Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Ingangsdatum
:___________________________________________________________________
Tussenpersoon
:___________________________________________________________________
Polisnummer
:___________________________________________________________________
Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens Financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekeringnemer zich akkoord met opname van de verstrekte persoonsgegevens in de persoonsregistratie van FGD. Op deze verwerking is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 – 333 85 00 of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan FGD Assuradeuren uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing Klachten • Voor klachten of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van: -‐ De eerste ondertekenaar van de polis; -‐ De directie van FGD Assuradeuren BV, Postbus 2010, 8901 JA Leeuwarden; -‐ Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AG ‘s-‐Gravenhage (www.kifid.nl). • Indien u geen gebruik wenst te maken van deze klachtenbehandelingsprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
Uw gegevens: Naam en voorletters
:___________________________________________________________________________ O Man O Vrouw O Bedrijf Relatienummer:_________________________________
Straatnaam en nummer
:___________________________________________________________________________
Postcode en Woonplaats
:___________________________________________________________________________
Geboortedatum
:_________________________ Nationaliteit:______________ ____________________
Telefoonnummer
Privé:_____________________ Werk:________________________________________
E-‐mailadres
:___________________________________________________________________________
(Post)bankrekeningnummer :___________________________________________________________________________ Bedrijf/beroep
:___________________________________________________________________________
Gewenste verzekeringen: O Woonhuis
O Inboedel
O Motorrijtuigen O Caravan
O AVP
O Reis
O Ongevallen
O Gezinsongevallen
O rechtsbijstand
1
aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering
Woonhuis/inboedel: Is het risicoadres anders dan het woonadres:
O nee
O ja, graag opgave van:
Straatnaam en nummer
:___________________________________________________________________________
Postcode en Woonplaats
:___________________________________________________________________________
Toelichting
:___________________________________________________________________________
O vrijstaand
O rijtjeswoning
O recreatie
O flat/appartement O anders, namelijk:______________________
Soort: Type woning:
Bouwjaar van de woning
O twee onder één kap
O woonboerderij
:__________
Bouwaard: Dragende constructie:
O steen, beton
O Hout
O Houtskeletbouw
Gevels:
O steen, beton
O Hout
O Anders, namelijk_________________________
Begane grondvloer:
O steen, beton
O Hout
O Anders, namelijk_________________________
Verdiepingsvloer(en):
O steen, beton
O Hout
O Anders, namelijk_________________________
Dak:
O Pannen
O Riet
O Anders, namelijk_________________________
Preventie: Zijn er andere preventieve brand maatregelen getroffen: Zijn er inbraak preventieve maatregelen genomen: Politie Keurmerk Veilig Wonen(PKVW-‐ Certificaat)
O nee O ja, welke________________ O nee O ja, welke________________ O bouwkundig O elektronische detectie Klasse:___________________________________ O nee O ja
Onderhoudstoestand:
O Goed
O Matig
Permanent bewoond:
O nee
O ja
Is er sprake van verhuur:
O nee
O ja
O nee
O ja
Is er sprake van bedrijfsmatig gebruik:
O nee
O ja
O nee
O ja
Diversen:
In aan-‐, verbouw of Leegstand:
Hebben de aangrenzende panden dezelfde bouwaard:
O Slecht
O kamerverhuur
Zo nee, a.u.b. een toelichting: _________________________________________________________________________ Hebben de aangrenzende panden dezelfde bestemming:
O nee
O ja
Zo nee, a.u.b. een toelichting: _________________________________________________________________________ Verzekerd Bedrag: De waarde van de woning en inboedel wordt berekend aan de hand van de opstalwaardemeter. Door het vaststellen van de waarde van de woning met behulp van de opstal waardemeter, krijgt u garantie tegen onderverzekering.
