Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag

© intermediair

© intermediairnummer

©

©

© adresgegevens intermediair

©

©

Â inhoudsopgave Aanvraag Privé Pakket

3

Aansprakelijkheidsverzekering

6

Woonhuisverzekering

7

Herbouwwaardemeter

8

Inboedelverzekering

11

Inboedelwaardemeter

13

Kostbaarhedenverzekering

15

Rechtsbijstandverzekering Gezin

16

Continu Reisverzekering

17

Gezinsongevallenverzekering

18

Personenautoverzekering

19

Tweede Personenautoverzekering

21

Motorrijwielverzekering

23

Kampeerautoverzekering

25

Caravanverzekering

27

Historische Automobielverzekering

28

Bewijs van voorlopige dekking auto/motorrijwiel

30

Wij verzoeken u in het kader van kwaliteitsverbetering en het bevorderen van doorlooptijden, het aanvraagformulier volledig in te vullen. Wij maken u erop attent dat bij het ontbreken van gegevens het aanvraagformulier aan u retour wordt gezonden.

Privé Pakket aanvraag Â 1. aanvraag betreft ‹ nieuwe verzekering voor

‹ 5 jaar ‹ 3 jaar (3% toeslag) ‹ 1 jaar (5% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto-, Motorrijwiel-, Kampeerauto-, Caravan-, Historische Automobiel- en Continu Reisverzekering. Dit zijn éénjarige contracten.)

‹ bestaand Privé Pakket

© polisnummer

©

Â 2. pakketsamenstelling (Polisnummers hoeft u alleen in te vullen als het gaat om een verzekering die u al bij De Goudse heeft lopen.) De hieronder aangekruiste nieuwe en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket.

‹ Aansprakelijkheidsverzekering

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Woonhuisverzekering

© polisnummer


‹ Inboedelverzekering

© polisnummer


‹ Kostbaarhedenverzekering

© polisnummer


‹ Rechtsbijstandverzekering Gezin

© polisnummer


‹ Continu Reisverzekering

© polisnummer


‹ Gezinsongevallenverzekering

© polisnummer


‹ Personenautoverzekering

© polisnummer


‹ Tweede Personenautoverzekering

© polisnummer


‹ Motorrijwielverzekering

© polisnummer


‹ Kampeerautoverzekering

© polisnummer


‹ Caravanverzekering

© polisnummer


‹ Historische Automobielverzekering

© polisnummer


‹ Ongevallen In-/opzittendenverzekering

© polisnummer


‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen

© polisnummer


‹ Verkeersschadeverzekering

© polisnummer


Â 3. lopende verzekeringen bij andere maatschappijen (eventuele opzegkaartjes meesturen a.u.b.) © soort verzekering

© maatschappij

© polisnummer

© dekking

© verzekerd bedrag

© contractvervaldatum

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

Â 4. verzekeringnemer ‹ man

© naam en voorletters

‹ vrouw

© straat en huisnummer © postcode

© plaats

© telefoon

© mobiel

© e-mail

© geboortedatum (d-m-j)

© nationaliteit

©

001 4312(1102)a

© beroep of functie © recht op aftrek btw?

© bank- of girorekening © burgerlijke staat

‹ gehuwd

‹ samenwonend

‹ ja

‹ nee

‹ alleenstaand 3

Â 5. premiebetaling © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © ©

betaling per

‹ jaar

‹ halfjaar

‹ kwartaal

aan

‹ assurantieadviseur

‹ Goudse Schadeverzekeringen N.V.

via

‹ acceptgiro

‹ © © © © © © © © © © © © © ©

‹ maand (automatische incasso verplicht)

automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v.

handtekening premiebetaler

Â 6. slotvragen © strafrechtelijke feiten

© Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u © of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). © ‹ ja* ‹ nee © * Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.

© bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en)

© Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een © verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © © © datum (d-m-j) © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © © ‹ ja, nl. © © © © datum (d-m-j) © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © © Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? © ‹ ja, per (d-m-j) ‹ nee © © maatschappij © © © polisnummer © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © © © polisnummer © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © © © © polisnummer

© soort verzekering



© Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of © soortgelijke verzekering(en)? © ‹ ja, per (d-m-j) ‹ nee © © maatschappij © soort verzekering © © © schadebedrag © € © © polisnummer © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © schadebedrag © € ©

4

‹ nee

© © © © © © ©

‹ ja, per (d-m-j)

© maatschappij

© polisnummer ‹ ja, per (d-m-j) © polisnummer

© soort verzekering © schadebedrag

© maatschappij

© €

©

© soort verzekering © schadebedrag

© €

©

Â 7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, moet u toch volledig beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden, dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden hebt gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, voordat tot acceptatie wordt overgegaan, De Goudse een afwijkende premie vaststelt en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opneemt. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3573, 1001 AH Amsterdam, 020-5502888). In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting CIS te Zeist. Dit gebeurt om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (postadres: postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs.

© datum

© plaats

© handtekening* verzekeringnemer/verzekerde 1

© handtekening* verzekerde 2 * bij minderjarigheid handtekening ouder/voogd

© intermediair © naam en voorletters

© intermediairnummer

© Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) 544 544, fax (0182) 544 899. © Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse.

5

Â aansprakelijkheidsverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering © verzekerd bedrag

‹ € 1.000.000,-

‹ € 500.000,-

© gezinssamenstelling ©

‹ gehuwd/samenwonend ‹ alleenstaand

© eigen risico? © ©

‹ nee ‹ ja, € 90,- ongeacht de schade-oorzaak ‹ ja, € 150,- voor schade door kinderen (niet mogelijk bij dekking voor alleenstaanden)

‹ met kind(eren) ‹ zonder kind(eren)

© 3. aanvullende dekkingen © verhaalsbijstand meeverzekeren?

