TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier
Gegevens tussenpersoon
Contracttermijn(*)
Tussenpersoon: V.C.N.-nummer:
1 jaar 5 jaar
(*) bij uitvaart geldt er geen contracttermijn.
Gegevens TotaalPakket
Gewenste maatschappij:
nieuw TotaalPakket uitbreiding of wijziging op bestaande TotaalPakket
AEGON
Delta Lloyd
Algemene Zeeuwse
Erasmus
met polisnummer:
AMEV
Europeesche
ARAG Rechtsbijstand
GENERALI
Avéro Achmea
Monuta
DAS Rechtsbijstand
REAAL
Dit formulier is geschikt voor aanvraag of wijziging van de volgende verzekeringen: woonhuis (zie 0, 1 en A) inboedel (zie 0, 2 en B) particuliere aansprakelijkheid (zie 3) personenauto (zie 4)
gezinsongevallen (zie 5)
caravan (zie 9)
rechtsbijstand (zie 6)
uitvaart (zie 10)
motor (zie 7) doorlopende reis (zie 8)
Persoonlijke gegevens (altijd volledig invullen) Verzekeringnemer: a. Achternaam en voorletter(s): b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: d. Geboortedatum: e. Telefoonnummer: f. Nationaliteit: g. Huidig beroep: h. E-mail: i. Bank- of girorekeningnummer: j. Sofinummer:
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
Partner (inwonend): a. Achternaam en voorletter(s) b. Geboortedatum: c. Huidig beroep:
Inwonende en/of studerende kinderen: achternaam en voorletter(s): 1. 2. 3. 4.
geboortedatum:
Premiebetaling (altijd invullen) Betalingstermijn:
maand (*)
kwartaal (*)
halfjaar (*)
jaar
(*) bij termijnbetaling is automatische incasso verplicht.
Bij jaarbetaling, machtiging:
ja
nee
Verzekeringen andere maatschappijen (indien van toepassing) A.u.b. Aangeven welke van de aangevraagde verzekeringen al op uw naam of op naam van een andere belanghebbende bij een andere maatschappij zijn of waren ondergebracht. Soort verzekering
polisnummer
maatschappij
dekking
1. 2. 3. 4. (*) opzegkaartje bijgevoegd.
nee
verzekerd bedrag € € € €
einddatum (*)
ja
Toelichting:
Slotvragen algemeen (altijd invullen) a. Is u of een andere belanghebbende bij een van deze verzekeringen in de afgelopen 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld ?
nee
ja
b. Heeft u of een andere bèlanghebbende bij een van deze verzekeringen in de afgelopen 8 jaar schade geleden ten gevolge van een gebeurtenis waartegen een van de aangevraagde rubrieken dekking verleent ? Welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden?
nee
ja
c. Zijn er feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij een van deze rubrieken, die in de laatste 8 jaar zijn voorgevallen ?
nee
ja
d. Zijn er andere feiten ten aanzien van zowel het te verzekeren risico, als de belanghebbenden bij een van deze rubrieken, die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn?
nee
ja
Ondergetekende verklaart, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Geen omstandigheden welke voor ons van belang kunnen zijn om het te verzekeren risico te beoordelen, zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld. Bij 'verzwijging' kunnen wij ons op ongeldigheid van de overeenkomst beroepen en schadevergoeding weigeren. Ondergetekende verklaart zich akkoord met toepassing van algemene voorwaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties. Hieronder vallen ook activiteiten om de kwaliteit van dienstverlening te verhogen, de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand en aanbieden van producten. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de wet en het privacyreglement van toepassing. Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van V.C.N. Verzekerings Combinatie Nederland B.V., Postbus 130, 5670 AC Nuenen (telefoonnummer 040 - 2907575). Wanneer het oordeel van V.C.N. voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag (telefoonummer 070 - 3338999).
Plaats
Datum
Handtekening verzekeringnemer (*) (*) bij termijnbetaling of indien aangegeven tevens handtekening voor automatische incasso.