2
aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering
Aansprakelijkheidsverzekering: Verzekering voor:
O Alleenstaande
O Gezin/Alleenstaande met kinderen
Gewenste dekking:
O € 1.250.000,00
O € 2.500.000,00
Ongevallenverzekering: Gegevens verzekerde: Naam en voorletters
:___________________________________________________________________________ O Man O Vrouw
Straatnaam en nummer
:___________________________________________________________________________
Postcode en Woonplaats
:___________________________________________________________________________
Geboortedatum
:_________________________ Nationaliteit: __________________________________
Bedrijf/beroep
:___________________________________________________________________________
Welke sporten worden beoefend: O als amateur: _________________________ O (semi)professioneel: ________________________________
O geen
Dekking en verzekerd bedrag: O Overlijden:
€___________________
O Blijvende Invaliditeit:
€___________________
Bij overlijden is het maximaal te verzekeren bedrag € 100.000,-‐-‐ en bij blijvende invaliditeit is het verzekerd bedrag maximaal € 200.000,-‐-‐.
Houtbewerking: Dient niet-‐hobbymatige machinale houtbewerking te worden meeverzekerd:
O nee
O ja
Gezondheid verzekerde: Bent u op dit moment gezond en zonder gebreken:
O nee
O ja
Is uw gezicht-‐ en hoorvermogen normaal:
O nee
O ja
Bent u vrij van medicijngebruik:
O nee
O ja
Indien één van de bovenstaande 3 vragen met “nee” is beantwoord graag een toelichting: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
Gezinsongevallenverzekering: Verzekerde bedrag bij overlijden/blijvende invaliditeit: O € 2.500,00/€ 15.000,00
O € 5.000,00/€ 30.000,00
O € 5.000,00/€ 40.000,00
3
aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering
Motorrijtuigenverzekering: Regelmatige bestuurder: Naam regelmatige bestuurder :___________________________________________________________ O Man O Vrouw Straatnaam en nummer
:___________________________________________________________________________
Postcode en Woonplaats
:___________________________________________________________________________
Geboortedatum
:_________________________ Nationaliteit:___________________________________
(Post)bankrekeningnummer :___________________________________________________________________________ Bedrijf/beroep
:___________________________________________________________________________
Rijbewijsnummer
:___________________________ Datum afgifte:_________________________________
Categorie :
O A O B O C O D O E
Motorrijtuig: Soort Motorrijtuig : Merk
O personenauto O bestelauto
O oldtimer
:___________________ Type :__________________
O aanhanger
O motorrijwiel
Bouwjaar/maand:_______________
Kenteken :___________________ Meldcode:__________________ Gewicht:____________________kg Max. laadvermogen:__________kg Cilinderinhoud:_____________cc Km.Stand:___________________km Staat het kenteken op uw naam: Brandstof O benzine
O nee, op naam van_____________________ O ja
O diesel O gas
Alarm: O nee
O ja, klasse_____________________
Cataloguswaarde :€______________ O incl. BTW O excl. BTW Dagwaarde :€______________ O incl. BTW O excl. BTW Gebruik:
O privé
O zakelijk, voor________________________________________________
Aantal kilometers per jaar: O tot 12.000 km/j O tot 20.000 km/j O Onbeperkt Gebruik Buitenland:____________dagen/weken Welke landen: ________________________________________________ Dekking: O WA O WA + beperkt casco O WA + casco O Verhaalsrechtsbijstand B/M-‐beschermer personenauto’s De B/M-‐beschermer is voor personenauto’s standaard tegen een premietoeslag meeverzekerd. Wilt u een dekking exclusief de no-‐claimbeschermer, dan dient u dit hierna aan te geven. O dekking exclusief no-‐claimbeschermer Ongevallen inzittenden (standaard zijn 4 zitplaatsen verzekerd) O 5.000,00/10.000,00 O 10.000,00/20.000,00 O 10.000,00/50.000,00 O 5.000,00/10.000,00/500,00 O 10.000,00/20.000,00/1.000,00 O 10.000,00/50.000,00/1.500,00 O Schadeverzekering inzittenden O Rechtsbijstand motorrijtuigen Nieuwwaarderegeling De nieuwwaarde regeling is standaard van toepassing voor personenauto’s met een cataloguswaarde tot € 60.000,00. Uitbreiding is mogelijk tot: O 1 jaar nieuwwaarderegeling en 1 jaar vaste afschrijving voor personenauto’s met een cataloguswaarde boven de € 60.000,00 O uitbreiding tot 2 jaar nieuwwaarderegeling en 1 jaar vaste afschrijving, ongeacht de cataloguswaarde van de personenauto O uitbreiding tot 3 jaar nieuwwaarderegeling ongeacht de cataloguswaarde van de personenauto
4
aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering
Bijzonderheden Heeft één van de bestuurders kwalen of gebreken: O nee O ja, welke__________________________ Is één van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd: O nee O ja, datum_________________________ Zo ja, waarom en over welke periode:___________________________________________________________________ Is de aanvrager eigenaar van de auto : O ja O nee, wie dan_______________________ Hebt u eerder een motorrijtuigenverzekering gehad: O Nee O ja, maatschappij____________________ Polisnummer:_________________________________ Aantal schadevrije jaren:______________________ Bent u in het bezit van een no-‐claim verklaring, dan dient u de originele no-‐claimverklaring bij te voegen. Hebt u geen no-‐ claim verklaring ontvangen, maar wel een brief van uw oude verzekeraar met een opgave van het aantal geregistreerde schadevrije jaren bij "Roy-‐data", dan ontvangen wij hiervan graag een kopie.
Caravanverzekering: Merk
:___________________ Type :__________________ Bouwjaar/maand: _____________________
Kenteken :___________________ Chassisnummer:__________________ Cataloguswaarde: € ____________________
Dagwaarde:
€ ____________________
Categorie caravan:
O toercaravan
O vouwwagen
Gebruik:
O recreatief
O recreatief incl. particulier verhuur O Anders, namelijk: ____________
O stacaravan
___________________________________________________________________________________________________ Stalling/vaste standplaats: _____________________________________________________________________________ Dekking: Uitbreidingen: O voortent/luifel O Aanbouw O Inventaris
O Standaard
O Uitgebreid
Nieuwwaarde: € ______________________ Cataloguswaarde: € ______________________ Nieuwwaarde: € ______________________
O Extra Uitgebreid
Doorlopende reisverzekering: Wenst u een doorlopende reisverzekering
O Nee
O ja
Rechtsbijstand: Graag separaat het aanvraagformulier van ARAG bijvoegen. Slotverklaring: Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij FGD Assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag hebt ingezonden, maar voordat FGD Assuradeuren u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan FGD Assuradeuren meedelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van FGD Assuradeuren heeft gehandeld of FGD Assuradeuren bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
Opmerkingen: Hebt u nog iets mee te delen met betrekking tot verzekeringstechnische, commerciële of morele aspecten die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van premie en/of voorwaarden: O nee O ja, te weten:__________________________________________________________________________________
5
aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering
Vorige verzekeringen: Bent u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? O nee O ja, s.v.p. nader toelichten_____________________________________________________________ Schadeverleden: Hebt u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen eerder schade geleden die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt? O nee O ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op?_________________ ____________________________________________________________________________________________________ A Indien u ten tijde van de schade was verzekerd, bij welke maatschappij liep de verzekering en onder welk polisnummer? ____________________________________________________________________________________________________ A Strafrechtelijk verleden: Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: -‐ wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; -‐ wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; -‐ een misdrijf in het verkeer; -‐ overtreding van de vuurwapenwet, de Opiumwet, de wet economische delicten? O nee O ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Betaalwijze: O maandelijks via automatische incasso (verplicht) O jaarlijks O per kwartaal O automatische incasso De ondergetekende verleent de maatschappij een doorlopende machtiging om de uit hoofde van deze verzekeringen verschuldigde premie en de kosten automatisch te incasseren van zijn/haar bank/gironummer:______________________ Verklaring en ondertekening: Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-‐verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Deze voorwaarden kunnen wij u op verzoek toesturen. U hebt het recht de verzekering te ontbinden door de polis binnen 14 kalenderdagen aan ons terug te sturen. U kunt deze verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van 30 dagen. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door:
Ondertekening: Plaats:
Datum:
Handtekening:
_______________________ _____________________________ _______________________
6
aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering
