Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK Verzekeringsvoorwaarden van toepassing. U kunt deze vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Wij verzoeken u de vragen op dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening stuurt u het formulier naar: IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven.
1 Gegevens verzekeringnemer De verzekeringnemer is de persoon die de
Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing)
verzekering heeft aangevraagd voor zichzelf en/ of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het wijzigingsformulier en is verantwoordelijk
Voorletters
Tussenvoegsels Burgerservicenummer (BSN)
voor de betaling van de premie(s) en een eventueel eigen risico en/of eigen bijdrage.
Verzekerdenummer
Geboortedatum
2 Wijziging (adres)gegevens * IAK kan uw adreswijziging uitsluitend
Adreswijziging met ingang van
verwerken als u uw adresgegevens ook laat wijzigen/opnemen in de Gemeentelijke
Voor welke verzekerden wilt u het adres wijzigen?
Basisadministratie (GBA). Verhuist u naar het buitenland, dan dient u het formulier
Verzekeringnemer
Partner
Kind 1
Kind 2
Kind 3
‘Toetsing verzekeringsplicht Zvw’ in te vullen. U kunt dit formulier downloaden op de
Wat is de functie van het adres?
website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88
Vestigingsadres
Postadres
Vul hieronder uw nieuwe adresgegevens in. Straat Postcode
Woonplaats
Telefoon E-mailadres
Huisnummer
Toevoeging
Land*
Mobiel
Ik geef IAK toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen.
3 Wijziging collectieve zorgverzekering Het kan zijn dat IAK met uw werkgever of de organisatie waarvan u lid bent afspraken heeft
Bent u in dienst (getreden) bij een werkgever of lid (geworden) van een organisatie waarmee IAK afspraken heeft gemaakt over een collectieve zorgverzekering? Vul dan de volgende vragen in.
gemaakt over een collectieve verzekering. Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze gegevens in te vullen. Het collectiviteitsnummer kunt u terugvinden op het premieoverzicht. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.
Naam van uw werkgever of de (belangen)organisatie waar u lid van bent
Vestigingsplaats van uw werkgever/ (belangen)organisatie
Collectiviteitsnummer Datum van ingang dienstverband of lidmaatschap Wilt u de betaalwijze wijzigen? Geef dit aan bij punt 4.
1
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
4 Wijzigen betaalwijze zorgverzekering Het kan zijn dat er (collectieve) afspraken zijn
Gewenste betaaltermijn
gemaakt over de mogelijke betaalwijze(n) voor uw zorgpolis. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.
Maandelijks Per kwartaal
Per half jaar
Per jaar
Gewenste betaalwijze * Hiervoor kunnen kosten in rekening worden gebracht. ** Kijk voor meer informatie over AcceptEmail
Via acceptgiro*
Via automatische incasso
Via inhouding op het salaris , mijn salarisnummer is
op www.iak.nl/acceptemail
AcceptEmail**
Via inhouding op het pensioen , mijn pensioennummer is
Machtiging doorlopende incasso SEPA SEPA: veilige betalingen Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied
Kiest u voor automatische incasso? Plaats dan hieronder uw handtekening, voorzien van de plaats en datum.
van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en
Datum
makkelijk plaatsvinden.
Handtekening verzekeringnemer:
Plaats
Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland Incassant ID: NL49IAK556886160000 Door ondertekening geeft u toestemming: - aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven vanwege de betaling van uw verzekering; - aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK. Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
5 Wijzigen rekeningnummer * Dit is niet van toepassing als de premie door uw werkgever wordt verrekend met uw salaris of pensioen.
Mijn (nieuwe) bankrekening (IBAN) voor de betaling van de premie is* Vul de onderstaande gegevens alleen in als u eventuele zorgdeclaraties op een afwijkend bank-/ gironummer uitbetaald wilt hebben. Mijn (nieuwe) bankrekening (IBAN) voor de uitbetaling van zorgdeclaraties is Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder de BIC code in. BIC code
2
IAK Zorgverzekeringen
6 Voor wie gelden de wijzigingen? Heeft de wijziging betrekking op alle verzekerden die op de polis staan vermeld?
Ja, ga door naar vraag 7
Nee, vul dan hieronder de gegevens in van de verzekerde(n) waarop de wijziging betrekking heeft.
Vul hier de persoonsgegevens in van de verzekerde(n) waarop de wijziging betrekking heeft.