‹ ja

‹ nee

© Als u één of meerdere woonhuizen in bezit heeft die niet voor bewoning door uzelf is/zijn bestemd, wilt u de aansprakelijkheid hiervan meeverzekeren? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © © © straat en huisnummer © postcode © plaats © © © © © © © © © © © Wilt u het jachtrisico meeverzekeren? © ‹ ja, voor (volledige naam) ‹ nee © © © © © © ©


6

Â woonhuisverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering op indexbasis © gewenste verzekering

‹ Uitgebreid-Plus (incl. glas)

‹ Uitgebreid-Plus (excl. glas)

© status ruiten

‹ er zijn ruiten beschadigd

‹ er zijn geen ruiten beschadigd

© extra verzekering

‹ incl. 10% aanvullende dekking

‹ Uitgebreid-Maxi-Plus (incl. glas)

© 3. risicogegevens ‹ adres verzekeringnemer © © © ©

‹ ander adres, nl.

© woning

‹ nieuwbouw

© bouwjaar woonhuis:

© bewoond door


© plaats

© appartement

‹ nee

© gebruik

‹ uitsluitend als woonhuis

‹ bestaande bouw gezin(nen)

‹ ja, overige huisnummers van het gebouw:

‹ matig

‹ kamerverhuur

‹ recreatiewoning

© onderhoud (speciaal v.w.b. het dak)

‹ goed

© materiaal wanden/dak

‹ uitsluitend steen met pannen en/of mastiek dak

© materiaal vloeren

‹ beton

‹ hout

‹ anders, nl.

‹ slecht ‹ anders, nl.

‹ anders, nl.

© 4. onderverzekeringsgarantie © Wenst u een onderverzekeringsgarantie*? © ©

‹ ja, vul dan de herbouwwaardemeter in. ‹ nee, herbouwwaarde ‹ incl. fundamenten

‹ excl. fundamenten

© €

* De onderverzekeringsgarantie geldt voor het woonhuis op het moment van de waardebepaling. Bij latere wijzigingen van de herbouwwaarde, bijvoorbeeld door aan- of verbouwingen, dient de maatschappij te worden geïnformeerd. Als u in aanmerking wilt komen voor een onderverzekeringsgarantie, stuur dan bij deze aanvraag het volgende mee: – Een opgave van de herbouwwaarde vastgesteld aan de hand van de Herbouwwaardemeter Woningen (het berekeningsmodel van herbouwwaarde woningen van het Verbond van Verzekeraars) – Een taxatierapport dat niet ouder is dan één jaar, uitgebracht door een beëdigd makelaar/taxateur, waarin de herbouwwaarde is opgenomen.

7

Â herbouwwaardemeter 2006 (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) Met deze herbouwwaardemeter kunt u snel berekenen welk bedrag nodig is om uw woning te herbouwen volgens de huidige (bouw-) eisen. Deze meter is echter niet geschikt voor flatgebouwen, zeer luxe bungalows, villa’s, landhuizen, monumentale herenhuizen en gebouwen die niet voor particuliere bewoning bestemd zijn (zoals kantoorgebouwen). Neem in dergelijke gevallen contact op met uw intermediair. Als u de meter hebt ingevuld, weet u voor welk bedrag uw woning verzekerd dient te zijn. Bovendien geeft het invullen van de herbouwwaardemeter 5 jaar garantie tegen onderverzekering. Twijfelt u bij het invullen of is er iets niet duidelijk, neem dan contact op met uw intermediair.

© 1. inhoud (In het taxatierapport of de bouwtekening van uw woning kunt u het aantal kubieke meters van uw woning vinden.) Bereken de inhoud (mD) van uw woning door de lengte, de breedte en de hoogte met elkaar te vermenigvuldigen. Omdat uw huis waarschijnlijk niet de vorm heeft van een blok, kunt u deze berekening in delen splitsen en de inhoud daarna optellen. Ga uit van de afmetingen aan de buitenkant van de woning.

© begane grond

©

mD ©

© 1e verdieping

©

mD ©

© 2e verdieping

©

mD ©

© dakverdieping (plat dak = L x B x H / schuin dak = L x B x 1/2 H / puntdak = L x B x 1/3 H)

©

mD ©

© kelder

©

mD ©

© garage/schuur

©

mD ©

© overig

© +

mD ©

totaal ©

mD ©

© 2. type woning (prijzen zijn inclusief fundering en geldig tot en met 31-12-06) Vermenigvuldig de zojuist bij vraag 1 berekende inhoud met de kubiekemeterprijs die geldt voor het type woning waarin u woont.

© © © © © © © type A

© type B

© type C

© © © © © © ©

© type D

‹ type A © rijtjeshuis (ook hoekhuis)

© inhoud

mD © x mDprijs à € 420,- = © €

©

‹ type B © 2/1 kap woning

© inhoud

mD © x mDprijs à € 425,- = © €

©

‹ type C © prefab of eenvoudige vrijstaande woning

© inhoud

mD © x mDprijs à € 526,50= © €

©

‹ type D © vrijstaand

© inhoud

mD © x mDprijs à € 585,- = © €

©

© 3. opslagen en kortingen U heeft nu de prijs berekend voor een standaardwoning zonder extra’s. Bereken daarom voor een aantal onderdelen die specifiek voor uw woning gelden een opslag of korting (bij ja, geldt het vermelde opslag- of kortingspercentage). dak en constructie

© Heeft uw huis een dakkapel, zonnecollector of rieten dak?

‹ nee

©

‹ ja,

+

3% ©

© Heeft uw huis een plat dak of een dak met een lichte helling?

‹ nee

©

‹ ja,

+

9% ©

© Heeft uw woning een serre, erker of bijzondere versieringen, © zoals ornamenten, dure materialen of verspringingen? © (Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, kunt u de volgende vraag overslaan.)

‹ nee

©

‹ ja,

+

8% ©

© Heeft uw huis een schuifpui, openslaande deuren of zijn er © kunststof materialen (bijv. kunststof kozijnen) gebruikt?

