Wijzigingsformulier personenalarmering

NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest

spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren

Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een *

Ingevuld door *

Datum *

Relatie tot cliënt *

(Indien niet door de cliënt ingevuld)

MET WIE KAN ER CONTACT OPGENOMEN WORDEN VOOR EVENTUELE VRAGEN?

Met de cliënt zelf * Anders; namelijk: * Naam Dhr Mw Telefoon Mobiel CLIËNTGEGEVENS

Dhr Mw

Voorletters *

Achternaam *

Meisjesnaam

Geb. datum *

Burgerservicenummer

GEGEVENS PARTNER (ALLEEN VOOR ECHTPAAR/PARTNERABONNEMENT) Dhr Mw

Voorletters *

Achternaam *

Meisjesnaam

Geb. datum

Burgerservicenummer

HUIDIGE ADRESGEGEVENS

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

BELANGRIJK Geef op de volgende pagina’s enkel uw wijzigingen weer. Graag ontvangen wij van u de wijzigingsformulieren volledig retour. Let op: Wij zullen enige tijd nodig hebben om uw wijzigingen volledig te verwerken. Daarom verzoeken wij u uw wijzigingen tijdig door te geven.

WIJZIGINGSFORMULIER PERSONENALARMERING

PAGINA 1/8

REDEN WIJZIGING PERSONENALARMERING

Wijziging Cliëntgegevens → Ga verder naar 1 Verhuizing: U wilt de alarmering meeverhuizen → Ga verder naar 1 en 4 Geplande verhuisdatum: Wijziging in product/abonnementsvorm → Ga verder naar 2 Wijzigen of aanpassen gegevens van contactpersonen → Ga verder naar 2a en/of 2b Aanpassen van medische gegevens → Ga verder naar 3 Wijzigen van technische gegevens → Ga verder naar 4 Echtgenoot/partner verhuist naar woonzorgcentrum/verpleeghuis → Ga verder naar 1a Echtgenoot/partner heeft geen alarmering meer nodig → Ga verder naar 1a Overlijden van echtgenoot/partner → Ga verder naar 1b Wijziging van zorgverzekeraar. Geef hier de naam van uw oude en nieuwe zorgverzekeraar aan: oude zorgverzekeraar:

nieuwe zorgverzekeraar:

Anders

Vergeet niet het formulier op de laatste pagina te ondertekenen. 1 - WIJZIGEN CLIËNTGEGEVENS

Achternaam

Burgerlijke staat

Achternaam

Burgerlijke staat

Bij verhuizing vul ook 4a t/m 4h in Adres

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mail

IBAN


PAGINA 2/8

1A - OVERSTAPPEN VAN ECHTPAAR/PARTNERABONNEMENT NAAR 1-PERSOONS ABONNEMENT

Indien u wilt overstappen van een echtpaar/partnerabonnement naar een regulier (1 persoons) abonnement vragen wij u om hier de gegevens van de cliënt in te vullen die geen gebruik meer maakt/ wil maken van personenalarmering.

Achternaam

Meisjesnaam

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Bovenstaande cliënt zal uit onze registratie voor alarmeringscliënten worden gehaald. Wij zullen het abonnement omzetten naar een 1-persoonsabonnement. Indien u wilt overstappen van een 1-persoonsabonnement naar een echtpaar/partnerabonnement, vragen wij u om een nieuw aanmeldingsformulier in te vullen. 1B - BIJ OVERLIJDEN

Bij overlijden van echtgenoot/ partner verzoeken wij u om onderstaande gegevens van de overledene in te vullen:

Achternaam

Meisjesnaam

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Wij zullen het abonnement omzetten naar een 1-persoonsabonnement.


PAGINA 3/8

2 - WIJZIGEN ABONNEMENT/CONTACTPERSONEN

Overstap van sociale opvolging naar professionele opvolging door Pieter van Foreest Overstap van professionele opvolging door Pieter van Foreest naar sociale opvolging (niet mogelijk voor echtpaar/partnerabonnement) CONTACTPERSONEN (IN RANGORDE VAN BELLEN)

Professionele opvolging: wie kan gewaarschuwd worden in geval van nood voor overleg en informatieverstrekking? Sociale opvolging: wie kunnen wij vanuit uw sociale netwerk bellen om de alarmering op te volgen? Het is de bedoeling dat deze contactpersonen 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar zijn en te allen tijden binnen 30 minuten bij u aanwezig kunnen zijn. ( Let op: geen huisarts/ andere professionele hulpverlener). Zie de ‘algemene voorwaarden personenalarmering - sociale alarmering’ voor meer belangrijke informatie. CONTACTPERSOON 1

