Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket AMEV Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00
Stempel adviseur:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gegevens verzekeringnemer Naam + voorletter(s) Straat + huisnummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum (Post-)bankrekeningnummer Beroep Betalingstermijn Betaling vindt plaats aan
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___| |___|___|
____________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
■ jaar
■ maand
■ adviseur ■ AMEV, per ■ automatische afschrijving ■ acceptgiro
Nummer bestaand pakket
|___|___|___|___|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Verzekeringen andere maatschappijen Soort verzekering
Polisnummer
Maatschappij
Dekking
Verzekerd bedrag
Einddatum (1)
____________________________________________________
_____________________________________
________________________________________
___________________________
______________________________________________
_______________________________________
____________________________________________________
_____________________________________
________________________________________
___________________________
______________________________________________
_______________________________________
____________________________________________________
_____________________________________
________________________________________
___________________________
______________________________________________
_______________________________________
____________________________________________________
_____________________________________
________________________________________
___________________________
______________________________________________
_______________________________________
(1) opzegkaartje meesturen als de verzekering nog niet is opgezegd
Ondertekeningvragen (altijd invullen) 1
Heeft u of een van de medeverzekerden al eerder schade geleden door een te verzekeren gebeurtenis? Zo ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op?
■ nee ■ ja *
2
Is ooit een verzekering aan u of een van de medeverzekerde(n) geweigerd, opgezegd of slechts onder bijzondere voorwaarden voortgezet? Zo ja, wanneer, door welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden?
■ nee ■ ja *
3
Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u, of een (mede)verzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen?
■ nee ■ ja *
4
Heeft u verder nog iets mee te delen over het te verzekeren risico of over uw persoon en/of medeverzekerde(n) dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang is?
■ nee ■ ja *
* Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AMEV heeft de antwoorden op deze vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u uw recht op uitkering verliest. Door ondertekening van dit formulier verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met het feit dat door onjuiste mededelingen en/of verzwijging de verzekering vernietigbaar is. U verklaart akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden en de overeenkomst deze aanvraag op te maken polis(sen) in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie te betalen. De machtiging tot automatische afschrijving van de (Post-)bankrekening wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier.
15536 (06-03)
Plaats
_________________________________________________________________________
datum
_____________________________________________________________
handtekening
________________________________________________________________________
Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door AMEV verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. 1/10
In en om de woning
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gegevens van de woning (altijd invullen bij een woonhuis- of inboedelverzekering) Risicoadres van de woning als dat anders is dan bovenstaand adres Bouwaard en dakbedekking Bestemming
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
■ steen met pannen
■ anders
■ bewoning
■ verhuur van
___________________________________________________________________________________________________________________
(aantal) kamers/hele pand
____________________________________________________
■ anders ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bouwjaar van de woning
|___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Woonhuisverzekering Betreft