Verzekeringnemer (zie vraag 1) Partner Verzekerdenummer
Geboortedatum
Kind 1
Kind 2
Kind 3
7 Wijziging verzekering 7a De basisverzekering * De keuze van uw basisverzekering heeft
Kies uw basisverzekering*
invloed op de hoogte van uw premie en de keuzevrijheid in zorgverleners. Kijk voor meer
IAK Zorg Plan Selectief (Selectief Natura)**
IAK Select Zorg Plan (Natura)
IAK Keuze Zorg Plan (Restitutie)
informatie op www.iak.nl/basis ** Uitsluitend mogelijk vanaf 18 jaar en bij deelname aan een werkgeverscollectiviteit. Let op: u heeft bij ‘IAK Zorg Plan Selectief (Selectief Natura)’ keuze uit een beperkt aantal ziekenhuizen. Kijk voor meer informatie op www.iak.nl/zorgverleners
7b Wijziging vrijwillig eigen risico U kunt uw vrijwillig eigen risico, de aanvullende zorgpakketten en/of zorgverzekeringen wijzigen t/m 31 december 2014. Wijzigingen
Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico van € 375,- (2015) per kalenderjaar. U kunt dit eigen risico verhogen door te kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Geef hieronder aan welk vrijwillig eigen risico u wenst. Als u niets invult, blijft het vrijwillig eigen risico ongewijzigd.
die na 1 januari 2015 zijn doorgegeven, gelden per 1 januari 2016. Aanpassingen in de loop van het jaar zijn uitsluitend mogelijk als u van collectiviteit verandert.
Wijziging met ingang van Verzekeringnemer Partner
Voor gezinsleden tot 18 jaar hoeft u geen keuze
Kind 1
te maken.
Kind 2 Kind 3
3
€ 0,-
€ 100,-
€ 200,-
€ 300,-
€ 400,-
€ 500,-
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
7c Uniek aanvullende zorgpakketten (incl. toppings) Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn gemaakt over de pakketten die u kunt kiezen. Raadpleeg het premieoverzicht om te zien welke pakketten u kunt kiezen. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. * U bent verplicht een keuze te maken. Kiest u voor een vergoeding van € 0,- dan wordt deze topping uitgeschakeld. ** OptiekPlan is een spaarproduct voor brillen, lenzen of ooglaseren waarbij u ieder jaar € 100,- kan sparen met een maximum van € 300,-. U kunt ervoor kiezen om ieder jaar voor € 100,- te consumeren of u kunt dit bedrag sparen tot € 300,-. Het OptiekPlan is jaarlijks opzegbaar.
Met de IAK Uniek Zorgverzekering kunt u de hoogte van verschillende zorgsoorten (toppings) zelf bepalen. Geef hieronder aan welke toppings en vergoeding u wenst. Als u niets invult, blijft het aanvullend zorgpakket ongewijzigd.
Compact Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* Verzekeringnemer
Fysio 0 200 300 400
Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3
Alternatieve zorg 0 100 250 400
OptiekPlan** Aan Uit
Compleet * U bent verplicht een keuze te maken. Kiest u
Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.*
voor een vergoeding van € 0,- dan wordt deze
Fysio Alternatieve zorg Ortho <18 80% 90% 90% tot tot tot 0 400 550 700 0 400 550 650 1.250 1.750 2.000 Verzekeringnemer
topping uitgeschakeld. ** OptiekPlan is een spaarproduct voor brillen, lenzen of ooglaseren waarbij u ieder jaar € 100,- kan sparen met een maximum van € 300,-. U kunt ervoor kiezen om ieder jaar
Partner
voor € 100,- te consumeren of u kunt dit bedrag sparen tot € 300,-. Het OptiekPlan is
Kind 1
jaarlijks opzegbaar.
Kind 2 *** U kunt uw aanvullend Compleet Pakket combineren met de topping Geboortezorg
Kind 3
en/of de topping Seniorzorg. Kijk voor de vergoedingen in deze toppings op www.iak.nl/aanvullend
Verzekeringnemer Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3
OptiekPlan** Seniorzorg*** Geboortezorg*** Aan Uit Aan Uit Aan Uit
Extra Compleet * U bent verplicht een keuze te maken. Kiest u
Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.*
voor een vergoeding van € 0,- dan wordt deze
Verzekeringnemer
topping uitgeschakeld. ** Bij het Extra Compleet Pakket is het OptiekPlan standaard meeverzekerd.
Partner
Daarom is deze optie alvast aangekruist.
Kind 1 Kind 2 Kind 3
4
Fysio 0 700 850 1000
Alternatieve zorg 0 650 750 850
OptiekPlan**
X
X
X
X
X IAK Zorgverzekeringen
7d Doelgroeppakketten (geen toppings) U kunt het IAK Jong Pakket kiezen als u tussen de 18 en 27 jaar bent. Het IAK Comfort Pakket
L iever een pakket dat aansluit bij uw levensfase? Kies hieronder voor het IAK Jong-, Jong incl. Tandof Comfort Pakket. Wilt u geen aanvullend (IAK Uniek) zorgpakket? Dan kunt u dat hier aangeven.
kunt u kiezen als u 55 jaar of ouder bent. * Voor dit pakket geldt standaard een vergoeding van max. € 250,- voor tandartskosten per jaar.
Jong Jong incl. Tand* Comfort** Geen (IAK Uniek) aanvullend zorgpakket Verzekeringnemer Partner
** Kiest u voor het IAK Comfort Pakket en hebt
Kind 1
u een minderjarig kind op uw polis staan? Dan krijgt het kind automatisch een Compleet
Kind 2 Kind 3
Pakket met bijbehorende toppings. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.
7e Wijziging aanvullende zorgverzekering Geef hieronder aan welke aanvullende zorgverzekering u wenst. Als u niets invult, blijft de aanvullende zorgverzekering ongewijzigd. Wijziging met ingang van
Voor kinderen tot 18 jaar geldt een ruime dekking voor algemene tandheelkundige zorg
IAK Tandartsverzekering
in de basisverzekering.