‹ nee

©

‹ ja,

+

2% ©

© Heeft u een hoekwoning of kopgevelwoning (woning die meer © dan 1/3 verspringt ten opzichte van de woning die ernaast ligt)?

‹ nee

©

‹ ja,

+

9% ©

‹ nee

©

‹ ja,

-

9% ©

gevel

fundering

© Wilt u de fundering uitsluiten van de verzekering?

totaal vraag 3 ©

% ©

8

© 4. afbouw woning inrichting van uw keuken

© © © © © ©

‹ standaard (waarde ca € 7.000,-)

© +

0% ©

© © © © © ©

‹ hoogwaardig (waarde ca € 14.000,-)

© +

8% ©

‹ luxe (waarde ca € 21.000,-) bij vrijstaande woning type D*

© +

8% ©

‹ luxe (waarde ca € 21.000,-) bij overige type woningen

© +

15% ©

© © © © © ©

‹ standaard (waarde ca € 7.000,-)

© +

0% ©

© © © © © ©

‹ hoogwaardig (waarde ca € 14.000,-)

© +

4% ©

‹ luxe (waarde ca € 21.000,-) bij vrijstaande woning type D*

© +

4% ©

‹ luxe (waarde ca € 21.000,-) bij overige type woningen

© +

11% ©

© +

0% ©

© +

5% ©

‹ luxe bij vrijstaande woning type D*

© +

5% ©

‹ luxe bij overige type woningen

© +

15% ©

© © © © © © inrichting van uw badkamer

© © © © © © afwerking van de woonkamer

© © © © © © © © © © © © © © © © © © ©

‹ standaard bijvoorbeeld met vloerbedekking of laminaat op de vloer en verf of behang op de muren

‹ hoogwaardig bijvoorbeeld met plavuizen en parket op de vloer en (gedeeltelijk) stucwerk

bijvoorbeeld natuurstenen vloer of massief parket, stucwerk op alle muren of ornamenten op het plafond

subtotaal ©

© % ©

* Bij vrijstaande woningen type D is er bij het vaststellen van het mD-bedrag bij vraag 2 al rekening gehouden met luxere afbouw. Vandaar dat het opslagpercentage hier relatief laag is.

9

© 5. overige opslagen en kortingen © © © ©

Verwacht u bij herstel van de woning logistieke problemen (i.v.m. bereikbaarheid, moeilijke aan- en afvoer, opslagproblemen etc.) bijvoorbeeld omdat u in een stadsof dorpskern woont, aan een gracht of in een nauwe straat?

‹ nee

©

‹ ja,

+

15% ©

© Woont u in de provincie Groningen, Friesland, Drenthe of Zeeland?

‹ nee

©

‹ ja,

-

10% ©

3 © Is de inhoud van uw woning minder dan 250 m ?

‹ nee

©

‹ ja,

+

10% ©

totaal vraag 5 ©

% ©

© 6. berekening herbouwwaarde © subtotaal vraag 3 opslagen en kortingen

©

% ©

© subtotaal vraag 4 afbouw woning

©

% ©

© subtotaal vraag 5 overige opslagen en kortingen

©

% © +

© totaal van alle opslagen en kortingen

©

% ©

© Vermenigvuldig het zojuist berekende totaal van © alle opslagen/kortingen met het totaalbedrag © berekend bij vraag 2.

©

% © x€

© totaalbedrag berekend bij vraag 2

= © €

© € totaal herbouwwaarde* © €

© © + ©

* De totale herbouwwaarde wordt als verzekerd bedrag opgenomen en de polis wordt jaarlijks verhoogd of verlaagd op basis van het indexcijfer van het Centraal Bureau voor de Statistiek. De onderverzekeringsgarantie geldt voor het woonhuis op het moment van de waardebepaling. Bij latere wijzigingen van de herbouwwaarde, bijvoorbeeld door aan- of verbouwingen, dient de maatschappij te worden geïnformeerd.

10

Â inboedelverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering op indexbasis © gewenste verzekering ©

‹ Uitgebreid-Plus (excl. glas) ‹ Uitgebreid-Maxi-Plus (excl. glas)

‹ Uitgebreid-Plus (incl. glas) ‹ Uitgebreid-Maxi-Plus (incl. glas)

© status ruiten

‹ er zijn ruiten beschadigd

‹ er zijn geen ruiten beschadigd

© 3. risicogegevens ‹ adres verzekeringnemer ‹ ander adres, nl. © © © straat en huisnummer © © © postcode © bouwjaar woonhuis:

© plaats © bewoond door

‹ uitsluitend als woonhuis

© gebruik

‹ matig

gezin(nen)

‹ kamerverhuur

‹ recreatiewoning

© onderhoud (speciaal v.w.b. het dak)

‹ goed

© materiaal wanden/dak

‹ uitsluitend steen met pannen en/of mastiek dak

‹ anders, nl.

‹ slecht ‹ anders, nl.

© 4. veiligheidsvoorziening(en) ‹ bouwkundig ‹ elektronisch beveiligd, door (naam bedrijf)

©

(certificaat bijvoegen)

‹ conform BORG-normen of politiekeurmerk ‘Veilig Wonen’ (certificaat bijvoegen) Als uw woning is beveiligd volgens de normen van de stichting BORG of die van het politiekeurmerk ‘Veilig Wonen’, wordt de premie voor uw inboedelverzekering met 15% verlaagd.

© 5. extra dekking voor lijfsieraden Diefstal van lijfsieraden is – ongeacht uw woonplaats – standaard meeverzekerd tot een bedrag van maximaal € 2.270,-.

© Wilt u de waarde boven de € 2.270,- op de inboedelverzekering meeverzekeren? © ‹ ja, totale nieuwwaarde lijfsieraden is ‹ nee © © €

©

© 6. extra dekking voor risico’s in amsterdam, den haag, rotterdam en utrecht Diefstal van audiovisuele en computerapparatuur is in deze steden meeverzekerd tot een bedrag van maximaal € 2.270,-.