■ aanvraag nieuwe verzekering ■ wijziging verzekering
Ingangsdatum Bouwaard verdiepingsvloer Herbouwwaarde
€
Dekking
■ all risks
contractduur ■ 5 jaar ■ 3 jaar ■ 1 jaar polisnummer |___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
■ beton ■ hout ■ geen ________________________________________________________
■ herbouwwaardemeter (bijlage) ■ eigen opgave ■ glas meeverzekeren
■ geen eigen risico voor all risks ■ extra uitgebreid
■ geen garantie tegen onderverzekering ■ aanvullende dekking meeverzekeren
■ geen eigen risico voor storm
■ betreft appartement
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inboedelverzekering Betreft
■ aanvraag nieuwe verzekering ■ wijziging verzekering
Ingangsdatum Bouwaard verdiepingsvloer Inboedelwaarde
contractduur ■ 5 jaar ■ 3 jaar ■ 1 jaar polisnummer |___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
■ beton ■ hout ■ geen
€
________________________________________________________
■ inboedelwaardemeter (bijlage) ■ inventarisatielijst (bijvoegen) ■ eigen opgave
Dekking
■ all risks
■ diefstalverzekering sieraden voor
■ geen eigen risico voor all risks ■ extra uitgebreid
waarde boven € 2.500
€
_________________________________________________
■ geen garantie tegen onderverzekering
■ glas meeverzekeren
Heeft u een geldig politiekeurmerk Veilig Wonen of een Borg certificaat
■ ja (bijvoegen)
■ nee
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kostbaarhedenverzekeringen Betreft
■ aanvraag nieuwe verzekering ■ wijziging verzekering
Ingangsdatum Bouwaard verdiepingsvloer Dekking
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
■ beton ■ hout ■ geen ■ Antiek, Kunst en Sieraden
■ Verzamelingen ■ Instrumenten ■ Werelddekking
Heeft u een geldig politiekeurmerk Veilig Wonen of een Borg certificaat
contractduur ■ 5 jaar ■ 3 jaar ■ 1 jaar polisnummer |___|___|___|___|___|___|___|___|
■ ja (bijvoegen)
waarde Antiek € ______________________________________________________________________ waarde Kunst € _______________________________________________________________________ waarde Sieraden € __________________________________________________________________ waarde € ________________ soort ____________________________________________________ waarde € ________________ soort ____________________________________________________ ■ ja ■ nee ■ nee
Wenst u een waardevaststellling voor Antiek, Kunst en Sieraden en/of Verzamelingen bij waarde boven € 7.500? * Specificatie en/of nota’s bijvoegen
2/10
■ nee
■ ja
* * * * *
Versie 5 (2003) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Herbouwwaardemeter (voor woningen met een inhoud tot 750 m3) A
Totaal m3 (lengte x breedte x hoogte buitenmuurs)
B
C
begane grond
=
__________________________________________________
m3
eerste verdieping
=
__________________________________________________
m3
tweede verdieping/zolder
=
__________________________________________________
m3
kelder/souterrain
=
__________________________________________________
m3
bijgebouwen
=
__________________________________________________
m3
A
______________________________________________
Basisprijs per m3 rij- en hoekwoningen
€ 335
twee onder één kap woningen
€ 375
vrijstaande woningen
€ 470 B €
_______________________________________
C €
_______________________________________
D €
_______________________________________
Waardeverhogende factoren parket/plavuizen/natuursteen vloer _______________________
m2 x € 95
€
_________________________________________________
m2 x € 95
€
_________________________________________________
rieten dak _______________________
D
Totale herbouwwaarde A
____________________________________
xB
____________________________________
+C
_____________________________________
3/10
m3
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inboedelmeter A.
Leeftijd hoofdkostwinner
Geboortedatum hoofdkostwinner:
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
■ 30 jaar en jonger
3 5 11 16 23 20 18
punten punten punten punten punten punten punten
punten A
____________________
3 6 16 18
punten punten punten punten
punten B
______________________
■ 31 t/m 40 jaar ■ 41 t/m 45 jaar ■ 46 t/m 50 jaar ■ 51 t/m 60 jaar ■ 61 t/m 70 jaar ■ 71 jaar en ouder
B.
Gezinssamenstelling
■ alleenstaande zonder inwonende kinderen ■ alleenstaande met inwonende kinderen ■ samenwonenden zonder inwonende kinderen ■ samenwonenden met inwonende kinderen
C.
D.
E.
F.
