Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Â 1. aanvraag betreft ‹ nieuwe verzekering voor

‹ 5 jaar ‹ 3 jaar (3% toeslag) ‹ 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-, historische automobiel- en continu reisverzekering. Dit zijn éénjarige contracten.)

‹ bestaand Privé Pakket

© polisnummer

©

Â 2. pakketsamenstelling (Polisnummers hoeft u alleen in te vullen als het gaat om een verzekering die u al bij De Goudse heeft lopen.) De hieronder aangekruiste nieuwe en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket.

‹ Aansprakelijkheidsverzekering

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Woonhuisverzekering

© polisnummer


‹ Inboedelverzekering

© polisnummer


‹ Kostbaarhedenverzekering

© polisnummer


‹ Rechtsbijstandverzekering Gezin

© polisnummer


‹ Continu Reisverzekering

© polisnummer


‹ Gezinsongevallenverzekering

© polisnummer


‹ Personenautoverzekering

© polisnummer


‹ Tweede Personenautoverzekering

© polisnummer


‹ Motorrijwielverzekering

© polisnummer


‹ Kampeerautoverzekering

© polisnummer


‹ Caravanverzekering

© polisnummer


‹ Historische Automobielverzekering

© polisnummer


‹ Ongevallen In-/opzittendenverzekering

© polisnummer


‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen

© polisnummer


‹ Verkeersschadeverzekering

© polisnummer


Â 3. lopende verzekeringen bij andere maatschappijen (eventuele opzegkaartjes meesturen a.u.b.) © soort verzekering

© maatschappij

© polisnummer

© dekking

© verzekerd bedrag

© contractvervaldatum

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

Â 4. verzekeringnemer ‹ man

© naam en voorletters

‹ vrouw

© straat en huisnummer © postcode

© plaats

© telefoon

© mobiel

© e-mail

© geboortedatum (d-m-j)

© nationaliteit

©

© beroep of functie © recht op aftrek btw?

© bank- of girorekening © burgerlijke staat

‹ gehuwd

‹ samenwonend

‹ ja

‹ nee

‹ alleenstaand 3

Â 5. premiebetaling © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © ©

betaling per

‹ jaar

‹ halfjaar

via

‹ acceptgiro

‹ © © © © © © © © © © © © © ©

aan

‹ assurantieadviseur

‹ kwartaal

‹ maand (automatische incasso verplicht)

automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v.

handtekening premiebetaler

‹ Goudse Schadeverzekeringen N.V.

Â 6. slotvragen © strafrechtelijke feiten

© Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u ‹ ja* © of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). ‹ nee * Zo ja geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.

© bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en)

© Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een © verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © © © datum (d-m-j) © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © © ‹ ja, nl. © © © © datum (d-m-j) © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © © Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? © ‹ ja, per (d-m-j) ‹ nee © © maatschappij © © © polisnummer © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © © © polisnummer © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © © © polisnummer ©

© soort verzekering



© Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of © soortgelijke verzekering(en)? © ‹ ja, per (d-m-j) ‹ nee © © maatschappij © soort verzekering © © © schadebedrag © € © © polisnummer © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © schadebedrag © € © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © soort verzekering © © polisnummer © © schadebedrag © € © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © soort verzekering © © polisnummer © © schadebedrag © € ©

4

Â 7. ondertekening De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de permievervaldatum. U kunt zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het eind van de gekozen contracttermijn (waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen). De gekozen contracttermijn bepaalt de hoogte van de premie. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. Ondergetekende verklaart de toepassing van de algemene voorwaarden te aanvaarden, die bij De Goudse ter inzage liggen. Op verzoek zullen de (algemene) voorwaarden vóór het sluiten van de verzekering worden toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Wanneer na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft ingevuld, kan De Goudse de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele nadere gegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsuitvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, of via internet: www.verzekeraars.nl. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, voordat tot acceptatie wordt overgegaan, Goudse Schadeverzekeringen N.V. afwijkende premie en voorwaarden stelt en/of bijzondere bepalingen opneemt. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag.

© datum

© plaats

© handtekening* verzekeringnemer/verzekerde 1

© handtekening* verzekerde 2 * bij minderjarigheid handtekening ouder/voogd

© intermediair © naam en voorletters

© intermediairnummer

© Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) 544 544, fax (0182) 544 899. © Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse.

5

Â personenautoverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

© ‹ nee

© voorlopige dekking

‹ ja, vanaf (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering © gewenste basisverzekering © eigen risico

‹ nee

‹ WA

‹ WA-Beperkt Casco

‹ € 150,-

‹ € 300,-

© aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder

‹ € 425,-

©

‹ nee

© Heeft u een royementsbevestiging?

‹ WA-Casco © ‹ € 550,-

‹ € 800,-

©

‹ ja, gaat hierbij

‹ ja, volgt

Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd.

© 3. omschrijving personenauto © merk, type en uitvoering

© meldcode

© kenteken

© kenteken op naam van

© sinds (d-m-j)

© kilometerstand

© gewicht volgens kentekenbewijs

© bouwjaar

© waarde ©

© oorspronkelijke © catalogusprijs casco

© dagwaarde © beperkt casco

© omschrijving ©

© © voertuig © © © accessoires © © © audio © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

‹ incl. btw

‹ excl. btw

©

© 4. gebruik © gebruik ‹ particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) © brandstof © © © ©

‹ benzine © © jaarkilometrage © ©

‹ in bedrijf of beroep

‹ max. 12.000 km per jaar ‹ max. 20.000 km per jaar ‹ meer dan 20.000 km per jaar

© gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar?

‹ nee

‹ anders, nl. ‹ diesel/lpg © © jaarkilometrage meer dan 20.000 km per jaar © ©

‹ ja, doeleinden:

© 5. beveiliging © Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? © ‹ ja ‹ nee © © ‹ af-fabriek, gelijkwaardig aan ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 © © soort beveiliging © © ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 ‹ klasse 4 ‹ klasse 5 ‹ volgens SCM goedgekeurde © © (let op kopie SCM-certificaat meesturen) © © © 6. eigendom © Is de verzekeringnemer eigenaar? ‹ ja © ‹ nee ©

© eigenaar (naam)

© geboortedatum (d-m-j)

19

© 7. regelmatige bestuurder © Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? © in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j)

‹ ja

‹ nee, vul vraag 8 in

©

©

© Gezond en zonder lichamelijke gebreken?

‹ ja

‹ nee, toelichting

© Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?

‹ nee

‹ ja, toelichting

© 8. bestuurder ‹ man

© naam en voorletters

‹ vrouw

© straat en huisnummer © postcode

© plaats

© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j)

©

© Gezond en zonder lichamelijke gebreken?

‹ ja

‹ nee, toelichting

© Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?

‹ nee

‹ ja, toelichting

© 9. extra verzekeringen ‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ‹ Verkeersschadeverzekering voor Gezin ‹ Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande ‹ Ongevallen Inzittendenverzekering © © gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden © ‹ bij overlijden € 7.500,- / bij blijvende invaliditeit € 25.000,© © ‹ bij overlijden € 10.000,- / bij blijvende invaliditeit € 35.000,© © ‹ bij overlijden € 15.000,- / bij blijvende invaliditeit € 45.000,© © ‹ bij overlijden € 20.000,- / bij blijvende invaliditeit € 55.000,©

© aantal zitplaatsen

©


©


©


©

20

Privé Pakket aanvraag

Recommend Documents