formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 2 | 2000 Antwerpen of ingescand naar
[email protected]
Wijzigingsformulier UZP(+) Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een bestaande polis. polisnummer bemiddelaar naam FSMA nummer
externe referentie
producentnummer
groep nr
via klantenaanbrenger verzekeringnemer naam voornaam geboortedatum
-
-
nieuw adres straat huisnummer bus postcode gemeente nieuw telefoonnummer telefoon gsm
nieuw rekeningnummer (indien domiciliëring, gelieve ook de opdracht tot domiciliëring van betaling in te vullen)
-
-
wijziging betaalperiode maandelijks (domiciliëring verplicht)* per kwartaal halfjaarlijks jaarlijks * indien maandelijks, gelieve ook de opdracht tot domiciliëring van betaling in te vullen wijziging betaalduur (eindleeftijd) volwassen verzekerden M
V naam
voornaam
geboortedatum
(bij gehuwde vrouw alleen meisjesnaam) (voluit) (dag-maand-jaar)
1 2
-
-
nieuwe betaalduur (eindleeftijd)
tot
jaar
tot
jaar
polisnummer
wijziging product volwassen verzekerden* M
V
naam
voornaam
geboortedatum
(bij gehuwde vrouw alleen meisjesnaam) (voluit) (dag-maand-jaar)
2
-
-
1
nieuw product** UZP
UZP PLUS
UZP
UZP PLUS
* kinderen krijgen automatisch het “beste” product. ** bij een wijziging naar UZP PLUS : gelieve het formulier “gezondheidsvragen” (zie bijlage) volledig in te vullen en mee terug te sturen. verzorgingsclausule onderschrijven gelieve het formulier “gezondheidsvragen” (zie bijlage) volledig in te vullen en mee terug te sturen
jaarlijkse indexering onderschrijven gelieve het formulier “gezondheidsvragen” (zie bijlage) volledig in te vullen en mee terug te sturen
verhoging verzekerd bedrag (per schijf van € 250 - min. € 500) M
V
naam
voornaam
geboortedatum
(bij gehuwde vrouw alleen meisjesnaam) (voluit) (dag-maand-jaar)
-
-
1 2
verzekerd bedrag te verhogen met
(in schijven van € 250)
+ +
gelieve het formulier “gezondheidsvragen” (zie bijlage) volledig in te vullen en mee terug te sturen
verlaging verzekerd bedrag* M
V
naam
voornaam
geboortedatum
(bij gehuwde vrouw alleen meisjesnaam) (voluit) (dag-maand-jaar)
-
-
1 2
verzekerd bedrag te verlagen met
-
* het verzekerd bedrag mag niet lager zijn dan € 1.500
bijschrijving van volwassen verzekerde* M
1
V
naam
voornaam
geboortedatum
betaalduur
(bij gehuwde vrouw alleen meisjesnaam) (voluit) (dag-maand-jaar) (eindleeftijd)
-
* max. 2 volwassen verzekerden per polis gelieve het formulier “gezondheidsvragen” (zie bijlage) volledig in te vullen en mee terug te sturen
-
tot
jaar
verzekerd bedrag
(in schijven van € 250)
polisnummer
bijschrijving van kind(eren) (jonger dan 18 jaar) M
V
naam
voornaam
geboortedatum
(voluit) (dag-maand-jaar)
-
1 2 3 4
-
gelieve het formulier “gezondheidsvragen” (zie bijlage) volledig in te vullen en mee terug te sturen
afschrijving van verzekerde* M
V
naam
voornaam
geboortedatum
(bij gehuwde vrouw alleen meisjesnaam) (voluit) (dag-maand-jaar)
-
1 2
-
* vermeld de verzekerde(n) die van de polis dienen te worden verwijderd.
aanduiding nieuwe begunstigde gelieve het formulier “begunstigden” volledig in te vullen en mee terug te sturen andere wijziging(en) ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
datum
-
voornaam, naam en handtekening verzekeringnemer, voorafgegaan door de vermelding “gelezen en goedgekeurd”
voornaam, naam en handtekening bemiddelaar
Splitsing van de polis
polisnummer
verzekeringnemer naam voornaam
-
-
geboortedatum
gelieve volgende personen over te zetten naar een aparte polis:
M
V
naam
voornaam
geboortedatum
-
-
-
-
-
-
-
-
gegevens met betrekking tot de aparte polis: nieuwe verzekeringnemer naam voornaam
-
-
geboortedatum adres postcode en gemeente e-mail telefoonnummer GSM rekeningnummer rijksregisternummer
B E
.