Netto maandinkomen
WOZ-waarde woning
Geschat huurdersbelang
Bijtelling koopwoning
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
t/m € 1.000 t/m € 1.500 t/m € 2.000 t/m € 2.500 t/m € 3.000 t/m € 3.500 meer dan € 3.500
0 2 4 7 11 14 16
punten punten punten punten punten punten punten
punten C
______________________
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
t/m € 70.000 t/m € 140.000 t/m € 175.000 t/m € 210.000 t/m € 245.000 t/m € 280.000 meer dan € 280.000
3 6 9 14 22 30 40
punten punten punten punten punten punten punten
punten D
_____________________
■ ■ ■ ■ ■
€0 t/m € 1.250 t/m € 2.500 t/m € 3.750 meer dan € 3.750
0 2 5 11 14
punten punten punten punten punten
punten E
______________________
12 punten
punten F
______________________
■ koopwoning
Subtotaal inboedelwaarde: totaal aantal punten A t/m F: ______________________ x € 1.000=
€
__________________________________
€
__________________________________
€
__________________________________
€
__________________________________
€
__________________________________
€
__________________________________
Bijtellingen voor bijzondere bezittingen ■
■
■
■
Lijfsieraden U bent standaard verzekerd tot een bedrag van € 5.000. Bezit u méér dan € 5.000, wat is dan het meerdere boven € 5.000 Audio-, video- en computerapparatuur U bent standaard verzekerd tot een bedrag van € 10.000. Bezit u meer dan x € 10.000, wat is dan het meerdere boven € 10.000 Antiek, kunst, verzamelingen, (muziek)instrumenten U bent standaard verzekerd tot een bedrag van € 12.500. Bezit u méér dan € 12.500, wat is dan het meerdere boven € 12.500 Huurdersbelang U bent standaard verzekerd tot een bedrag van € 5.000. Bezit u méér dan € 5.000 wat is dan het meerdere boven € 5.000
Totale inboedelwaarde (= het te verzekeren bedrag)
4/10
Gezin
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aansprakelijkheidsverzekering Betreft
■ aanvraag nieuwe verzekering ■ wijziging verzekering
Ingangsdatum Dekking
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
verzekerde som eigen risico ■ verhaalsbijstanddekking
contractduur ■ 5 jaar ■ 3 jaar ■ 1 jaar polisnummer |___|___|___|___|___|___|___|___| ■ meerdere personen ■ één persoon ■ € 500.000 ■ € 1.250.000 ■ algemeen € 100 ■ schade door kinderen € 175 adres 2e woning
■ sterdekking ______________________________________________________________________________________ Bent u of een medeverzekerde de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld voor schade toegebracht aan anderen? ■ nee ■ ja
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Rechtsbijstandverzekering
contractduur ■ 5 jaar ■ 3 jaar ■ 1 jaar polisnummer |___|___|___|___|___|___|___|___| Ingangsdatum |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___| ■ meerdere personen ■ één persoon Dekking ■ complete rechtsbijstandverzekering ■ exclusief motorrijtuigen ■ exclusief eigen woning ■ exclusief beiden Was één van de te verzekeren personen ooit betrokken bij een geschil, juridisch probleem of procedure? ■ nee ■ ja Zo ja, is die persoon toen bijgestaan door een advocaat? ■ nee ■ ja Zo ja, waartoe werd geprocedeerd (geef een uitleg bij de toelichting)? Zijn aan de te verzekeren personen feiten of omstandigheden bekend die aanleiding kunnen geven tot een procedure of juridisch probleem waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekering kan worden gedaan? ■ nee ■ ja Betreft
■ aanvraag nieuwe verzekering ■ wijziging verzekering
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gezinsongevallenverzekering (meer dan 1 persoon) Betreft
■ aanvraag nieuwe verzekering ■ wijziging verzekering
Ingangsdatum Naam + voorletter(s) van de partner Geboortedatum van de partner Beroep van de partner Dekking - overlijden, per volwassene overlijden, per kind - blijvende invaliditeit per volwassene blijvende invaliditeit per kind - tandheelkundige hulp, per kind, per element Bijzondere wensen:
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
contractduur ■ 5 jaar ■ 3 jaar ■ 1 jaar polisnummer |___|___|___|___|___|___|___|___| ■ verzekeringnemer ■ partner
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___| ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
■
€ € € €
Pakket 1 2.500 1.500 15.000 15.000
■
€ € € €
€
Pakket 2 3.750 2.000 20.000 20.000
■ Pakket 3 € 5.000 € 2.500 € 25.000 € 25.000
100 € 100 € 100 kinderen (t/m 18 jaar) meeverzekeren ■ jaarlijkse stijging verzekerde bedragen met 5% ■ uitkering per dag bij ziekenhuisopname wegens ongeval, verzekeringnemer: ■ € 15 ■ € 20 partner: ■ € 15 ■ € 20