© Wilt u: © © ©

‹ de waarde boven € 2.270,- niet meeverzekeren ‹ de waarde boven € 2.270,- meeverzekeren met een eigen risico van € 113,- voor elke schade die wordt geclaimd ‹ de waarde boven € 2.270,- meeverzekeren, zonder eigen risico

11

© 7. onderverzekeringsgarantie © Wenst u een onderverzekeringsgarantie?

‹ ja, vul dan de inboedelwaardemeter in

‹ nee, ga door met vraag 8

© 8. inboedel © © © © © © © © ©

nieuwwaarde inboedel

© €

©

nieuwwaarde lijfsieraden

© €

©

nieuwwaarde audiovisuele en computerapparatuur

© €

©

nieuwwaarde huurdersbelang

© €

©

waarde kunst, antiek en verzamelingen

© €

©

totale (nieuw)waarde inboedel © €

©

Als uw inboedel voor meer dan 20% bestaat uit kostbaarheden, zoals schilderijen en antiquiteiten (geen meubels), zilveren en gouden voorwerpen (excl. lijfsieraden), bontwerk/oosterse tapijten, postzegelverzameling, audiovisuele en computerapparatuur e.d., vermeld dan de waarden daarvan in een bijlage.

12

Â inboedelwaardemeter (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) De inboedelwaardemeter van het Verbond van Verzekeraars is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de waarde van een inboedel vast te stellen, met name voor het geval u een inboedelverzekering wilt afsluiten of wilt wijzigen. Het puntensysteem van de inboedelwaardemeter is gebaseerd op uitkomsten van onderzoek naar de waarde van de inboedel van een groot aantal huishoudens in Nederland. De inboedelwaarde ligt gemiddeld iets boven € 50.000,-, maar in uw geval kan dat natuurlijk lager of hoger zijn. Met het puntensysteem kunt u dat vrij nauwkeurig bepalen. Let op: de inboedelwaardemeter is alleen bedoeld als een hulpmiddel om de waarde van uw inboedel vast te stellen; de uitkomsten kunnen daarom niet gelden als getaxeerde waarde in de zin van de wet.

© 1. leeftijd hoofdkostwinner ‹ 30 jaar en jonger: 3 ‹ 31 t/m 40 jaar: 5 ‹ 41 t/m 45 jaar: 11 ©

‹ 46 t/m 50 jaar: ‹ 51 t/m 60 jaar: ‹ 61 t/m 70 jaar:

16 23 20

‹ 71 jaar en ouder: 18 aantal punten ©

© 2. samenstelling huishouden ‹ ‹ ‹ ‹ ©

alleenstaande zonder inwonende kinderen: 3 alleenstaande met inwonende kinderen: 6 echtpaar/samenwonenden zonder inwonende kinderen: 16 echtpaar/samenwonenden met inwonende kinderen: 18 aantal punten ©

© 3. netto maandinkomen per huishouden* ‹ ‹ ‹ ‹ ©

tot en met € 1.100,-: € 1.101,- t/m € 1.600,-: € 1.601,- t/m € 2.100,-: € 2.101,- t/m € 2.600,-:

0 2 4 7

‹ € 2.601,- t/m € 3.100,-: ‹ € 3.101,- t/m € 3.600,-: ‹ meer dan € 3.600,-:

11 14 16 aantal punten ©

* Het totale netto maandinkomen van alle personen die tot het huishouden behoren. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend.

© 4. woz-waarde woning* ‹ ‹ ‹ ‹ ©

tot en met € 110.000,-: 3 € 110.001,- t/m € 210.000,-: 6 € 210.001,- t/m € 270.000,-: 9 € 270.001,- t/m € 320.000,-: 14

‹ € 320.001,- t/m € 370.000,-: 22 ‹ € 370.001,- t/m € 430.000,-: 30 ‹ € 430.001,- t/m € 600.000,-: 40 aantal punten ©

* De economische waarde van uw woning zoals die is vastgesteld door de gemeente waarin u woont. De WOZ-waarde (peildatum 1 januari 2003) van een koop- of huurwoning is te vinden in de aanslag voor de Onroerend Zaakbelasting (OZB). Voor eigenhuisbezitters is de WOZ-waarde ook de waarde waarop het huurwaardeforfait voor de inkomstenbelasting wordt gebaseerd. De inboedelwaardemeter is niet bruikbaar voor woningen met een hogere WOZ-waarde dan € 600.000,-.

© 5. geschat huurdersbelang* (geldt alleen voor huurwoningen) ‹ € 0,- of koopwoning: ‹ tot en met € 2.500,-: ©

0 4

‹ € 2.501,- t/m € 4.000,-: ‹ meer dan € 4.000,-:

10 14 aantal punten ©

* Alle veranderingen en verbeteringen aan de woning verstaan die door u als bewoner voor eigen rekening zijn aangebracht. Hieronder vallen o.a. verbeteringen aan c.v., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parket- en tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen. Het huurdersbelang is meeverzekerd op uw inboedelverzekering. Bij invulling van deze inboedelwaardemeter merkt u echter dat u meer punten krijgt voor het huurdersbelang dan alleen het huurdersbelang zou rechtvaardigen. Uit onderzoek is gebleken dat huishoudens met een huurdersbelang gemiddeld ook een grotere en duurdere inboedel hebben dan huishoudens zonder huurdersbelang. Dit komt tot uitdrukking in het hogere puntenaantal.

