Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

DZ770709(okt2013)A

Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant

Hoeksche Waard Assuradeuren Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek, telefoon 078 67690 00, fax 078 67690 01.

Privé Pakket Online aanvraag | 1

Privé Pakket Online Aanvraag

De volgende verzekeringen worden aangevraagd

‹ Inboedel ‹ AVP ‹ Rechtsbijstand

‹ Doorlopende Reis ‹ Caravan ‹ Klassieke auto

‹ Woonhuis ‹ Personenauto

‹ Ongevallen ‹ Motor

1. Algemene gegevens Deze algemene gegevens volledig invullen. De gegevens zijn nodig voor de verschillende verzekeringen, aangevuld met de specifieke gegevens per onderdeel Gegevens relatie Naam en voorletters

‹ Man

‹ Vrouw

Straat en huisnummer Postcode

© Plaats

Geboortedatum (d-m-j) E-mailadres

© Rekeningnummer (IBAN)

Gezinssamenstelling

‹ Alleenstaande

‹ Gezin/alleenstaande met kinderen

Woning

‹ Huurwoning

‹ Koopwoning

‹ Gezin zonder kinderen

‹ Koopappartement

‹ Schuur garage op ander adres dan woonadres van verzekerde. Aantal kamers

© Aantal m3*

* Het aantal m3 is alleen nodig bij het verzekeren van een gebouw als het een vrijstaande woning, monumenten- of grachtenpand, recreatiewoning of vrijstaande garage/schuur is.

Bouwaard Gebruik

© Dakdekking

‹ Alleen als woonhuis ‹ Woonhuis en kantoor/praktijk ‹ Kamerverhuur ‹ Recreatiewoning alleen eigen gebruik ‹ Recreatiewoning eigen gebruik en gedeeltelijk verhuur (Volledig verhuur is niet mogelijk.) ‹ Schuur/garage voor eigen gebruik, alleen particuliere doeleinden (Ander gebruik is niet mogelijk.)

2. Aanvullende dekkingen inboedel ‹ Extra dekking voor sieraden (Standaard is tot € 5.000,- meeverzekerd.) ‹ € 7.500,-

‹ € 10.000,-

‹ Extra dekking foto-/video-/audio- en computerapparatuur (Standaard is tot € 15.000,- meeverzekerd.) ‹ € 20.000,-

‹ € 25.000,-

‹ Extra dekking bijzondere bezittingen (Standaard is tot € 30.000,- meeverzekerd.) ‹ € 40.000,-

‹ € 50.000,-

‹ Buiten de woning dekking meeverzekeren (Geef hieronder aan voor welk pakket.) ‹ € 2.500,-

‹ € 5.000,-

‹ € 7.500,-



3. Woonhuis Type woning

‹ Rijtjeshuis/tussenwoning ‹ Vrijstaand ‹ Recreatiewoning

‹ Hoekwoning ‹ 2-onder-1 kap woning ‹ Grachtenpand/monumentenpand/herenhuis ‹ Appartement (VVE, dit kan niet in ‘t Klinket, hiervoor is een apart VVE pakket)

4. Aanvullende dekking aansprakelijkheid ‹ Dekking verhaalsbijstand meeverzekeren

5. Personenauto Kenteken

© Meldcode

Merk en type

‹ Ja

Wordt de auto uitsluitend particulier gebruikt?

‹ Nee

Onder particulier gebruik valt ook woon-werkverkeer naar vast adres en incidenteel overig zakelijk gebruik.

Als de eigenaar van de auto iemand anders dan de verzekeringnemer (eigenaar staat op kentekenbewijs) Naam en voorletters Straat en huisnummer Postcode

© Plaats

Geboortedatum (d-m-j) Als bestuurder afwijkend is van aanvrager Naam en voorletters Straat en huisnummer Postcode

© Plaats

Geboortedatum (d-m-j) Gewenste dekking

© Aantal schadevrije jaren

‹ WA

‹ WA/Beperkt Casco

‹ WA/Volledig Casco

Eigen Risico (keuze alleen mogelijk bij WA/Volledig Casco)

‹ Standaard (€ 150,-) Aanvullend accessoirepakket

‹ Afwijkend, nl. € ‹ € 2.000 ‹ € 10.000

(keuze uit € 250/€ 500/€ 750/€ 1.000)

‹ € 5.000 ‹ € 12.500

Is de bestuurder in bezit van een geldig Nederlands rijbewijs?

‹ € 7.500 ‹ € 15.000 ‹ Ja

‹ Nee

Is de rijbevoegdheid ooit ontzegd?