■ Pakket 4 € 5.000 € 2.500 € 37.500 € 37.500
€
100
■
5/10
■ ■
€ 25 € 25
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Persoonlijke ongevallenverzekering Betreft
■ aanvraag nieuwe verzekering
contractduur ■ 5 jaar ■ 3 jaar ■ 1 jaar polisnummer |___|___|___|___|___|___|___|___| ■ meerdere personen ■ één persoon
■ wijziging verzekering
Ingangsdatum Te verzekeren persoon
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
■ verzekeringnemer ■ partner, achternaam + voorletter(s)
__________________________________________________________________________________________________________
geboortedatum |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___| ■ kind, achternaam + voorletter(s) _______________________________________________________________________________________________________________ geboortedatum |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___| (minimale leeftijd: 16 jaar) Is de te verzekeren persoon - in loondienst - meewerkend - werkzaam met machines Zo ja, welke Risico beroepsmatig gebruik van houtbewerkingsmachines meeverzekeren Te verzekeren bedragen A. bij overlijden B. bij blijvende invaliditeit C. bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid eigen risico termijn in dagen in dagen Bijzondere wensen Begunstiging: standaardbegunstiging Zo nee, uitkering bij overlijden aan Zo nee, uitkering bij blijvende invaliditeit en/of tijdelijke arbeidsongeschiktheid aan
■ nee ■ ja ■ nee ■ ja ■ nee ■ ja ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
■ nee ■ ja
€ € €
__________________________________________________________ __________________________________________________________
per dag (maximaal 0,5 ‰ van B) ■ 60 ■ 90 ■ 180 ■ jaarlijkse stijging verzekerde bedragen met 5% ■ nee ■ ja Naam en voorletter(s) ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Geboortedatum |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___| __________________________________________________________
■ 7 (standaard)
■ 14
■ 30
Naam en voorletter(s) ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Geboortedatum |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
Indien u bij de te verzekeren bedragen A en B een bedrag boven resp. € 150.000 of € 250.000 aanvraagt en/of C aanvraagt, dan dient u de volgende aanvullende medische vragen te beantwoorden.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gezondheidstoestand te verzekeren persoon
Bent u goed gezond en zonder lichaamsgebreken?
■ nee
■ ja
Is uw gehoor goed?
■ nee
■ ja
Is uw gezichtsvermogen goed?
■ nee
■ ja
Wat is uw gewicht en lengte?
Gewicht
___________________
Hebt u de laatste 5 jaar een arts/specialist geraadpleegd?
■ nee
■ ja
Zo ja, waarvoor en wanneer?
____________________________________________________________________________________________________________________________
■ bril/lenzen, sterkte links
kg. Lengte
___________________
____________________
rechts
__________________
m.
____________________________________________________________________________________________________________________________
Wie is/was de behandelende arts of specialist?
____________________________________________________________________________________________________________________________
Wie is uw huisarts?
____________________________________________________________________________________________________________________________
Heeft u ooit geleden aan een lichamelijke of psychische ziekte
■ nee
waarbij een specialist is geraadpleegd?
____________________________________________________________________________________________________________________________
Zo ja, dan een toelichting geven over de aard van de aandoening,
____________________________________________________________________________________________________________________________
het tijdstip, de duur en de behandeling.
____________________________________________________________________________________________________________________________
Bent u ooit gekeurd voor militaire dienst/een baan?
■ nee
Indien u bent afgekeurd, wanneer en op welke grond?
____________________________________________________________________________________________________________________________
Gebruikt u alcohol?
■ nee
Zo ja, hoeveel per dag?
____________________________________________________________________________________________________________________________
Gebruikt/gebruikte u drugs?
■ nee
Zo ja, welke en in welke periode?