- 0: RISICO-OMSCHRIJVING GEGEVENS VAN DE WONING
(altijd invullen bij woonhuis- en/of inboedelverzekering)
Het risico-adres wijkt af van het adres van de aanvrager. Zo ja, namelijk: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats:
nee
ja
Verzekerde is eigenaar van het bewoonde (gedeelte van het) woonhuis. Zo ja, verzekerde is de eerste eigenaar.
nee
ja
nee
ja
Het woonhuis is ouder dan 5 jaar. Zo nee, Bouwjaar:
nee
ja
De onderhoudstoestand is goed. Zo nee, toelichting:
nee
ja
De muren zijn van steen of beton. Zo nee, toelichting:
nee
ja
Het dak is van pannen, lei, zink of mastiek. Zo nee, toelichting:
nee
ja
De verdiepingsvloeren zijn van beton. Zo nee, toelichting:
nee
ja
Het gebouw dient alleen tot woonhuis. Zo nee, toelichting:
nee
ja
Er vindt kamerverhuur plaats. Zo ja, namelijk: Aantal kamers: Aantal bewoners:
nee
ja
Het gebouw wordt permanent bewoond: Zo nee, toelichting:
nee
ja
Het gebouw is in aan- of verbouw. Zo ja, toelichting:
nee
ja
nee
ja
Type woning:
Eengezins-, rij- of hoekwoning Twee-onder-een-kapwoning Vrijstaande woning Flat of appartement Anders, namelijk:
De belendingen binnen een straal van 25 meter zijn gelijksoortig qua gebruik en/of bouwaard aan het gebouw op het risico-adres. Zo nee, toelichting:
- 1: WOONHUIS Ingangs-/wijzigingsdatum: Woonhuis All Risks, te verzekeren bedrag (*):
€
(*) inclusief glas, bijgebouwen en fundamenten.
Garantie tegen onderverzekering ? nee (*) voor garantie tegen onderverzekering dient een recent opgemaakt taxatierapport met de herbouwwaarde of
ja (*)
een 'herbouwwaardemeter' (zie bijlage A: 'herbouwwaardemeter') te worden bijgevoegd.
- 2: INBOEDEL Ingangs-/wijzigingsdatum: Inboedel All Risks, te verzekeren bedrag (*):
€
(*) exclusief huurdersbelang, lijfsieraden, audio-, video- en computerapparatuur en en antiek, kunst, verzamelingen en (muziek)instrumenten.
Bijtelling voor bijzondere bezittingen: huurdersbelang, het meerdere boven € 5.000,-: lijfsieraden, het meerdere boven € 5.000,-: audio-,video- en computerapparatuur, het meerdere boven € 10.000,-: antiek, kunst, verzamelingen, (muziek)instrum., het meerdere boven € 12.500,-:
€ € € €
Buitenhuisdekking voor bijzondere bezittingen ?
nee
ja
Garantie tegen onderverzekering ?
nee
ja (*)
Glas meeverzekeren op de inboedel ?
nee
ja
Is het gebouw (elektronisch) beveiligd ? Zo ja, namelijk:
nee
ja (*)
(*) voor garantie tegen onderverzekering dient een recent en volledig ingevulde inventarisatielijst of een 'inboedelwaardemeter' (zie bijlage B: 'inboedelwaardemeter') te worden bijgevoegd.
(*) eventueel certificaat 'BORG' of 'Politiekeurmerk Veilige Woning' bijvoegen.
- 3: PARTICULIERE AANSPRAKELIJKHEID Ingangs-/wijzigingsdatum: Dekking: éénpersoons huishouden meerpersoons huishouden
- 4: PERSONENAUTO Ingangs-/wijzigingsdatum:
Persoonsgegevens regelmatige bestuurder (*): (*) persoonsgegevens regelmatige bestuurder alleen invullen indien dit afwijkt van de persoonsgegevens van de verzekeringnemer.
a. Achternaam en voorletter(s): b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: d. Geboortedatum: e. Nationaliteit: f. Huidig beroep:
vrouw
man
Het kentekenbewijs staat op naam van de verzekeringnemer. Zo nee, namelijk: a. Naam: b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats:
ja
nee
Omschrijving (*): (*) zie kentekenbewijs deel 1 en 2.