Als u uw gebit goed wilt verzekeren en zelf het bedrag wilt bepalen wat jaarlijks maximaal wordt vergoed.
* Medische selectie: kiest u voor een
Verzekeringnemer
IAK Tandartsverzekering met een vergoeding van € 1.900,- per jaar?
Partner
Vul dan een gezondheidsverklaring in. U kunt deze verklaring downloaden op
Kind 1
de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ** Kruis dit aan als u geen IAK
Kind 2 Kind 3
Tandartsverzekering wilt hebben.
*** Kijk voor meer informatie op www.iak.nl/ontzorgpakket **** Kruis dit aan als u geen IAK Ziekenhuis Ontzorg Pakket wilt hebben.
Geen**
IAK Ziekenhuis Ontzorg Pakket***
Bent u opgenomen in een ziekenhuis? Met dit pakket neemt IAK uw zorgen uit handen tijdens een opname in het ziekenhuis. Verzekeringnemer Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3
5
€ 350,- € 950,- € 1.900,-*
Ja
Geen****
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
8 Meerderjarig kind naar eigen polis Na ontvangst van dit formulier wordt uw meerderjarige kind met ingang van de eerste dag van de daaropvolgende maand
Vul deze vraag in als u een meerderjarig kind dat nu nog op uw zorgpolis is meeverzekerd, wilt overzetten naar een polis op zijn of haar eigen naam. Dit is niet verplicht. Uw kind mag ook op de gezinspolis blijven staan.
verzekeringnemer van een eigen polis. Uw zoon of dochter krijgt van ons een
Kind overzetten naar eigen polis met ingang van
aanbieding hiervoor. Een kind is meerderjarig en dus premieplichtig vanaf 18 jaar.
Welk kind wilt u overzetten naar een eigen polis?
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Wilt u een nieuw adres doorgeven? Geef dit dan aan bij punt 2.
9 Echtscheiding/ einde samenwoning Na ontvangst van dit formulier worden uw (voormalige) partner en eventuele kinderen met ingang van de eerste dag van
Vul deze vraag in als uw huwelijk is of wordt ontbonden of als u niet langer samenwoont. Door het invullen van deze vraag kunt u uw (voormalige) partner en eventuele kinderen die nu nog op uw zorgpolis zijn meeverzekerd, van uw zorgpolis verwijderen.
de daaropvolgende maand verzekerd op een eigen polis. Uw (voormalige) partner wordt
Echtscheiding/ einde samenwoning met ingang van
hierover door ons geïnformeerd.
Wilt u eventuele kinderen meeverzekeren bij uw (voormalige) partner? Indien ja, welke kinderen?
Kind 1
Kind 2
Ja
Nee
Kind 3
Wilt u een nieuw adres doorgeven? Geef dit aan bij punt 2.
10 Beëindiging van dienstverband/ lidmaatschap Wordt uw dienstverband of lidmaatschap van de organisatie waarmee IAK afspraken heeft gemaakt,
Is uw dienstverband of lidmaatschap bëeindigd? Dan moeten wij uw collectieve zorgverzekering omzetten naar een individuele zorgverzekering via IAK.
beëindigd? Ook dan kunt u bij ons uitstekend verzekerd blijven, tegen aantrekkelijke premies.
Einde dienstverband/ lidmaatschap met ingang van
Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.
Wilt u de betaalwijze wijzigen? Geef dit aan bij punt 4.
11 Beëindiging zorgverzekering Vul deze vraag in als u uw zorgverzekering wilt beëindigen. Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekering beëindigen? Voor welke verzekerden wilt u de zorgverzekering beëindigen? Kruis aan wat van toepassing is.
Alle verzekerden op de polis
Uitsluitend voor
Verzekeringnemer
Partner
Kind 1
Kind 3
Kind 2
Wat is de reden van de beëindiging? * Verhuist u naar het buitenland? Om te
Verhuizing naar het buitenland *
Overstap naar andere verzekeraar
Overlijden
In militaire dienst
kunnen beoordelen of wij de beëindiging mogen uitvoeren, moet u het formulier ‘Toetsing verzekeringsplicht Zvw’ invullen. U kunt dit formulier downloaden op de
Anders namelijk
website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88.
6
IAK Zorgverzekeringen
12 Overige wijzigingen/ opmerkingen Zijn er andere wijzigingen die u wilt doorgeven of wilt u een opmerking plaatsen? Geef deze hieronder aan.
13 Ondertekening Datum
Handtekening verzekeringnemer:
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: • voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst • voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties • voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand • voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd • voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg • voor statistische analyse • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen • in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen risico’s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad).
7
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven T (040) 261 19 11, F (040) 261 12 05 www.iak.nl
IAK Verzekeringen B.V. KvK: 17086794 IAK Volmacht B.V. KvK: 55688616 AFM vergunning: 12007720
IAK Zorgverzekeringen
ZV-WF-UNIEK-AA-NUL (2015)
IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V.
