Deze pakket aanvraag wĳst u de weg!

ĂŶǀƌĂĂŐͬKīĞƌƚĞ

Deze pakket aanvraag wĳst u de weg! In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de verzekeringen in het Agrarisch Ondernemerspakket.

Met de hierin voorkomende formulieren kunt u direct het pakket samenstellen en afsluiten.

Maar u kunt ook eerst een offerte aanvragen. Ř :LOWXKHWGHHOŐAlgemeen’ (blz. 4, 5 en 6) altĳd invullen. Dat voorkomt herhaling in het verdere verloop van de aanvraag. Ř 2PSUDNWLVFKHUHGHQHQ]óQQLHWDOOHGRRURQVJHYRHUGH verzekeringsvormen in deze pakketaanvraag opgenomen, zoals een verzekering voor: constructie bouwwerken (CAR), fraude en geld, ziektekosten en arbeidsongeschiktheid.

AANVRAAG/OFFERTE Agrarisch Ondernemers Pakket Zie blz Algemene (bedrijfs-)gegevens

4

Algemene slotvragen, slotverklaring, handtekening aanvrager

6

Deze aanvraag/offerte heeft betrekking op: Indien de aangekruiste verzekeringen een uitbreiding van een reeds lopend Agrarisch Ondernemers Pakket betreffen, dan gaat het over het contractnr.: GEBOUWEN Brandverzekering

ROERENDE ZAKEN Brandverzekering

Vervangt lopende verzekering onder branche-polisnr.:

Woonhuis

7

Boerderij/bedrijfsgebouwen/functionele inrichting

8

Mestbassin

9

Opruimingskosten

9

Huishoudelijke inboedel

12

Bedrijfsinventaris

13

Bedrijfsvoorraden

13

Landbouwvoertuigen

13

Hooi en stro

13

Opruimingskosten

13

Agrarische producten

13

Opruimingskosten

14

Dieren

14

Rundvee (ziekte, ongevallen)

14

Uitval regelapparatuur (GUR)

16

Opruimingskosten

17

TECHNISCHE VERZEKERING

Apparatuur/installaties

18

BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING

Bedrijfsschadeverzekering

19

Uitval regelapparatuur

19

Huurderving

19

Reconstructiekosten

19

OOGSTPRODUCTEN Brandverzekering

DIEREN Dierenverzekering Rundveeverzekering

Extra kosten

L 01.2.24-0113

GLASTUINBOUW

Tuinbouwkassen/Installaties en app./Bedrijfsgebouwen

20

Teelt Opbrengst Plan gewassen onder glas

20

BLAD

Postbus 1000

1/35

1000 BA Amsterdam

www.deltalloyd.nl

Deze aanvraag/offerte heeft betrekking op: Zie blz

AANSPRAKELIJKHEID, MILIEUSCHADE EN RECHTSBIJSTAND

MOTORRIJTUIGEN

AVL-verzekering

21

MSV-verzekering

23

Rebij-verzekering

25

Landbouwwerktuigen: tractoren, combines, hakselaars etc. 28 Auto

GOEDERENTRANSPORT

COLLECTIEVE ONGEVALLEN

Bestelauto

Vrachtauto

Bedrijfsuitrusting

33

Handelsgoederen

33

Collectieve ongevallen

34

Voor nadere toelichtingen en dekkingsomschrijvingen, verwijzen wij u naar de betreffende polisvoorwaarden.

BLAD

2/35

L 01.2.24

30

AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

Vervangt lopende verzekering onder branche-polisnr.:

ELDERS LOPENDE VERZEKERINGEN Zijn er zaken die nog elders verzekerd zijn? Zo ja, graag onderstaande gegevens invullen. Verzekering

Maatschappij Polisnummer

Afloopdatum Bedrag

€ € € € € € € € € € € €

OPZEGKAART(EN) Waarom is/zijn elders lopende verzekering(en) beëindigd of worden ze opgezegd

reeds verzonden

bijgevoegd

BLAD

3/35

L 01.2.24


Dekking, index

Ingangsdatum Delta Lloyd

ALGEMEEN NAAM ASSURANTIEADVISEUR Nummer: Extern indicatief Algemeen

Altijd invullen

Betreft

verzoek om offerte nieuwe verzekering, ingangsdatum: wijziging, wijzigingsdatum: Pakket-/polisnummer:

Contracttermijn

3 jaar

1 jaar

Na de eerste contracttermijn kunt u de verzekering op ieder moment opzeggen, met een opzegtermijn van een maand

Betaalwijze

jaar*

halfjaar

kwartaal

maand

* bij jaarbetaling geldt een korting van 4% bedrijf

Aanvrager

man

vrouw

Naam en voorletters Geboortedatum Adres (incassoadres) Postcode en plaatsnaam Telefoon E-mail Website Hoofdactiviteit Bankrekening

BTW-plichtig

ja

nee

NB Bent u voor bedrijfsmatige zaken BTW-plichtig, dan kunt u exclusief BTW verzekeren, anders inclusief BTW.