‹ Nee

Extra dekkingen

‹ Ja, toelichting

‹ Bonusbeschermer ‹ Ongevallen Inzittenden

‹ Rechtsbijstand Motorrijtuigen ‹ Verkeersschadeverzekering



6. Aanvullende dekkingen rechtsbijstand ‹ Motorrijtuigen

‹ Eigen woning

‹ Belastingrecht en vermogensbeheer

7. Doorlopend Reis Dekkingsgebied

‹ Europa

‹ Wereld

Aanvullende dekkingen

‹ Bagage € 3.000,- per persoon

Annuleringsdekking

‹ Geen

‹ Wintersport

‹ € 1.000,-

‹ € 1.500.

‹ Avontuurlijke sporten ‹ -€ 2.500,-

8. Ongevallen Gewenste dekking

‹ Excellent

‹ Excellent Plus


‹ Verhoogde invaliditeitsuitkering ‹ Ongevallen motorrijtuigen

9. Caravan Let op! Een zelfbouwcaravan kan niet verzekerd worden. De caravan kan alleen verzekerd worden als deze uitsluitend voor particuliere recreatievedoeleinden wordt gebruikt. Soort Caravan

‹ Toercaravan

Merk

‹ Vouwwagen

‹ Stacaravan © Type

Bouwjaar (Caravan mag maximaal 15 jaar oud zijn) Gewenste dekking

‹ Excellent

© Cataloguswaarde € ‹ Excellent Plus (alleen mogelijke bij een nieuwe caravan en 1e eigenaar)

Aanvullende dekkingen Een eventuele aanbouw is tot € 5.000,- standaard meeverzekerd. Wilt u een hoger bedrag verzekeren?

‹ Nee

‹ Ja, vul dan de totale waarde van de aanbouw in €

Inboedel in de caravan is tot € 2.500,- standaard meeverzekerd. Wilt u een hoger bedrag verzekeren?

‹ Nee

‹ Ja, vul dan de totale waarde van de inboedel in €

Een eventuele luifel of voortent is tot € 1.000,- standaard meeverzekerd. Wilt u een hoger bedrag verzekeren?

‹ Nee

‹ Ja, vul dan de totale waarde van de luifel/voortent in €

‹ Hagelschade meeverzekeren



10. Motor Kenteken

© Meldcode

Merk en type

‹ Ja

Wordt de auto uitsluitend particulier gebruikt?

‹ Nee

Onder particulier gebruik valt ook woon-werkverkeer naar vast adres en incidenteel overig zakelijk gebruik.

Als de eigenaar van de auto iemand anders dan de verzekeringnemer (eigenaar staat op kentekenbewijs) Naam en voorletters Straat en huisnummer Postcode

© Plaats

Geboortedatum (d-m-j) Als bestuurder afwijkend is van aanvrager Naam en voorletters Straat en huisnummer Postcode

© Plaats

Geboortedatum (d-m-j) Gewenste dekking

© Aantal schadevrije jaren

‹ WA


‹ WA/Volledig Casco

Hoeveel kilometer rijdt u per jaar? Rijdt u in de winterperiode?

‹ Ja

‹ Nee, dan wordt de dekking in de periode van 1 december tot 1 maart beperkt tot brand/diefstal (Geen rijrisico)

Eigen Risico (Keuze alleen mogelijk bij WA/Volledig Casco)

‹ Standaard (€ 150,-) Beveiliging

‹ Geen

‹ Afwijkend, nl. €

(keuze uit € 250/€ 500/€ 750/€ 1.000)

‹ Beveiligd met


‹ Helm en kleding (standaard tot € 750,- meeverzekerd)

‹ € 1.500,-

‹ €3.000,-

‹ Bonusbeschermer ‹ Rechtsbijstand Motorrijtuigen ‹ Ongevallen Inzittenden

11. Klassieke auto (alleen hobbymatig gebruik met een maximum kilometrage van 7.500 km/jaar) Merk Gewenste dekking

© Type/uitvoering ‹ WA


Bij beperkte en volledige casco dekking taxatiewaarde Extra dekkingen

‹ Rechtsbijstand Motorrijtuigen

© Bouwjaar ‹ WA/Volledig Casco

€

‹ Ongevallen Inzittenden


‹ Verkeersschadeverzekering


12. Slotvragen 12. Slotvragen

Bent u de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Of is iemand anders die belang heeft bij de verzekering(en) de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of een andere belanghebbende werd verdacht van het plegen van een strafbaar Bent u de ook laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Of is iemand anders die belang heeft bij de verzekering(en) de laatste 8 jaar feit (waar overtredingen onder vallen). in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of een andere belanghebbende werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen). ‹ Nee ‹ Ja, toelichting