Soort::
deurs
personenauto: cabriolet bestelauto anders, namelijk:
Aantal zitplaatsen: Brandstof: Merk: Model en Type: Kenteken: Bouwmaand en bouwjaar: Ledig gewicht: Laadvermogen: Chassisnummer: Meldcode: Kilometerstand: Dagwaarde:
€
Oorspronkelijke catalogusprijs:
€
Catalogusprijs aanvullende accessoires:
€
benzine
diesel
gas
kg. kg.
km. inclusief B.T.W.
exclusief B.T.W.
inclusief B.T.W.
exclusief B.T.W.
inclusief B.T.W.
exclusief B.T.W.
Diefstalbeveiliging: Zo ja, SCM Beveiligingsklasse:
nee
ja (*)
nee
ja
(*) eventueel certificaat SCM bijvoegen.
Gebruik: Particulier
minder dan 12.000 km.
Zakelijk
12.000 km. - 20.000 km.
Particulier en zakelijk
onbeperkt
Indien zakelijk gebruik, hoedanigheid bedrijf: Tweede gezinsauto: Zo ja, polisnummer eerste auto:
Soort verzekering: WA WA + Beperkt Casco WA + Volledig Casco (All Risks) Combinatie I
Ongevallen Inzittenden (POI) (*):
Combinatie II
Rubriek A: € 10.000,-
€ 20.000,-
Rubriek B:
€ 40.000.-
€ 20.000,-
(*) Rubriek A is de uitkering bij overlijden en Rubriek B is de uitkering bij blijvende invaliditeit. Schade inzittenden (SVI)
Bonus/malus: Schadevrije jaren (*): Bonus/malus-trede (*): Kan een bonus/malus-verklaring worden overlegd ?
jaren trede: nee
ja (*)
(*) Bonus/malus-verklaring bijvoegen.
Premie volgens offertesoftware of Rolls: WA: Casco:
€ €
Totaal:
€ Toelichting:
Slotvragen Personenauto (altijd invullen) a. Heeft u of de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 jaar schade aan of met een motorrijtuig gehad ?
nee
ja
b. Bent u en de regelmatige bestuurder in het bezit van een voor bovenstaand motorrijtuig geldig Nederlands rijbewijs ?
nee
ja
c. Heeft de overheid op uw rijbewijs of op het rijbewijs van de regelmatige bestuurder aantekeningen gesteld ?
nee
ja
d. Wordt de rijvaardigheid van u of van de regelmatige bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen ?
nee
ja
e. Is aan u of de regelmatige bestuurder of de houder van het kentekenbewijs ooit een verzekering geweigerd of opgezegd ?
nee
ja
- 5: GEZINSONGEVALLEN Ingangs-/wijzigingsdatum: Dekking: alleenstaand met kinderen gehuwd / samenwondend zonder kinderen gehuwd / samenwondend met kinderen Alle gezinsleden zijn gezond en zonder gebreken. nee, namelijk:
- 6: RECHTSBIJSTAND Ingangs-/wijzigingsdatum:
ARAG Rechtsbijstand: Soort:
Verkeer Verkeer + Consument & Wonen Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen A, B, C: A, B, C, D: Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen + Fiscaal & Vermogen A:
A, B:
DAS Rechtsbijstand: Soort:
A: A, B: C: C, D:
Verkeersdeelnemers Verkeersdeelnemers + Pluspakket Particulieren Particulieren + Pluspakket Toelichting:
Slotvragen Rechtsbijstand (altijd invullen) a. Was u in de afgelopen drie jaar verwikkeld in een arbeids-, huur-, buren-, of ander geschil ?
nee
ja
b. Verwacht u, in uw directe werkomgeving, binnen afzienbare tijd saneringen, fusies, reorganisaties of overheidsmaatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen gaan plaatsvinden ?
nee
ja
c. Verwacht u binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken ?
nee
ja
d. Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico van belang kunnen zijn ?
nee
ja
- 7: RECREATIE - MOTOR Ingangs-/wijzigingsdatum:
Persoonsgegevens regelmatige bestuurder (*): (*) persoonsgegevens regelmatige bestuurder alleen invullen indien dit afwijkt van de persoonsgegevens van de verzekeringnemer.
a. Achternaam en voorletter(s): b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: d. Geboortedatum: e. Nationaliteit: f. Huidig beroep: g. Rijbewijs A sinds:
vrouw
man
Het kentekenbewijs staat op naam van de verzekeringnemer. Zo nee, namelijk: a. Naam: b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats:
ja
nee
Omschrijving (*): (*) zie kentekenbewijs deel 1 en 2.