Dhr Mw

Voorletters

Naam

Relatie tot cliënt

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Mobiel

CONTACTPERSOON 2

Dhr Mw

Voorletters

Naam

Relatie tot cliënt

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Mobiel

CONTACTPERSOON 3

Dhr Mw

Voorletters

Naam

Relatie tot cliënt

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Mobiel


PAGINA 4/8

3 - MEDISCHE GEGEVENS

Geef aan welke medische gegevens gewijzigd zijn. CLIËNT 1

Zicht

Blind Slecht Matig Goed

Gehoor Spraak Mobiliteit

Doof Slecht Matig Goed

Afasie Slecht Matig Goed

Slecht Matig Goed

Gebruikt u een hulpmiddel? ja nee Indien ja; welk(e) hulpmiddel(len)?

Heeft u last van Diabetes

Dementie

COPD

Hartklachten

Hoge bloeddruk

Epilepsie

Lage bloeddruk

Gevolgen hersenbloeding (CVA) of TIA

Heeft u last van andere bijzonderheden, die van belang kunnen zijn in een noodsituatie?

Maakt u gebruik van specifieke medicijnen die van invloed kunnen zijn in een noodsituatie? Zo ja, welke en waar liggen deze?

Naam huisarts

Adres

Telefoon Zorgverzekeraar

Polisnr.

Ontvangt u thuiszorg voor verzorging en/of verpleging? Nee Ja, via Pieter van Foreest Ja, via thuiszorgorganisatie telefoon wijkteam


PAGINA 5/8

CLIËNT 2 (ALLEEN VOOR ECHTPAAR/PARTNERABONNEMENT)

Zicht

Blind Slecht Matig Goed

Gehoor Spraak Mobiliteit

Doof Slecht Matig Goed

Afasie Slecht Matig Goed

Slecht Matig Goed

Gebruikt u een hulpmiddel? ja nee Indien ja; welk(e) hulpmiddel(len)?

Heeft u last van Diabetes

Dementie

COPD

Hartklachten

Hoge bloeddruk

Epilepsie

Lage bloeddruk

Gevolgen hersenbloeding (CVA) of TIA

Heeft u last van andere bijzonderheden, die van belang kunnen zijn in een noodsituatie?

Maakt u gebruik van specifieke medicijnen die van invloed kunnen zijn in een noodsituatie? Zo ja, welke en waar liggen deze?

Naam huisarts

Adres

Telefoon Zorgverzekeraar

Polisnr.

Ontvangt u thuiszorg voor verzorging en/of verpleging? Nee Ja, via Pieter van Foreest Ja, via thuiszorgorganisatie telefoon wijkteam


PAGINA 6/8

4- TECHNISCHE GEGEVENS TELEFOONAANSLUITING

Bij verhuizing onderstaande gegevens invullen.Het betreft de situatie in uw nieuwe woning.

Hoeveel vaste telefoontoestellen heeft u in huis? Moet er eerst een ‘0’ gedraaid worden voordat u naar buiten belt? ja nee Wat voor telefoonverbinding heeft u? analoog

digitaal

Heeft u een contactdoos/

Waar in de woning bevindt zich het

contactdozen voor telefonie?

modem?

ja nee Waar in de woning bevindt / bevinden deze zich?

Heeft u een vrije wandcontactdoos binnen enkele

Heeft uw modem een poort voor een zgn. analoge lijn aansluiting? ja nee

ja nee

meters van de telefoonaansluiting/modem?

Belangrijk! Een analoge aansluiting biedt de hoogste kwaliteit voor een storingsvrije verbinding met de alarmcentrale. Een digitale aansluiting is afhankelijk van de doorgifte van het digitale signaal van uw provider. In geval er een storing optreedt bij uw provider, is het niet mogelijk om contact te maken met de alarmcentrale. (zie ook de algemene voorwaarden voor belangrijke informatie)


PAGINA 7/8

5- ONDERTEKENING

De algemene voorwaarden personenalarmering maken onderdeel uit van het abonnement. Om de wijziging in behandeling te nemen vragen wij u om dit aanmeldingsformulier te ondertekenen;

Datum *

Plaats *

Naam cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger * Handtekening cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger *

Stuur het ingevulde formulier naar: Pieter van Foreest, Pieter Helpt Postbus 118, 2600 AC Delft Voor vragen belt of mailt u Pieter Helpt op 015 515 5000 of [email protected] WIJZIGINGSFORMULIER PERSONENALARMERING

PAGINA 8/8

Wijzigingsformulier personenalarmering

Recommend Documents