© 6. bijtelling koopwoning ‹ koopwoning: ©

12 aantal punten © totaal aantal punten: 1 t/m 6 © x © €

1.140,-

subtotaal © €

13

© 7. eventuele extra bijtellingen (voor zover niet apart verzekerd) © Heeft u meer dan € 12.000,- aan audiovisuele en computerapparatuur*? © ‹ ja, extra waarde bóven € 12.000,‹ nee ©

= © €

© Heeft u meer dan € 6.000,- aan lijfsieraden*? © ©

‹ ja, extra waarde bóven € 6.000,-

= © €

© Heeft u meer dan € 15.000,- aan bijzondere bezittingen*? © ‹ nee ©


= © €

© Is het huurdersbelang meer dan € 6.000,-? © ©


= © €

‹ nee

‹ nee

+

subtotaal eventuele extra bijtellingen © € * Onder audiovisuele en computerapparatuur vallen alle beeld-, geluids,- ontvangen zendapparatuur, alle soorten computerapparatuur (incl. spelcomputers), alle bij bovenstaande apparatuur behorende randapparatuur, alle geluids-, beeld- en informatiedragers (bijv. cd’s, diskettes, cd-rom’s). Lijfsieraden zijn sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam gedragen te worden en die geheel of ten dele bestaan uit edel- of ander metaal, gesteente, mineraal, parels, (bloed)koraal of andere dergelijke materialen. Onder bijzondere bezittingen worden waardevolle bijzondere bezittingen verstaan. Denk hierbij aan bijvoorbeeld: verzamelingen; antiek; kunst; muziekinstrumenten. Lijfsieraden, audiovisuele- en computerapparatuur zijn niet altijd volledig verzekerd op de inboedelverzekering. Zie hiervoor vraag 4 en 5 van het aanvraagformulier.

© subtotaal berekend bij vraag 6

= © €

© subtotaal berekend bij vraag 7

= © €

totaal geschatte waarde van uw inboedel © €

14

Â kostbaarhedenverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) Een Kostbaarhedenverzekering kan alleen in combinatie met een Inboedelverzekering worden gesloten.

© 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

©

© 2. kostbaarheden/huiselektronica © Zijn de te verzekeren voorwerpen uw eigendom?

‹ ja

‹ nee

© eigenaar (naam)

© Wie heeft deze voorwerpen in gebruik? (naam en voorletters) © Hoe en waar(in) worden de voorwerpen (’s nachts) bewaard? © specificatie van -camera’s, lenzen, beeld- en geluidsapparatuur en huiselektronica (incl. randapparatuur en informatiedragers) © © © soort © merk © type © bouwjaar © nummer © nieuwwaarde incl. btw © © © © © © © © € © © © © © © © © € © © © © © © © © € © © © © © © © © € © nauwkeurige specificatie van andere voorwerpen © © © omschrijving © © © © © © © © © © © ©

© nieuwwaarde incl. btw © € © € © € © €

Belangrijk! De waarde dient te blijken uit door bevoegde deskundigen opgemaakte taxatierapporten van maximaal 3 jaar oud of recente aankoopnota's; s.v.p. bijsluiten.

15

Â rechtsbijstandverzekering gezin (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering © Wilt u de Rechtsbijstand Gezin afsluiten? © ‹ nee, nl. alleenstaande dekking ‹ ja © © 3. aanvullende dekkingen © exclusief motorrijtuigen

‹ ja

‹ nee

©

© exclusief eigen woning

‹ ja

‹ nee

©

© dekking voor fiscaal- en vermogensrecht

‹ ja

‹ nee

©

© dekking voor verhuur van onroerende zaken

‹ nee

‹ ja (Hieronder adressen en gebruik van de panden opgeven.)

© straat en huisnummer ©

© postcode © plaats © ©

© particulier © bedrijfs- © aantal huurcontracten © © matig ©

©

©

©

‹

‹

©

©

©

©

‹

‹

©

©

‹

‹

©

©

©

© 4. overige vragen © Bent u van plan om binnen 12 maanden een koop- en/of aannemingsovereenkomst (voor nieuwbouw of verbouw) © aan te gaan respectievelijk een nieuwbouw dan wel bestaande woning te kopen?

‹ nee

‹ ja

‹ nee

‹ ja

© Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 8 jaar betrokken geweest bij een geschil, © rechtsprobleem of procedure (b.v. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins)?

‹ nee

‹ ja

© Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 5 jaar bijgestaan door een advocaat of © heeft u deze ingeschakeld?

‹ nee

‹ ja

© © © © ©

Bent u bekend met feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil, procedure of rechtsprobleem (b.v. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins) of is zulks te verwachten, waarvoor door u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, een beroep op de aangevraagde rechtsbijstandverzekering zou kunnen worden gedaan, of die anderszins, bij de beoordeling van het risico door de maatschappij, van belang zouden kunnen zijn?

© Als u één van bovenstaande vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan de bijzonderheden hier vermelden? © Desgewenst kunt u die bijzonderheden vertrouwelijk aan de directie zenden. © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © ©

16

Â continu reisverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering © gewenste combinatie © © © ©

‹ Economy Class (avontuurlijke sporten zijn uitgesloten) ‹ Comfort Class

‹ nee

© Avontuurlijke sporten verzekeren?

‹ ja

‹ Royal Class (standaard avontuurlijke sporten en werelddekking)

© dekkingsgebied

‹ Europa

‹ Wereld

© 3. te verzekeren personen (Kinderen zijn tot hun vijfde jaar gratis meeverzekerd; wel hun namen en geboortedata vermelden.) © naam en voornaam (voluit)


‹ man

‹ vrouw

© naam en voornaam (voluit)


‹ man

‹ vrouw



‹ man

‹ vrouw



‹ man

‹ vrouw



‹ man

‹ vrouw



‹ man

‹ vrouw

© kenteken

© bouwjaar

© kenteken

© bouwjaar

© 4. aanvullende dekkingen © Doorlopende annuleringskostendekking verzekeren?

‹ nee

‹ ja

© Wintersportdekking uitsluiten?

‹ nee

‹ ja

© Wilt u een automobilistenhulpverzekering? © ‹ ja, incl. aanhangwagen (niet ouder dan 8 jaar) ‹ nee © © © © merk en type vervoermiddel © © © merk en type aanhangwangen © 5. andere verzekeringen © Waar bent u tegen ziektekosten verzekerd? (maatschappij) © Geldt er een eigen risico?