Soort::
Motor Motor met zijspan Scooter Off Road motor Anders, namelijk:
cc. kw.
Cilinderinhoud: Vermogen (1 kw. = 1,36 pk.):
Merk: Model en Type: Kenteken: Bouwmaand en bouwjaar: Motornummer: Framenummer: Chassisnummer: Meldcode: Kilometerstand: Afgiftedatum kentekenbewijs deel 1: Dagwaarde Motor (*): Oorspronkelijke catalogusprijs Motor (*):
km. € €
(*) inclusief accessoires e.d. en inclusief B.T.W.
Dagwaarde Aanhanger (*): Oorspronkelijke catalogusprijs Aanhanger (*):
€ €
(*) inclusief accessoires e.d. en inclusief B.T.W.
Hoe en op welk adres wordt de motor 's-nachts gewoonlijk gestald ? a. Straat en huisnummer: b. Postcode en woonplaats: Diefstalbeveiliging: Zo ja, door middel van:
nee goedgekeurd ART muur-/grondanker goedgekeurd ART-slot goedgekeurd SCM anti-diefstalsysteem
(*) eventueel certificaten bijvoegen.
ja (*)
Gebruik: Particulier
minder dan 6.000 km.
Zakelijk
6.000 km. - 12.000 km.
Particulier en zakelijk
12.000 km. - 20.000 km. onbeperkt
Indien zakelijk gebruik, hoedanigheid bedrijf:
Soort verzekering: WA WA + Beperkt Casco WA + Volledig Casco (All Risks) 2 personen
Ongevallen opzittenden (POO):
3 personen (met zijspan) €
Helm, kleding en schoenen:
750,-
€ 1.000,€ 1.500,€ 2.000,€ 2.500,Aanhanger meeverzekeren
Gemiddeld aantal dagen per jaar in het buitenland (*):
dagen
(*) binnen het verzekeringsgebied Europa.
Bonus/malus: Schadevrije jaren (*): Bonus/malus-trede (*): Kan een bonus/malus-verklaring worden overlegd ?
jaren trede: nee
ja (*)
(*) Bonus/malus-verklaring bijvoegen.
Premie volgens offertesoftware of Rolls: WA: Casco:
€ €
Totaal:
€ Toelichting:
Slotvragen Motor (altijd invullen) a. Heeft u of de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 jaar schade aan of met een motorrijtuig gehad ?
nee
ja
b. Bent u en de regelmatige bestuurder in het bezit van een voor bovenstaand motorrijtuig geldig Nederlands rijbewijs ?
nee
ja
c. Heeft de overheid op uw rijbewijs of op het rijbewijs van de regelmatige bestuurder aantekeningen gesteld ?
nee
ja
d. Wordt de rijvaardigheid van u of van de regelmatige bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen ?
nee
ja
e. Is aan u of de regelmatige bestuurder of de houder van het kentekenbewijs ooit een verzekering geweigerd of opgezegd ?
nee
ja
- 8: RECREATIE - DOORLOPENDE REIS Ingangs-/wijzigingsdatum:
Dekking: één volwassene twee volwassenen of één volwassene met inwonende kinderen twee volwassenen met inwonende kinderen
Verzekeringsgebied: Soort:
Wereld
Europa
Uitbreidingen op Basisdekking: geneeskundige kosten (*)
Nederlanddekking recreatie-object
ongevallen
fiets € 1.000,-fiets € 2.500,--
winter-/bijzondere sporten geld
duikuitrusting € 2.000,--
hulp & vervoermiddel
duikuitrusting € 5.000,--
personal service
golfuitrusting € 2.000,--
annulering
golfuitrusting € 5.000,--
garantie-annulering (*) alleen mogelijk in combinatie met een Nederlandse ziekenfonds- of een Nederlandse particuliere ziektekostenverzekering.