Automatische incasso (verplicht bij maandbetaling)

ja, verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging tot automatische afschrijving van het hiervoor vermelde rekeningnummer nee

Bedrijfsgegevens Rechtsvorm

VOF

BV

maatschap

anders:

Te verzekeren adres (risicoadres)

incassoadres anders, namelijk:

BLAD

4/35

L 01.2.24


eenmanszaak

Omvang van het bedrijf Wilt u in onderstaande tabel de omvang van uw agrarische activiteiten invullen. Voor eventuele niet-agrarische (neven)activiteiten worden de gegevens gevraagd bij de aanvraag van de onderdelen Bedrijfsschade, Aansprakelijkheid, Milieuschade en Rechtsbijstand (blz. 20, 21, 23, 25)

Tuinbouw

hectares:

Hovenier

omzet:

Akkerbouw

hectares:

Honden/kattenpension

omzet:

Bloembollen

hectares:

Honden/kattenhouder

omzet:

Bollenbroei

omzet:

Paardenhouder

aantal:

Tuinbouw onder glas

m2:

Eigenaar/exploitant manege

aantal paarden:

Fruit

hectares:

Hengstenhouderij

aantal:

Boomkwekerij

hectares:

Pensionpaardenhouder

aantal:

Champignons

omzet:

Kuikenbroederij

omzet:

Witlof

omzet:

Eenden

aantal:

Fazanten

aantal:

Fokvarkens

aantal:

Ganzen

aantal:

Geiten

aantal:

Herten/ReeÎn

aantal:

Kalkoenen

aantal:

Vleeskalveren

aantal:

Konijnen

aantal:

Legkippen

aantal:

Melkvee/Jongvee

aantal:

Paling/Vis

omzet:

Opfokvarkens

aantal:

Pelsdieren

aantal:

Vleeskoeien/stieren

aantal:

Schapen

aantal:

Struisvogels

aantal:

Vleeskuikens

aantal:

Vleesvarkens

aantal:

Agrarisch bedrijfsverzorger

omzet:

Agrarisch loonwerker

omzet:

Agrarisch ZZP-er

omzet:

Bijzonderheden Waren voornoemde zaken eerder verzekerd bij een andere verzekeraar ja

Hebt u eerder schade(n) geleden ja

L 01.2.24

nee

Heeft u één of meer van bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord wilt u deze dan toelichten en bijzonderheden vermelden met opgave van welke zaken waren bij welke verzekeraar onder welk polisnummer verzekerd, wanneer schade geleden, hoe vaak en tot welke bedragen

BLAD

5/35

nee


Algemene slotvragen (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht)

Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden: 1. Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen 5 jaar: ja nee – een verzekering geweigerd – een verzekering opgezegd ja nee – een verzekering onder ja nee beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld ja nee – een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: – enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; – enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;

–

schade teruggevorderd in verband met onware opgave

ja

nee

2. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf. ja

nee

U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. –

overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten.

Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

Slotverklaring Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven

te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.

Belangrijke informatie Wettelijke mededelingsplicht U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder ‘Bijzonderheden’ en onder ‘Algemene slotvragen’ ook voor: – de leden van de maatschap – de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) – de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon – de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en -indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn – hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen

te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Nederlands recht Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Verzekeringsmaatschappij/Risicodrager De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam 33052073). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. De verzekeringen Tuinbouwkassen / Installaties en apparatuur / Bedrijfsgebouwen en Teelt Opbrengst Plan gewassen worden afgesloten door Delta Lloyd Schadeverzekering Volmachtbedrijf BV, Spaklerweg 4, te Amsterdam, voor rekening en risico van Gartenbau Versicherung VVaG te Wiesbaden (Duitsland). Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam worden voorgelegd. Bent u een natuurlijk persoon die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf (of een rechtspersoon, waarvan de doelstelling is gericht op het particuliere belang van bestuurders en/of deelnemers c.q. leden) dan kunt u, wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, zich wenden tot de Stichting Klachten-instituut Financiële Dienstverlening (KiFiD). Bij deze stichting werkt de Ombudsman Financiële Dienstverlening. Hij probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er een Geschillencommissie die een bindend advies kan geven. Adres: KiFiD, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. (www.kifid.nl). Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.