.
-
.
voornaam, naam en handtekening verzekeringnemer, voorafgegaan door de vermelding “gelezen en goedgekeurd” datum
-
voornaam, naam en handtekening verzekeringnemer van de aparte polis, voorafgegaan door de vermelding “gelezen en goedgekeurd”
Wijziging verzekeringnemer
polisnummer
verzekeringnemer naam voornaam
-
geboortedatum
-
nieuwe verzekeringnemer
naam voornaam geboortedatum
-
-
-
-
adres postcode en gemeente geboortedatum e-mailadres telefoon GSM rekeningnummer rijksregisternummer
B E
.
.
-
.
datum
-
voornaam, naam en handtekening verzekeringnemer, voorafgegaan door de vermelding “gelezen en goedgekeurd”
voornaam, naam en handtekening nieuwe verzekeringnemer, voorafgegaan door de vermelding “gelezen en goedgekeurd”
Bijlage: gezondheidsvragen Indien u het wenst, kan u deze vragenlijst onder vertrouwelijke omslag met vermelding “medisch geheim” verzenden naar
aanvraagnummer
DELA Verzekeringen, Noorderplaats 5 bus 2, 2000 Antwerpen
polisnummer
naam voornaam
-
-
geboortedatum geslacht M
V ja
neen
Is de te verzekeren persoon de laatste 7 jaar één of meer dagen gehospitaliseerd? Heeft de te verzekeren persoon gedurende de laatste 3 jaar een behandeling ondergaan of geleden aan een ziekte of heeft de te verzekeren persoon gedurende de laatse 3 jaar een letsel opgelopen bij een ongeval? Werd er bij de te verzekeren persoon een aangeboren en / of een chronische aandoening, invaliditeit of een handicap vastgesteld? Werden er bij de te verzekeren persoon n.a.v. een bloed- of orgaanonderzoek, of n.a.v. medische beeldvorming (RX, scanner, NMR, enz.) afwijkingen of aandoeningen vastgesteld? Is de te verzekeren persoon momenteel in chronische medicamenteuze behandeling? Vermeld huidige gewicht en grootte.
kg: ............. cm: ............
Rookt u of heeft de te verzekeren persoon gerookt? Vermeld het gemiddeld alcoholverbruik per dag (aantal glazen).
..................
Indien “ja” geantwoord op één van bovenstaande vragen; gelieve steeds te verduidelijken (tijdstip van vaststelling, aard van aandoening, letsel, behandeling, huidige toestand en medicatie. Voor rokers: Hoeveel per dag, sinds wanneer? Indien gestopt, sinds wanneer?)
............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Ondergetekende verklaart alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en is zich ervan bewust dat opzettelijke onjuistheden en/of onvolledigheden leiden tot nietigheid van de verzekering. Tevens verbindt ondergetekende zich ertoe om ook elke wijziging in de algemene gezondheidstoestand die zich zou voordoen tussen het tijdstip van onderhavige vragenlijst en het tijdstip van de inwerkingtreding van de eventuele verzekeringsovereenkomst / verzekeringsdekking en die het risico verzwaren, onverwijld aan DELA te melden.
Datum
......... / .......... / .................
Voornaam, naam en handtekening voorafgegaan door de vermelding “gelezen en goedgekeurd”
................................................................................... FSMA 985
DELA Verzekeringen
ondernemingsnummer Antwerpen 0436 922 642