Naam ziekenfonds / ziektekostenverzekeraar:
- 9: RECREATIE - CARAVAN Ingangs-/wijzigingsdatum: Verzekeringnemer is eigenaar van de caravan. a. Naam: nee, namelijk: b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: Verzekerde is de eerste eigenaar ?
nee
ja
Omschrijving: Soort:
toercaravan vouwkampeerwagen stacaravan toercaravan in gebruik als stacaravan anders, namelijk:
Merk: Model en Type: Kenteken: Registratienummer: Bouwmaand en bouwjaar: Modeljaar: Framenummer: Chassisnummer: Lengte: Breedte: Gewicht: Waarde Caravan (*):
m. m. kg. €
(*) oorspronkelijke catalogusprijs, inclusief vaste inventaris en toebehoren en exclusief voortent/luifel, aanbouw en overige inboedel.
Hoe en op welk adres wordt de caravan gewoonlijk gestald ? a. Straat en huisnummer: b. Postcode en woonplaats: Heeft de caravan een vaste standplaats ? Zo ja, namelijk: a. Straat en huisnummer: b. Postcode en woonplaats:
nee
ja
Verblijft de caravan langer dan 3 maanden per jaar in het buitenland ? Zo ja, namelijk: in: gemiddeld aantal dagen per jaar:
nee
ja
Diefstalbeveiliging: Zo ja, door middel van:
dagen
nee TNO-goedgekeurd koppelingslot
ja (*)
TNO-goedgekeurde wielklem (*) eventueel certificaten bijvoegen.
Particuliere verhuur meeverzekeren (*) ?
nee
ja
(*) € 50,- extra standaard eigen risico en geen nieuwwaardetermijn mogelijk.
Soort verzekering:
Caravan Casco
of de modules:
Brand/diefstal Storm Aanrijding
Nieuwwaardetermijn van 5 jaar (*) (*) alleen mogelijk bij Caravan Casco.
Hagelschade meeverzekeren (*) (*) alleen mogelijk bij Caravan Casco.
Voortent/luifel meeverzekeren
Waarde voortent/luifel (*):
€
(*) oorspronkelijke catalogusprijs.A284
Aanbouw meeverzekeren
Waarde aanbouw (*):
€
(*) oorspronkelijke catalogusprijs.
Inboedel meeverzekeren
Waarde inboedel (*):
€
(*) totale nieuwwaarde.
Toelichting:
Slotvraag Caravan (altijd invullen) a. Heeft u in de afgelopen 5 jaar (diefstal)schade aan of met een caravan gehad ?
nee
ja
- 10: UITVAART Ingangs-/wijzigingsdatum:
Uitvaart in geld verzekeringnemer (V), verzekerd bedrag: partner (P), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K1), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K2), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K3), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K4), verzekerd bedrag:
€ € € € € €
premiebetaling gedurende 15 jaar
V
P
K1
K2
K3
K4
premiebetaling gedurende 20 jaar
V
P
K1
K2
K3
K4
premiebetaling gedurende 25 jaar
V
P
K1
K2
K3
K4
premiebetaling gedurende 30 jaar
V
P
K1
K2
K3
K4
premiebetaling tot 60 jaar
V
P
K1
K2
K3
K4
premiebetaling tot 65 jaar
V
P
K1
K2
K3
K4
premiebetaling tot 85 jaar
V
P
K1
K2
K3
K4
premiebetaling tegen koopsom
V
P
K1
K2
K3
K4
K1
K2
K3
K4
Kinderverzekering voor kinderen tot 18 jaar:
Uitgebreide uitvaart in natura
V
P
K1
K2
K3
K4
gelijkblijvend, premiebetaling tot 65 jaar
V
P
K1
K2
K3
K4
gelijkblijvend, premiebetaling tot 85 jaar
V
P
K1
K2
K3
K4
gelijkblijvend, premiebetaling tegen koopsom
V
P
K1
K2
K3
K4
index, premiebetaling tot 65 jaar
V
P
K1
K2
K3
K4
index, premiebetaling tot 85 jaar
V
P
K1
K2
K3
K4
V
P
K1
K2
K3
K4
Depositofonds Begunstiging: Maakt u gebruik van een afwijkende begunstiging ? Zo ja, naam begunstigde en relatie tot verzekerde: 1. 2. 3. 4.
