Inschrijfformulier ZorgAlarm Nederland ZorgAlarm Nederland Antwoordnummer 68 7940 VB Meppel Telefoon: 088-1268555
[email protected]/ www.zorgalarmnederland.nl Banknummer : NL80 INGB 0667 9632 78
Inschrijfformulier personenalarmering Uw gegevens Naam: ……………………………………………………………………..
Dhr.
Mw.
Voorletters: …………
Burgerlijke staat: ……………………………………………………. Geboorte datum: ……………………………… Naam partner: ………………………………………………………… Voorletters: Bankrekeningnummer:
…………………………………..
NL
Uw adres en telefoonnummer Straat: …………………………………………………………………….. Huisnummer: ………………………………….. Postcode: ………………………………………………………………. Woonplaats: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Telefoon: ……………………………………………………………….
Mobiel: ……………………………………………..
Technische informatie over uw telefoonaansluiting Soort aansluiting:
analoog (normale telefoonaansluiting)
Aantal telefoontoestellen aangesloten in de woning:
digitaal 1
2
glasvezel
ISDN
3 of meer
Contactpersonen te waarschuwen bij een calamiteit (ziekenhuis opname, brand e.d.) Naam: …………………………………………………………………….. Voorletters:
…………………………………..
Straat: …………………………………………………………………….. Huisnummer: ………………………………….. Postcode: ………………………………………………………………. Woonplaats: ………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon (dag en nacht bereikbaar): ………………………………………………………………………………………… Mobiel: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Wat is uw relatie tot deze persoon: …………………………………………………………………………………………. 1
Inschrijfformulier ZorgAlarm Nederland Uw sleutelhouders (alleen in te vullen indien u mantelzorgopvolging heeft bij uw personenalarmering. Als u gebruik maakt van een professionele zorgopvolger (een zorginstelling), dient u geen sleutelhouders op te geven.) U dient minimaal twee (liefst drie) sleutelhouders op te geven die binnen een straal van 10 kilometer (op 15 minuten afstand) van uw woning wonen/werken. Sleutelhouder 1 Naam: …………………………………………………………………….. Voorletters:
…………………………………..
Straat: …………………………………………………………………….. Huisnummer: ………………………………….. Postcode: ………………………………………………………………. Woonplaats: ………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon (dag en nacht bereikbaar): ………………………………………………………………………………………… Mobiel: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Wat is uw relatie tot deze persoon: …………………………………………………………………………………………. Afstand tot de woning (in minuten): ……………………………………………………………………………………….. Sleutelhouder 2 Naam: …………………………………………………………………….. Voorletters:
…………………………………..
Straat: …………………………………………………………………….. Huisnummer: ………………………………….. Postcode: ………………………………………………………………. Woonplaats: ………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon (dag en nacht bereikbaar): ………………………………………………………………………………………… Mobiel: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Wat is uw relatie tot deze persoon: …………………………………………………………………………………………. Afstand tot de woning (in minuten): ……………………………………………………………………………………….. Sleutelhouder 3 Naam: …………………………………………………………………….. Voorletters:
…………………………………..
Straat: …………………………………………………………………….. Huisnummer: ………………………………….. Postcode: ………………………………………………………………. Woonplaats: ………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon (dag en nacht bereikbaar): ………………………………………………………………………………………… Mobiel: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Wat is uw relatie tot deze persoon: …………………………………………………………………………………………. Afstand tot de woning (in minuten): ………………………………………………………………………………………… 2
Inschrijfformulier ZorgAlarm Nederland
Uw professionele zorginstelling (indien van toepassing) Naam: …………………………………………………………………………………………………. Straat: …………………………………………………………………………………………………. Postcode: ……………………………………………………………………………………………. Plaats: …………………………………………………………………………………………………. Telefoon (24 uur bereikbaar): …………………………………………………………….. Uw gezondheid Geef hier alstublieft aan of er bijzonderheden zijn betreffende uw gezondheid die voor de alarmcentrale bij het inschakelen van hulp van belang zijn: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… De gezondheid van uw partner Geef hier aan of er bijzonderheden zijn betreffende de gezondheid van uw partner die voor de alarmcentrale bij het inschakelen van hulp van belang zijn: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Uw huisarts Naam: …………………………………………………………………….. Voorletters:
…………………………………..
Straat: …………………………………………………………………….. Huisnummer: ………………………………….. Postcode: ………………………………………………………………. Woonplaats: ………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon (24 uur bereikbaar): …………………………………………………………………………………………………….
3
Inschrijfformulier ZorgAlarm Nederland
Pakket
alle bedragen zijn inclusief BTW Abonnement per maand
Installatiekosten
Basispakket: Zorgalarm incl. 1 halszender
€ 18,20
€ 69,31
2e halszender, extra bij het basispakket
€ 6,05
€ 0,00*
Extra sensoren per sensor, extra bij het basispakket**
€ 7,94
€ 27,52***
Soort en aantal gewenste extra sensoren: ….……………………………………………………………………………………. * Dit geldt indien 2e halszender direct bij het basispakket wordt aangevraagd. Wanneer de 2e halszender later wordt aangevraagd, geldt voor de installatiekosten een bedrag van € 69,31. ** Extra sensoren zijn: valdetector, brandmelder, PIR bewegingsmelder, trekschakelaar. *** Dit geldt indien de extra sensor direct bij het basispakket wordt aangevraagd. Wanneer de extra sensor later wordt aangevraagd, geldt voor de installatiekosten een bedrag van € 69,31. NB 1: Wanneer er een storing optreedt veroorzaakt door u (u heeft niet gemeld dat u van provider wisselt of u heeft de personenalarmering afgekoppeld en opgeborgen) dan worden er storingskosten van € 76,50,- in rekening gebracht. Deze kosten worden via de automatische incasso geïnd. NB 2: Wanneer u uw halszender kwijtraakt, kost een nieuw exemplaar, incl installatiekosten € 121,77 Deze kosten worden via de automatische incasso geïnd. Disclaimer: Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Ik verleen ZorgAlarm Nederland hierbij tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, incassant ID NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken ) Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden. Ik breng ZorgAlarm Nederland zo spoedig mogelijk op de hoogte als mijn gegevens wijzigen.
4
Inschrijfformulier ZorgAlarm Nederland
Kortingsorganisatie: Wanneer u aangesloten bent bij een van de deelnemende organisaties, ontvangt u een korting van € 2,03 op de maandelijkse incasso. Tevens ontvangt u nog een korting van € 15,82 op de installatiekosten. Wanneer u lid bent van Espria (Icare, Evean, Zorggroep Meander) ledenvereniging betaalt U geen installatiekosten. U bespaart hiermee € 69,31. Mijn kortingsorganisatie is: ………………………………………………………………………………………………………* Lidmaatschapnummer: ……………………………………………………………………………………………………… Kortingsbon nummer: …………………………………………………………………(indien van toepassing) * Voor de deelnemende organisaties: kijk op www.zorgalarmnederland.nl Plaats: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Datum: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Handtekening: ………………………………………………………………………………………………………………………………. Stuur het formulier naar: ZorgAlarm Nederland Antwoordnummer 68 7940 VB Meppel Een postzegel is niet nodig
5