____________________________________________________________________________________________________________________________
6/10
■ ja, en wel
■ ja,
______________________________________________________________________________________
zo ja: ■ goedgekeurd,
■ afgekeurd
■ ja
■ ja
Recreatie
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Doorlopende reisverzekering Betreft
■ aanvraag nieuwe verzekering
contractduur 1 jaar en verder doorlopend polisnummer |___|___|___|___|___|___|___|___|
■ wijziging verzekering
Ingangsdatum Te verzekeren personen
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
■ verzekeringnemer ■ partner, achternaam + voorletter(s)
Geldigheidsgebied Maximale reisduur per reis
__________________________________________________________________________________________________________
geboortedatum |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___| ■ inwonende kinderen t/m 23 jaar ■ Europa ■ Wereld ■ 60 dagen ■ 180 dagen
Gewenste dekkingsonderdelen (s.v.p. aankruisen) Verzekerde bedragen per persoon, tenzij anders vermeld 1 Ongevallen
■ - overlijden € 10.000
- blijvende invaliditeit € 40.000 2 Geneeskundige kosten
■ kostprijs
3 Extra kosten (verplicht)
■ x kostprijs
4 a. Bagage b. Geld (uitsluitend in combinatie met 4.a)
■ € 2.500
5 Extra kosten wegens pech onderweg
■ € 2.500 per polis
6 Annulering
■ € 750
■ € 1.500
7 Automobilistenhulp (auto/motor < 9 jaar)
■ met aanhangwagen
■ zonder aanhangwagen
Te verzekeren reizen
■ € 500 per polis
verzekeringnemer/hoofdverzekerde: ■ zakenreizen en particuliere reizen (overige verzekerden uitsluitend particuliere reizen) ■ nee ■ ja ■ particuliere reizen
Zijn alle te verzekeren personen tegen ziektekosten verzekerd? (invullen als onderdeel 2 wordt verzekerd)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Caravanverzekering Betreft
■ Aanvraag nieuwe verzekering
contractduur 1 jaar polisnummer |___|___|___|___|___|___|___|___|
■ Wijziging verzekering
Ingangsdatum Gegevens caravan Merk en type Chassisnummer en registratieteken Bouwjaar Lengte/breedte Gewenste dekingsonderdelen Caravan oorspronkelijke cataloguswaarde (incl. standaarduitrusting) Caravan dagwaarde Tent / Aanbouw Inventaris / Reisbagage
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
■ Toercaravan
■ Vouwcaravan
■ Toercaravan gebruikt als stacaravan
■ Stacaravan
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___| _____________________
€ € € €
cm x
_____________________
cm
________________________________
■ Casco
■ Casco Compleet
________________________________
■ Brand / Diefstal
________________________________
■ Brand / Diefstal ■ Casco ■ Casco Compleet
________________________________
■ Brand / Diefstal ■ Casco ■ Casco Compleet ■ € 100
Eigen risico
■ standaard
Gebruik
■ recreatie (verhuur en permanente bewoning is uitgesloten) ■ anders, te weten
Naam vaste standplaats
extra:
■ € 500
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Postcode / woonplaats |___|___|___|___| |___|___| ________________________________________________________________________________________ Uiterwaarden? ■ nee ■ ja, aan de rivier _______________________________________________________________________________________________ 7/10
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pleziervaartuigenverzekering Betreft
■ aanvraag nieuwe verzekering ■ wijziging verzekering
Ingangsdatum
polisnummer |___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Omschrijving vaartuig (indien mogelijk een foto opsturen) Soort vaartuig
Gebouwd van Afmetingen Is het vaartuig gefinancierd? Motor Merk Motornummer Brandstof Bouwjaar/maand Motorvermogen Maximaal bereikbare snelheid
■ open zeilboot ■ open motorboot ■ kajuit zeilboot ■ kajuit motorboot ■ catamaran ■ speedboot merk vaartuig __________________________________________________________ type vaartuig ______________________________________________________________ bouwjaar _________________________________________________________________ HIN (rompidentificatie) nummer _______________________________ ■ staal ■ hout ■ polyster ■ anders: _______________________ lengte x breedte x diepgang: ____________________ x ____________________ x ____________________ m ■ nee ■ ja, door: ____________________________________________________________________________________________________________ ■ ja ■ nee __________________________________________________________________________________ originele scheepsmotor? ■ ja ■ nee __________________________________________________________________________________
■ benzine
■ diesel
■ anders:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ __________________________________
pk of ____________________________ kw kilometer per uur
_______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Soort verzekering
Dekking ■ Uitgebreid ■ WA ■ Brand en WA Dagwaarde vaartuig 1 ________________________________________________________________ motor 1 ______________________________________________________________________ Wenst u boven de WA dekking van 1 750.000,-een extra bedrag van 1 250.000,-- te verzekeren? ■ ja ■ nee Wenst u een vrijwillig eigen risico boven het standaard eigen risico van 1 125,--? (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) ■ nee ■ ja ■ 1 125 ■ 1 250 ■ 1 375 ■ 1 500 Wenst u een extra bedrag op inboedel boven de gratis 15% te verzekeren? (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) ■ nee ■ ja bedrag: 1 ___________________________________________________________________ Wenst u een volgboot te verzekeren? ■ ja ■ nee Dagwaarde volgboot 1 ____________________________________ merk volgboot _________________________________________________________ lengte volgboot _______________ Wenst u een volgbootmotor te verzekeren? ■ ja ■ nee Dagwaarde motor 1 ____________________________________ merk motor __________________ motorvermogen ___________ pk of ___________________________ kw Wenst u een boottrailer te verzekeren? ■ ja ■ nee dagwaarde trailer 1 ___________________________________________________ Merk trailer _______________________________________ chasisnummer _________________________________________________________ bouwjaar ________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvullende vragen
Waar wordt het vaartuig doorgaans gestald ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ resp. afgemeerd? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Is deze stalling of ligplaats afgesloten ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ en/of bewaakt? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Indien aanwezig, hoe is de opstelling ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ van de gasfles? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Indien uitgerust met een kook-/warmwatertoestel, is dit thermisch beveiligd? ■ ja ■ nee Van welk materiaal zijn de gasleidingen gemaakt? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Zijn er diefstalbeperkende maatregelen genomen? ■ ja ■ nee Zo ja, welke voor het casco? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Zo ja, welke voor de buitenboordmotor?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Zijn er diefstalbeperkende maatregelen mbt de volgboot genomen? Zo ja, welke? Moet het waterskirisico meeverzekerd worden? Bent u in het bezit van een vaarbewijs?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
■ ja ■ nee
■ nee ■ ja, nummer:
8/10
_____________________________________________________________________________________________________
Vervoer
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Personenauto/motorverzekering Betreft
■ aanvraag nieuwe verzekering ■ wijziging verzekering
Ingangsdatum Regelmatige bestuurder
|___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
■ verzekeringnemer ■ een ander, nl.
Bent u in het bezit van een voor onderstaand motorrijtuig geldig Nederlands rijbewijs? Gegevens personenauto/motor
■ nee
_______________________________________________________
contractduur 1 jaar polisnummer |___|___|___|___|___|___|___|___| ■ meerdere personen ■ één persoon ■ partner geboortedatum |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|
■ ja , sinds |___|___| - |___|___|- |___|___|___|___|
alleen voor motor
kenteken |___|___| - |___|___| - |___|___| meldcode |___|___|___|___| kentekenbewijs op naam van _______________________________________________________________________________________________________________________ merk en type __________________________________________________ bouwjaar |___|___|___|___| brandstof ■ benzine ■ diesel ■ gas gewicht ledig voertuig _____________________________________ kg aantal zitplaatsen |__| cilinderinhoud _________________________________________________ cc zijspan ■ nee ■ ja
Gebruik
■ particuliere doeleinden (incl. woon-werkverkeer binnen Nederland)
alleen voor auto
■ anders, nl.