© polisnummer ‹ nee

‹ ja, nl.

© €

© 6. begunstiging bij ongeval/overlijden ‹ standaardbegunstiging © 1 – de verzekeringnemer © 2 – de echtgeno(o)t(e) van verzekeringnemer © 3 – de kinderen van de verzekeringnemer © 4 – de erfgenamen van verzekeringnemer © ‹ afwijkende begunstiging (indien van toepassing dient ook de meisjesnaam vermeld te worden) © 1 © naam en voorletters © © geboortedatum (d-m-j) © 2 © naam en voorletters © © geboortedatum (d-m-j) © 3 © naam en voorletters © © geboortedatum (d-m-j) © 4 © naam en voorletters © © geboortedatum (d-m-j)

‹ man

‹ vrouw

‹ man

‹ vrouw

‹ man

‹ vrouw

‹ man

‹ vrouw

17

Â gezinsongevallenverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering © gewenste dekking © © © © © © © © © © © © © © ©

‹ pakket 1

pakketten dekking overlijden blijvende invaliditeit geneeskundige kosten tandheelkundige kosten per element1 vergoeding gezinsverzorging per dag2 vergoeding bijles per dag1 ontspanningsvergoeding per dag1 doublurevergoeding1 vervoerskosten per dag1 daggeld tijdens ziekenhuisopname2

‹ pakket 2 ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ®

‹ pakket 3

premie per persoon per dag pakket 1 © pakket 2 © pakket 3 5.000,- © 10.000,- © 15.000,25.000,- © 50.000,- © 75.000,2.000,- © 2.000,- © 2.000,200,- © 300,- © 300,50,25,10,1.500,15,25,-

© © © © © © © © ©

60,25,10,1.500,15,25,-

© © © © © © © © ©

70,35,15,1.500,15,25,-

© © © © © © © © © © © © © ©

pakket 4 20.000,100.000,2.000,400,70,35,15,1.500,15,25,-

‹ pakket 4

© © © © © © © © © © © © © ©

pakket 5 25.000,125.000,2.000,500,70,35,15,1.500,15,25,-

‹ pakket 5

© © © © © © © © © © © © © © ©

1 Dekking geldt alleen voor kinderen. 2 Dekking geldt alleen voor volwassenen.

© 3. te verzekeren personen © volwassene 1

© naam en voornaam (voluit) ‹ man

© volwassene 2

© kind 4


‹ vrouw © geboortedatum (d-m-j)

‹ vrouw



‹ vrouw



© beroep


© kind 3

‹ vrouw


© kind 2

© beroep


© kind 1

‹ vrouw



‹ vrouw

© 4. begunstiging bij overlijden ‹ standaardbegunstiging © 1 – de verzekeringnemer © 2 – de echtgeno(o)t(e) van verzekeringnemer © 3 – de kinderen van de verzekeringnemer © 4 – de erfgenamen van verzekeringnemer © Ongehuwd samenwonende partner dient als andere begunstiging te worden opgegeven.

‹ afwijkende begunstiging (indien van toepassing dient ook de meisjesnaam vermeld te worden) © 1 © naam en voorletters © © geboortedatum (d-m-j) © 2 © naam en voorletters © © geboortedatum (d-m-j) © 3 © naam en voorletters © © geboortedatum (d-m-j)

‹ man

‹ vrouw

‹ man

‹ vrouw

‹ man

‹ vrouw

© 5. aanvullende dekking © Wilt u een hoger uitkeringspercentage bij blijvende invaliditeit verzekeren? © ‹ 225% ‹ ja, nl. © ‹ 350% ©

18

Â personenautoverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

© ‹ nee

© voorlopige dekking

‹ ja, vanaf (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering © gewenste basisverzekering

‹ WA

‹ WA-Beperkt Casco

© eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco) ©

‹ nee ‹ € 150,- (standaard)

© aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder

©

‹ nee

© Heeft u een royementsverklaring?

‹ WA-Volledig Casco ‹ € 300,- ‹ € 550,‹ € 425,- ‹ € 800,-

© ©

©

‹ ja, gaat hierbij

‹ ja, volgt

Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd.

© 3. omschrijving personenauto © merk, type en uitvoering

© meldcode

© kenteken

© kenteken op naam van

© sinds (d-m-j)

© kilometerstand

© gewicht volgens kentekenbewijs

© bouwjaar

© waarde ©

© oorspronkelijke © catalogusprijs casco

© dagwaarde © beperkt casco

© omschrijving ©

© © voertuig © © © accessoires © © © audio © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

‹ incl. btw

‹ excl. btw

©

© 4. gebruik © gebruik ‹ particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) © brandstof © © © ©

‹ benzine © © jaarkilometrage © ©

‹ in bedrijf of beroep

‹ max. 12.000 km per jaar ‹ max. 20.000 km per jaar ‹ meer dan 20.000 km per jaar

© Gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar?

‹ nee

‹ anders, nl. ‹ diesel/lpg © © jaarkilometrage meer dan 20.000 km per jaar © ©

‹ ja, doeleinden:

© 5. beveiliging © Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? © ‹ ja ‹ nee © © ‹ af-fabriek, gelijkwaardig aan ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 © © soort beveiliging © © ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 ‹ klasse 4 ‹ klasse 5 ‹ volgens SCM goedgekeurde © © (let op kopie SCM-certificaat meesturen) © © © 6. eigendom © Is de verzekeringnemer eigenaar? ‹ ja © ‹ nee ©

© eigenaar (naam)


19

© 7. regelmatige bestuurder © Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? © in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) © Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?

‹ nee

‹ ja

‹ nee, vul vraag 8 in

©

© ‹ ja, toelichting

© 8. bestuurder ‹ man


‹ vrouw


© plaats


© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j)

© Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?

