conditie meer risico lopen dan anderen, en zich daardoor onveilig en kwetsbaar voelen. Wat is ervoor nodig? - Een telefoonaansluiting en een stopcontact op maximaal 1,25 meter van de telefoonaansluiting. - Drie contactpersonen die in het bezit zijn van een sleutel en/of de code van uw sleutelkluisje. - Sleutelkluisje met sleutel, zodat contactpersonen en hulpverleners toegang tot uw woning kunnen hebben. Hoe krijgt u hulp in een noodgeval? U kiest drie contactpersonen die uw woning middels de sleutel kunnen betreden. Dit kunnen uw buren, familieleden of kennissen zijn. Wanneer u alarm maakt, worden zij door de medewerkers van de alarmcentrale gewaarschuwd en gevraagd naar uw huis te gaan om hulp te bieden. Het kan echter ook zo zijn dat de centralist inschat dat er professionele hulp nodig is, dan wordt er direct een verpleegkundige of een ambulance in geschakeld. Hoe werkt het alarmapparaat? U huurt van VitrasCMD een alarmapparaat dat in verbinding staat met een zendertje aan een halshanger of polsband. Het alarmapparaat wordt door onze technische medewerker aangesloten op uw telefoontoestel. Het zendertje moet u in huis altijd bij u dragen. Indien u in een noodgeval hulp nodig heeft, maakt u door een druk op de knop van de halshanger contact met de alarmcentrale. Er komt dan een open spreek/luisterverbinding tot stand en u krijgt contact met een deskundige medewerker van de alarmcentrale. Bij de centrale is direct zichtbaar wie op de alarmknop heeft gedrukt én uw gegevens zijn meteen voor de centralist zichtbaar én er is 24 uur per dag een verpleegkundige aanwezig om uw hulpvraag te kunnen beoordelen Dag en nacht een veilig gevoel!
5
Bijzonderheden - U mag uw voordeur niet op de knip of de ketting doen. Uw contactpersonen kunnen in geval van nood dan niet met de sleutel binnenkomen. - Middels een vrijwaring geeft u toestemming dat in noodgevallen de woning via de sleutel uit het sleutelkluisje toegankelijk is voor hulpverleners en/of politie. De aanmelding Iedereen kan zich aanmelden door bijgevoegd aanmeldingsformulier in te vullen en te retourneren. Proefalarm en huurovereenkomst Nadat uw aanmeldingsformulier volledig ingevuld bij VitrasCMD binnen is, tekent u een huurovereenkomst in tweevoud. Een medewerker van de afdeling Personenalarmering maakt een afspraak om het alarmapparaat te installeren. Tijdens het bezoek krijgt u instructie en wordt een proefalarm gemaakt. Voor een goed begrip kan het soms gemakkelijk zijn dat een van de contactpersonen daarbij aanwezig is. Onze technisch medewerker neemt tot slot een ondertekende huurovereenkomst mee voor onze administratie. Kosten? De tarieven voor aansluiting, het abonnement en het sleutelkluisje vindt u op het losse inlegvel. De kosten worden door middel van een automatische incasso betaald. Er is een verschil tussen alarmering met een medische noodzaak en een niet-medische (‘sociale’) noodzaak. In het geval van een medische noodzaak kunt u een machtiging bij uw ziektekostenverzekering aanvragen voor een (gedeeltelijke) vergoeding. De medewerkers van VitrasCMD Personenalarmering kunnen u hier meer over vertellen.
6
Prijslijst personenalarmering VitrasCMD Kosten personenalarmering gemeente Nieuwegein of Houten: Kosten Aansluitkosten* Abonnementskosten Extra halshanger** Extra alarmapparaat** Sleutelkluisje inclusief montage
Eenmalig € 67,50 € 69,95
Maandelijks € 12,95 € 1,81 € 7,00 -
Kosten personenalarmering overige gemeenten: Kosten Aansluitkosten* Abonnementskosten Extra halshanger** Extra alarmapparaat** Sleutelkluisje inclusief montage
Eenmalig € 67,50 € 69,95
Maandelijks € 15,95 € 1,81 € 7,00 -
* Indien u niet beschikt over een ‘normale’ 4-polige telefoonaansluiting worden er 7 euro extra aan materiaalkosten in rekening gebracht. ** Wanneer de technisch medewerker een tweede maal langs moet komen om de extra halszender of het extra alarmapparaat te installeren worden er extra aansluitkosten in rekening gebracht. Het is mogelijk dat uw zorgverzekeraar een deel van de kosten wil vergoeden, hiervoor kunt u contact opnemen met uw zorgverzekeraar. Voor Agis en Menzis verzekerden geldt het volgende: Agis verzekerden Op basis van uw medische gegevens zoals ingevuld op het formulier medische gegevens doen wij bij Agis een aanvraag voor vergoeding. Wanneer zij die vergoeding toekennen moet u zelf nog € 4,52 per maand betalen, Agis neemt dan de rest van de maandelijkse kosten voor haar rekening. Ook vergoeden zij in dat geval uw aansluitkosten. Menzis verzekerden U kunt bij Menzis een medische machtiging voor de personenalarmering aanvragen. Als u van Menzis een goedkeuring (machtiging) heeft ontvangen, dan dient u een kopie van het machtigingsformulier aan ons toe te sturen. Zolang wij géén machtiging hebben ontvangen brengen wij u het totale bedrag van € 15,95 of € 12,95 in rekening. Als wij uw machtiging hebben ontvangen dan betaalt u een eigen bijdrage van € 6,99 per maand.
Leveringsgebied personenalarmering VitrasCMD Gemeentenaam Bunnik De Bilt
Kernnamen Bunnik, Odijk, Werkhoven De Bilt, Bilthoven, Groenekan, Westbroek, Maartensdijk, Hollandsche Rading
Houten IJsselstein Lopik
Houten, Tull en ’t Waal, ’t Goy, Schalkwijk IJsselstein Lopik, Polsbroek, Cabauw, Willige Langerak, Jaarsveld, Uitweg, Lopikerkapel, Benschop Nieuwegein Renswoude Rhenen, Remmerden, Achterberg Scherpenzeel Amerongen, Doorn, Driebergen-Rijsenburg, Elst, Leersum, Maarn, Maarsbergen, Overberg Veenendaal Wijk bij Duurstede, Cothen, Langbroek
Nieuwegein Renswoude Rhenen Scherpenzeel Utrechtse Heuvelrug Veenendaal Wijk bij Duurstede
7