‹ Nee

‹ Ja, toelichting

Heeft een verzekeraar u of iemand anders die belang* heeft bij de verzekering(en), ooit een verzekering geweigerd of opgezegd? Of heeft een verzekeraar bij een verzekering van u of een andere belanghebbende* een bijzondere voorwaarde of uitsluiting opgenomen of een verhoogde Heeft een verzekeraar u of iemand anders die belang* heeft bij de verzekering(en), ooit een verzekering geweigerd of opgezegd? Of heeft een premie gevraagd? verzekeraar bij een verzekering van u of een andere belanghebbende* een bijzondere voorwaarde of uitsluiting opgenomen of een verhoogde premie gevraagd? ‹ Nee ‹ Ja, toelichting

‹ Nee

‹ Ja, toelichting

Heeft u of iemand anders die belang* heeft bij de verzekering(en) in de afgelopen vijf (5) jaar drie (3) of meer schades geleden of veroorzaakt bij gebeurtenissen die vallen onder de verzekering(en) die u nu aanvraagt? Bijvoorbeeld door een brand, storm, lekkage, diefstal, inbraak of Heeft u of iemand anders die belang* heeft bij de verzekering(en) in de afgelopen vijf (5) jaar drie (3) of meer schades geleden of veroorzaakt aanrijding. bij gebeurtenissen die vallen onder de verzekering(en) die u nu aanvraagt? Bijvoorbeeld door een brand, storm, lekkage, diefstal, inbraak of aanrijding.‹ Nee ‹ Ja, toelichting

‹ Nee

‹ Ja, toelichting

* Iemand anders die belang heeft bij de verzekering bijvoorbeeld uw echtgenoot of partner, uw huisgenoten of de regelmatige bestuurder(s) van uw auto * Iemand anders die belang heeft bij de verzekering bijvoorbeeld uw echtgenoot of partner, uw huisgenoten of de regelmatige bestuurder(s) van uw auto

– – – – – – – – ‹

Ondertekening verzekeringnemer Uw aanvraag houdt in dat u Ondertekening verzekeringnemer de verzekering bij ons wilt afsluiten; Uw aanvraag houdt in dat u alle vragen juist en naar waarheid heeft beantwoord. de verzekering bij ons wilt afsluiten; alle vragen juistmet en naar U gaat akkoord de waarheid heeft beantwoord. pakketvoorwaarden en U gaat akkoord met voorwaarden van dede gekozen verzekeringen en vraagt het Privé Pakket Online hierbij aan. pakketvoorwaarden en voorwaarden Ik ga akkoord van de gekozen verzekeringen en vraagt het Privé Pakket Online hierbij aan.

‹ Ik ga akkoord

Looptijd en toepasselijk recht De looptijd de verzekering Looptijd envan toepasselijk recht is 1 jaar. Daarna is de verzekering dagelijks opzegbaar met een opzegtermijn van een maand. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. De looptijd van de verzekering is 1 jaar. Daarna is de verzekering dagelijks opzegbaar met een opzegtermijn van een maand. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Polisvoorwaarden U kunt de polisvoorwaarden bekijken en ook opslaan of printen. Op uw verzoek kunnen wij de voorwaarden voor het sluiten van de verzekering Polisvoorwaarden toezenden. U kunt uw polis en voorwaarden online altijd inzien, printen of opslaan. U kunt de polisvoorwaarden bekijken en ook opslaan of printen. Op uw verzoek kunnen wij de voorwaarden voor het sluiten van de verzekering toezenden. U kunt uw polis en voorwaarden online altijd inzien, printen of opslaan. Bedenktermijn Als u zich bedenkt, kunt u de verzekering binnen 14 dagen na het afsluiten nog opzeggen. U doet dit door ons schriftelijk of elektronisch mee te Bedenktermijn delen dat u van de verzekering afziet. U kunt niet opzeggen als u binnen deze bedenktermijn een beroep doet op de verzekering. Als u zich bedenkt, kunt u de verzekering binnen 14 dagen na het afsluiten nog opzeggen. U doet dit door ons schriftelijk of elektronisch mee te delen dat u van de verzekering afziet. U kunt niet opzeggen als u binnen deze bedenktermijn een beroep doet op de verzekering. Incasso U gaat akkoord met automatische incasso door de verzekeraar. Incasso U gaat akkoord met automatische incasso door de verzekeraar.

Handtekening aanvrager

© Datum (d-m-j)

Handtekening aanvrager © Datum (d-m-j) Hoeksche Waard Assuradeuren Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek, telefoon 078 67690 00, fax 078 67690 01.


Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Recommend Documents