Beveiliging tegen diefstal (auto en motor)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
■ SCM-goedgekeurde diefstalbeveiliging, SCM-klasse
___________________________________________________________________________
(kopie SCM-certificaat bijvoegen) ■ kenteken in ruiten gegraveerd ■ geen maatregelen Jaarkilometrage
■ < 12.000 km ■ 12.000 - 20.000 km huidige km-stand: |___|___|___|___|___|___| km
Gewenste verzekering (Europadekking)
■ WA (auto/motor) ■ Casco Beperkt (auto/motor) ■ InruilPlus (auto) ■ Casco Compleet (auto/motor)
Premiekorting motorverzekering
■ > 20.000 km
dagwaarde € ______________________________________________________
oorspr. cat.prijs € _____________________________________________ accessoires ________________________________________________________ cat.prijs accessoires € ______________________________________
■ rijvaardigheidscertificaat NVVM of KNMV-VRO/VRT
(kopie certificaat bijvoegen) Bijzondere wensen
■ vrijwillig hoger eigen risico:
€
______________________________________
■ rechtsbijstand motorrijtuigen meeverzekeren ■ verhaalsservice autoschade meeverzekeren ■ persoonlijke ongevallen inzittenden meeverzekeren
- overlijden € _________________________________________________________________________________ - blijvende invaliditeit € _________________________________________________________________________________ POO Pakket ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4 ■ 5 schade verzekering inzittenden (SVI) meeverzekeren SVI ■ SVI-plus ■ SVI-plus voor alleenstaande merkpolis nee, omdat __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ja (bijvoegen)
■ POI ■ ■ ■ ■
Heeft u een bonus/malusverklaring?
■ ■
Heeft de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 jaar schade aan of met een motorrijtuig gehad?
■ nee
■ ja , te weten
_________________________________________________________________________________________________________________________________
9/10
Voorlopig dekkingsbewijs: doorlopende reisverzekering 1
Verzekeringnemer Achternaam en voorletter(s)
3
Te verzekeren reizen ■ particuliere reizen
______________________________________________________________________
■ zaken- en particuliere reizen
Postcode |___|___|___|___| |___|___| Adres
4 ___________________________________________________________________________________________________________
Woonplaats 2
5
_________________________________________________________________________________________________
Te verzekeren personen
Geldigheidsgebied ■ Europa
■ wereld
Te verzekeren onderdelen 1. Ongevallen
■ - overlijden € 10.000
2. Geneeskundige kosten 3. Extra kosten 4a. Bagage 4b. Geld 5. Extra kosten pech onderweg 6. Annulering 7. Automobilistenhulp
■ x ■ ■ ■ ■ ■ ■
a. verzekeringnemer geboortedatum |___|___| - |___|___|- |___|___|___|___| ■ man ■ vrouw b. partner naam + voorletter(s)
______________________________________________________________________________
geboortedatum |___|___| - |___|___|- |___|___|___|___| ■ man ■ vrouw c. (pleeg/stief)kinderen t/m 23 jaar
■ ja
■ nee
- blijvende invaliditeit € 40.000 kostprijs kostprijs € 2.500 € 500 per polis € 2.500 per polis € 750 ■ € 1.500 met ahw ■ zonder ahw
Stempel adviseur
Adviseur
AMEV-relatienummer
_______________________________________________________________________
___________________________________________________
✂ Voorlopig dekkingsbewijs: personenauto- en/of motorverzekering Ingangsdatum |___|___| - |___|___|- |___|___|___|___|
tijd |___|___| |___|___|
Dit formulier is bewijs van voorlopige dekking. Zolang AMEV niet anders laat weten, zal de aangevraagde verzekering dienovereenkomstig van kracht zijn. De -
voorlopige dekking is echter NIET van toepassing indien: het aanvraagformulier niet volledig of naar waarheid is ingevuld; niet wordt ingestemd met deze verklaring. Indien niet wordt ingestemd met deze verklaring dient u een en ander toe te lichten; het te verzekeren motorrijtuig wordt gebruikt als taxi, voor verhuur zonder chauffeur of voor leasingdoeleinden; het te verzekeren motorrijtuig volgens het kentekenbewijs een ander voertuig is dan een personenauto; de verzekeringnemer of regelmatige bestuurder NIET in bezit is van een geldig rijbewijs.
■ man
■ vrouw
a. Naam + voorletter(s)
_______________________________________________________________________________________
b. Straat en huisnummer
________________________________________________________________________________________________________________________
c. Postcode en woonplaats
|___|___|___|___| |___|___|
d. Geboortedatum
|___|___|
e. Kenteken |___|___| - |___|___| - |___|___|
Meldcode |___|___|___|___|
f. Merk en type
Dekking
Stempel adviseur
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- |___|___|- |___|___|___|___|
____________________________________________________
Adviseur
______________________________________________________________________
10/10
Bedrag €
______________________________
AMEV-relatienummer
______________________________________________