‹ nee

©

‹ ja, toelichting

© 9. extra verzekeringen ‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ‹ Verkeersschadeverzekering voor Gezin ‹ Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande ‹ Ongevallen Inzittendenverzekering © © gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden © ‹ bij overlijden € 7.500,- / bij blijvende invaliditeit € 25.000,© © ‹ bij overlijden € 10.000,- / bij blijvende invaliditeit € 35.000,© © ‹ bij overlijden € 15.000,- / bij blijvende invaliditeit € 45.000,© © ‹ bij overlijden € 20.000,- / bij blijvende invaliditeit € 55.000,©

© aantal zitplaatsen

©


©


©


©

20

Â tweede personenautoverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

© ‹ nee



©


‹ WA





©

‹ nee



© ©

©


‹ ja, volgt


© 3. omschrijving personenauto © merk, type en uitvoering

© meldcode

© kenteken


© sinds (d-m-j)

© kilometerstand


© bouwjaar

© waarde ©



© omschrijving ©


© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

‹ incl. btw

‹ excl. btw

©

© 4. gebruik © gebruik ‹ particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) © brandstof © © © ©

‹ benzine © © jaarkilometrage © ©




‹ nee

‹ anders, nl. ‹ diesel/lpg © © jaarkilometrage meer dan 20.000 km per jaar © ©

‹ ja, doeleinden:


© eigenaar (naam)


21


‹ nee

‹ ja


©




‹ vrouw


© plaats


© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j)


‹ nee

©

‹ ja, toelichting

© 9. extra verzekeringen ‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ‹ Verkeersschadeverzekering voor Gezin ‹ Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande ‹ Ongevallen Inzittendenverzekering © © gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden © ‹ bij overlijden € 7.500,- / bij blijvende invaliditeit € 25.000,© © ‹ bij overlijden € 10.000,- / bij blijvende invaliditeit € 35.000,© © ‹ bij overlijden € 15.000,- / bij blijvende invaliditeit € 45.000,© © ‹ bij overlijden € 20.000,- / bij blijvende invaliditeit € 55.000,©


©


©


©


©

22

Â motorrijwielverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j) © voorlopige dekking

© ‹ nee


©


‹ WA





©

‹ nee



© ©

©


‹ ja, volgt


© 3. omschrijving motorrijwiel © merk, type en uitvoering

© aantal cilinders

© cilinderinhoud

© kenteken


© kilometerstand


© bouwjaar

© waarde ©



© omschrijving ©


© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

‹ incl. btw

‹ excl. btw

© meldcode

© sinds (d-m-j) ©

© 4. gebruik © gebruik ‹ particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) © jaarkilometrage ©


‹ max. 5.000 km per jaar ‹ max. 20.000 km per jaar


‹ anders, nl.

‹ max. 12.000 km per jaar ‹ meer dan 20.000 km per jaar

‹ nee

‹ ja, doeleinden:

‹ nee

‹ ja, (let op kopie certificaat of aankoopnota meesturen)

© 5. beveiliging © Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie?

© Wordt het voertuig beveiligd met een goedgekeurd ART-motorslot? (let op kopie aankoopnota meesturen)

‹ ja

‹ nee

© 6. eigendom © Is de verzekeringnemer eigenaar? ‹ ja © ‹ nee ©

© eigenaar (naam)


23

© 7. regelmatige bestuurder © Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder?

‹ ja

© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) © Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?

‹ nee


©




‹ vrouw

© straat en huisnummer © postcode © geboortedatum (d-m-j)

© plaats © in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j)


‹ nee

©

‹ ja, toelichting

© 9. extra verzekering ‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ‹ Ongevallen Opzittendenverzekering © © gewenste dekking voor Ongevallen opzittenden © ‹ bij overlijden € 7.500,-/bij blijvende invaliditeit € 25.000,©


©

24

Â

kampeerautoverzekering

(uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag)


© ‹ nee



©


‹ WA





©

‹ nee



© ©

©


‹ ja, volgt


© 3. omschrijving kampeerauto © merk, type en uitvoering

© meldcode

© kenteken


© sinds (d-m-j)

© kilometerstand


© bouwjaar

© waarde ©



© omschrijving ©

© © voertuig © © © accessoires © © © bijzondere uitvoering © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

‹ incl. btw

‹ excl. btw

©

© Wilt u de inboedel meeverzekeren? (Onder inboedel zijn niet inbegrepen:geld, geldswaardige papieren en kostbaarheden.) © ‹ ja, voor een bedrag van ‹ nee © © € © © 4. gebruik © gebruik ‹ particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) © brandstof © © © ©


‹ benzine © jaarkilometrage © ©

‹ anders, nl. ‹ diesel/lpg



‹ nee

© jaarkilometrage meer dan 20.000 km per jaar © ©

‹ ja, doeleinden:


© eigenaar (naam)

© geboortedatum (d-m-j) 25

© 7. regelmatige bestuurder © Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder?

‹ ja


© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) © Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?

‹ nee

©




‹ vrouw




‹ nee

©

‹ ja, toelichting

© 8. extra verzekering ‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ‹ Verkeersschadeverzekering voor Gezin ‹ Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande ‹ Ongevallen Inzittendenverzekering © © gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden © ‹ bij overlijden € 7.500,-/bij blijvende invaliditeit € 25.000,© © ‹ bij overlijden € 10.000,-/bij blijvende invaliditeit € 35.000,© © ‹ bij overlijden € 15.000,-/bij blijvende invaliditeit € 45.000,© © ‹ bij overlijden € 20.000,-/bij blijvende invaliditeit € 55.000,©


©


©


©


©

26

Â caravanverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering ‹ Plusdekking (maximaal 1 jaar oude caravan)

© gewenste dekking

‹ Standaarddekking (maximaal 10 jaar oude caravan)


© eigenaar (naam)


© 4. omschrijving caravan © soort caravan © © © ©

‹ toercaravan/vouwwagen ‹ stacaravan

© merk, type en uitvoering © bouwjaar

© chassisnummer

© kenteken

© meldcode

© Betreft het een fabrieks- of eigen-bouw-caravan?