nee
ja
geboortedatum: man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
Gezondheidsverklaring: Leed één van de verzekerden de afgelopen 3 jaar aan enige kwaal, ziekte of gebrek ? Zo ja, namelijk: verzekerde: ziekte , kwaal of gebrek: sinds:
nee
ja
Gebruikt één van de verzekerden medicijnen ? Zo ja, namelijk: verzekerde: soort medicijnen: voor: sinds:
nee
ja
- A: HERBOUWWAARDEMETER RISICO-ADRES: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: INHOUDSBEREKENING WOONHUIS LENGTE x BREEDTE x HOOGTE (BUITENMUURS) = m³ delen gebouw: lengte breedte gemiddelde inhoud in m. in m. hoogte in m. in m³ begane grond x x = eerste verdieping x x = tweede verdieping/zolder x x = kelder/souterrain x x = bijgebouwen x x =
m³ m³ m³ m³ m³
Totale inhoud in m³
m³
CATEGORIEEN WONINGEN: 1. Rij- en hoekwoningen: 2. Twee-onder-één-kap-woningen: 3. Vrijstaande woningen:
m³ prijs € 385,€ 400,€ 540,-
WAARDEBEREKENING WOONHUIS: TOTALE INHOUD x CATEGORIE WONING x
WAARDEVERHOGENDE FACTOREN: Oppervlak Parket/plavuizen/natuurstenen vloer:
=
WAARDE WOONHUIS
=
€
Opslag x
€ 100,-
=
€
x
€ 100,-
=
€
Rieten daken:
TOTALE HERBOUWWAARDE: WAARDE WOONHUIS +
WAARDEVERHOGENDE = FACTOREN
+
=
TOTALE HERBOUWWAARDE (*) €
(*) voor woningen met een inhoud tot 750 m³, inclusief glas, bijgebouwen en fundamenten.
De Herbouwwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld.
Plaats
Datum
Handtekening verzekeringnemer
- B: INBOEDELWAARDEMETER RISICO-ADRES: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: A. Leeftijd hoofdkostwinner 3 punten 30 jaar en jonger = 5 punten 31 t/m 40 jaar = 11 punten 41 t/m 45 jaar = 16 punten 46 t/m 50 jaar =
51 t/m 60 jaar = 61 t/m 70 jaar = 71 jaar of ouder =
23 punten 20 punten 18 punten punten A:
B. Gezinssamenstelling: 3 punten 6 punten 16 punten 18 punten
alleenstaande zonder inwonende kinderen = alleenstaande met inwonende kinderen = echtpaar/samenw. zonder inwonende kinderen = echtpaar/samenw. met inwonende kinderen =
punten B: C. Netto maandinkomen: 0 punten 2 punten 4 punten 7 punten
t/m € 1.000,- = t/m € 1.500,- = t/m € 2.000,- = t/m € 2.500,- =
t/m € 3.000,- = t/m € 3.500,- = meer dan € 3.500,- =
11 punten 14 punten 16 punten punten C:
D. WOZ-waarde woning: t/m € 70.000,- = t/m € 140.000,- = t/m € 175.000,- = t/m € 210.000,- =
3 punten 6 punten 9 punten 14 punten
t/m € 245.000,- = t/m € 280.000,- = meer dan € 280.000,- =
22 punten 30 punten 40 punten punten D:
E. Geschat huurdersbelang: 0 punten € 0,- = 2 punten t/m € 1.250,- = 5 punten t/m € 2.500,- =
meer dan € 3.750,- =
11 punten 14 punten
huurwoning koopwoning
0 punten 12 punten
t/m € 3.750,- =
punten E: F. Huur- of koopwoning:
punten F: Totaal aantal punten A. t/m F. Subtotaal geschatte inboedelwaarde: Bijtelling voor bijzondere bezittingen: Huurdersbelang, bezit u méér dan € 5.000,-, wat is dan het meedere boven € 5.000,-: Lijfsieraden, bezit u méér dan € 5.000,-, wat is dan het meedere boven € 5.000,-: Audio-, video-, en computerapparatuur, bezit u méér dan € 10.000,-, wat is dan het meedere boven € 10.000,-: Antiek, kunst, verzamelingen en (muziek)instrumenten, bezit u méér dan € 12.500,-, wat is dan het meedere boven € 12.500,-:
x € 1.000,- = €
€ € € €
De Inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld.
Plaats
Datum
Handtekening verzekeringnemer