‹ fabriekscaravan

© Vertoont de caravan beschadigingen?

‹ nee

‹ eigen-bouw-caravan (alleen mogelijk met inspectie/taxatierapport)

‹ ja, nl.

© oorspronkelijke nieuwwaarde incl. btw

© €

© aankoopdatum (d-m-j)

© huidige waarde incl. btw

© €

© waarde van de voortent/luifel/aanbouw

© © €

© Wilt u de inboedel meeverzekeren? (Onder inboedel zijn niet inbegrepen:geld, geldswaardige papieren en kostbaarheden.) © ‹ ja, voor een bedrag van ‹ nee © © € © © 5. gebruik (verhuur en permanente bewoning is uitgesloten!) © Voor welke doeleinden wordt de caravan gebruikt?

‹ recreatie

‹ anders nl.

© Heeft de caravan een vaste standplaats? © ‹ ja, op (naam camping/naam eigenaar privé terrein) ‹ nee © © © © adres © © © postcode © plaats © Ligt het terrein op een uiterwaard?

‹ nee

‹ ja

© Hoeveel dagen per jaar is de caravan gewoonlijk buiten Nederland?

© ©

27

Â historische automobielverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) Een Historische Automobielverzekering kan alleen in combinatie met een Personenautoverzekering of Motorrijwielverzekering worden gesloten.


©

© voorlopige dekking (Alleen mogelijk voor WA dekking.)

‹ nee


©



© eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco)

‹ € 150,- (standaard)

‹ WA-Volledig Casco ‹ € 250,- ‹ € 500,-

© ©

© 3. omschrijving historische automobiel (Let op: kopie geldig taxatierapport meesturen.) © merk, type en uitvoering

© meldcode

© kenteken


© sinds (d-m-j)

© kilometerstand


© waarde ©

© taxatiewaarde ©

© omschrijving ©

© © voertuig © © © accessoires © © © bijzondere uitvoering © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

©

© €

©

© €

©

© €

©

‹ incl. btw

‹ excl. btw

© bouwjaar

©

© 4. gebruik © gebruik ‹ particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) © brandstof

‹ benzine


‹ anders, nl.

‹ diesel/lpg ©

› jaarkilometrage max. 7.500 km per jaar

©

© gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar?

‹ nee

‹ ja, doeleinden:


© eigenaar (naam)



‹ nee

‹ ja


©




‹ vrouw




‹ nee

©

‹ ja, toelichting

28

© 8. extra verzekering ‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ‹ Verkeersschadeverzekering voor Gezin ‹ Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande ‹ Ongevallen Inzittendenverzekering © © gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden © ‹ bij overlijden € 7.500,-/bij blijvende invaliditeit € 25.000,© © ‹ bij overlijden € 10.000,-/bij blijvende invaliditeit € 35.000,© © ‹ bij overlijden € 15.000,-/bij blijvende invaliditeit € 45.000,© © ‹ bij overlijden € 20.000,-/bij blijvende invaliditeit € 55.000,©


©


©


©


©

29

Â bewijs van voorlopige dekking auto/motorrijwiel (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) © Ondergetekende © © naam en voorletters

‹ man

‹ vrouw

‹ man

‹ vrouw

© verklaart namens Goudse Schadeverzekeringen N.V., dat deze maatschappij © © met ingang van (d-m-j) © om (u:m) © te (plaats) © aan © © naam en voorletters © straat en huisnummer © postcode

© plaats


© bank- of girorekening

©

© voorlopige dekking verleent met betrekking tot een © ‹ personenauto © soort voertuig © merk, type en uitvoering ‹ motorrijwiel © © © kenteken © gewenste verzekering

‹ WA


© meldcode

© bouwjaar

‹ WA-Volledig Casco

© overeenkomstig de door hem/haar ondertekende aanvraag, onder voorwaarde dat: © – De aanvraag volledig en naar waarheid is ingevuld en door verzekeringnemer zelf is ondertekend © – Door De Goudse of een andere maatschappij in de afgelopen acht jaar geen verzekering als aangevraagd of enige andere verzekering, © ongeacht van welk soort, aan hem/haar, de eigenaar en/of de bestuurder(s) is opgezegd of geweigerd of beperkende of verzwarende © voorwaarden zijn gesteld © – Dit bewijs is ondertekend door de intermediair of accountmanager © – De bestuurder niet ouder is dan 70 jaar (bij een nieuwe verzekering) © – De oorspronkelijke catalogusprijs van de auto niet hoger is dan € 50.000,- en bij motorrijwiel niet hoger dan € 10.000,- (incl. BTW) © – Het geen sportauto, cabrio, lesauto, GTI, of diefstalgevoelige auto betreft © – Het geen auto betreft die gebruikt wordt als (ver)huurauto of voor personenvervoer tegen betaling © – Het geen shopper, trike, quade of dergelijke motor betreft © – De auto of het motorrijwiel niet ouder is dan 8 jaar in geval van beperkte of uitgebreide cascodekking © – De W.A.-dekkingssom niet boven € 2.500.000,- ligt. © De voorlopige dekking wordt verleend op basis van de voor de betreffende verzekeringsvorm bij de maatschappij geldende voorwaarden, premies en kosten.

© De voorlopige dekking geldt vanaf de hierboven ingevulde ingangsdatum. Zij eindigt: © a. automatisch 14 dagen na de ingangsdatum, behoudens verlenging van de termijn door de maatschappij; © b. door schriftelijke opzegging door de maatschappij met ingang van in de opzeggingsbrief genoemde datum; © c. op het moment van aanbieden van het polisblad/de polis. © © Dit formulier is afgegeven © © op (d-m-j)

© te (plaats)

© om (u:m)

© handtekening van de door De Goudse tot ondertekening gemachtigde intermediair/accountmanager

30

Privé Pakket aanvraag

Recommend Documents