Ondertekening PLAATS

DATUM

HANDTEKENING AANVRAGER

GEBOUWEN 1

Woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw Bouwaard/Dakbedekking Bouwjaar: Compleet (incl. glasdekking) met waardegarantie

Dekking

Extra Uitgebreid met waardegarantie 10% aanvullende uitkering glas (bij Extra Uitgebreid)

Inclusief Herbouwwaarde incl. fundering, toeslagen e.d.

€ Premie: €

‰

Meeverzekeren en is onder de herbouwwaarde begrepen

bijgebouwen voor particulier gebruik erfafscheidingen anders dan ten dienste v.h. bedrijf

De herbouwwaarde (ivm waardegarantie) is vastgesteld volgens

herbouwwaardemeter (zie hierna), of bijgesloten taxatierapport

WAARDEGARANTIE WOONHUIS Gebaseerd op de Herbouwwaardemeter Woningen (Uitgave Verbond van Verzekeraars). Voor woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw, incl. fundering, toeslagen e.d.

Type woonhuis

Prijs per m3

tussenwoning hoekwoning twee onder één kap woning vrijstaand woonboerderij

€ 505,00 € 505,00 € 545,00 € 710,00 taxatierapport vereist

Inhoud woonhuis in m3 m3 (A)

(inclusief eventuele inpandige garage en berging)

Is de inhoud kleiner dan of gelijk aan 250 m3 tel dan 10% bij de hiervoor opgegeven inhoud (max. 250 m3)

+

m3 (B = 10% van A)

Is er een niet-inpandige garage aanwezig en het type woonhuis is vrijstaand of twee onder 1 kap, tel dan bij de inhoud 33 m3 op, tel bij elk ander type woonhuis 20 m3 op

+

m3 (C)

Is er niet een niet-inpandige berging of tuinhuis aanwezig, tel dan 7,5 m3 bij de inhoud op

+

m3 (D)

=

m3 (E)

Basis berekening herbouwwaarde (optelsom A, B, C en D)

Berekening herbouwwaarde Herbouwwaarde: x prijs per m3

m3 (E) €

=

€

Toeslag rieten dak + 3%

+

€

Eventuele toeslag luxe (keuken, badkamer etc.) en/of bijzondere omstandigheden

+

€

(vermenigvuldig E met prijs per m3 van het door u aangekruiste type woonhuis)

Totale herbouwwaarde woonhuis en premiegrondslag € Deze taxatie is verricht door

agrarisch inspecteur

Datum:

BLAD

7/35

L 01.2.24


assurantieadviseur

2

Boerderij/bedrijfsgebouw

Voor de te verzekeren boerderij, bedrijfsgebouwen en andere onroerende zaken vragen we naar de soort/bestemming van het gebouw. Wilt u hierbij een keuze maken uit de volgende lijst. Bergschuur Boerderij Boogstal Broederij Caravanstalling Champignonkwekerij Garage Geitenschuur Hooiberg Huurdersbelang Jongveeschuur Kalverenschuur 1

Kantoor Kapschuur Ligboxenstal Machineberging Manege Melkstal/tanklokaal Nertsensheds Schuur voor oogstproducten Paardenstal Pluimveeschuur Porto cabin Schapenschuur

Serrestal Silo Stacaravan Stapmolen Torensilo Varkensschuur Veeschuur Werkplaats Witloftrekkerij Bedrijfsgebouw met woongedeelte Bedrijfsgebouw

Soort/bestemming Herbouwwaarde

€

Getaxeerd

(inclusief kelders en funderingen) ja

nee

Zo ja, door: Datum taxatierapport: Dekking

basis

uitgebreid

Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo

ja

nee

Bouwaard muren

hard

meer dan 30% hout

Bouwaard dak

hard

meer dan 30% riet

Verwarming anders dan centrale verwarming

nee

ja, welke:

Isolatie

geen

onbrandbaar

brandbaar beschermd

brandbaar onbeschermd

Bouwjaar

2

Indexering

ja

nee

Waardegarantie

ja

nee


€


Getaxeerd

nee


basis

uitgebreid


ja

nee

Bouwaard muren

hard

meer dan 30% hout

Bouwaard dak

hard

meer dan 30% riet


nee

ja, welke:

Isolatie

geen

onbrandbaar

brandbaar beschermd


Bouwjaar

Indexering

ja

nee

Waardegarantie

ja

nee

BLAD

8/35

L 01.2.24


3


€


Getaxeerd

nee


basis

uitgebreid


ja

nee

Bouwaard muren

hard

meer dan 30% hout

Bouwaard dak

hard

meer dan 30% riet


nee

ja, welke:

Isolatie

geen

onbrandbaar

brandbaar beschermd


Bouwjaar

4

Indexering

ja

nee

Waardegarantie

ja

nee


€

Getaxeerd


nee


basis

uitgebreid


ja

nee

Bouwaard muren

hard

meer dan 30% hout

Bouwaard dak

hard

meer dan 30% riet


nee

ja, welke:

Isolatie

geen

onbrandbaar

brandbaar beschermd


Bouwjaar

3

Indexering

ja

nee

Waardegarantie

ja

nee

Mestbassin

met harde kap

met zeildoekkap

gaasmatconstructie

mestzak / foliebassin

Verzekerd bedrag € :

4

Extra opruimingskosten gebouwen (bij gebouwen met dekking uitgebreid is standaard al 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd voor opruimingskosten)

Dekking Verzekerd bedrag €:

BLAD

9/35

L 01.2.24


basis

uitgebreid

Bijzonderheden: Open gebouw

nee

ja, welke gebouwen

Windbreekgaas aanwezig

nee

ja, welke gebouwen

Opslag van hooi en/of stro

nee

ja, welke gebouwen

Brandbare belending binnen 5 meter

nee

ja, welke gebouwen

Droogwanden (direct verwarmd) aanwezig

nee

ja, welke gebouwen

Kachel voor vaste brandstof aanwezig

nee

ja, welke gebouwen

Bliksemafleidingsinstallatie aanwezig

ja

nee

Glas in woongedeelte boerderij meeverzekeren

nee ja, herbouwwaarde woongedeelte

Aanvullende uitkering meeverzekeren

nee

ja, welke gebouwen

Zo ja, percentage van het schadebedrag

10%

20%

BLAD

10/35

L 01.2.24


30%

TOELICHTING BRANDVERZEKERINGEN Woonhuis vrijstaand of met tussenbouw, inclusief fundamenten Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering. Stijgt in de periode van de waardegarantie de herbouwwaarde door bijvoorbeeld een verbouwing, dan blijft de garantie van kracht en is aanpassing van de verzekering niet nodig. Bij verbouwingen waarbij het aantal kubieke meters verandert moet wel de herbouwwaarde opnieuw bepaald worden. Inboedel – Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering. – Kantoorinventaris in de woning: computer-, fax- en randapparatuur valt onder het gemaximeerde bedrag voor audiovisuele- en computerapparatuur; overige kantoorinventaris is tot een maximum van 2500 euro meegedekt. – Premiekorting: 15% op de premie voor de Extra Uitgebreide en Uitgebreide dekking, tegen overlegging van een certificaat (Politie) Keurmerk Veilig Wonen. Wanneer elektronische beveiliging is toegepast moet hiervoor een onderhoudscontract zijn afgesloten. Agrarische bedrijven/Boerderijen – Alleen bewoonde en in gebruik zijnde gebouwen worden geaccepteerd. – Wordt een complex gebouwen niet voor agrarische doeleinden gebruikt, door particulieren bewoond of in gebruik als tweede woning, zonder veestalling en/of hooi- en stroberging, dan wordt dit niet als agrarisch bedrijf aangemerkt. – In sommige gevallen is verzekering op basis van bedrijfswaarde mogelijk. Dat is de waarde die het gebouw heeft voor het bedrijf, gezien de functie van het gebouw. Naast de herbouwwaarde wordt een bedrag voor bedrijfswaarde vastgesteld. (Premieberekening over het gemiddelde van de beide bedragen) – Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering.

Eigen risico’s en uitgesloten zaken – Het eigen risico storm, hagel, sneeuwdruk en/of wateraccumulatie voor woonhuizen bedraagt 2 euro per duizend van de herbouwwaarde met een minimum van 225 euro en een maximum van 450 euro per object per gebeurtenis. Bij schade aan woonhuis met compleet dekking geldt een eigen risico van 100 euro per gebeurtenis. – Voor boerderijen, bedrijfsgebouwen en silo’s geldt bij schade door storm, hagel, sneeuwdruk en/of wateraccumulatie een eigen risico van 1250 euro per object per gebeurtenis. Een en ander met een maximum van 2000 euro per risico-adres per gebeurtenis. Voor risico’s in aanbouw of verbouwing wordt het eigen risico verdubbeld. – Zeildoeken, kunststofdoeken, folies e.d., evenals kleine gebouwen, hooibergen en niet goed onderhouden gebouwen komen niet in aanmerking voor storm-, hagel- en sneeuwdrukschadedekking en uitgebreide verzekering. – Een eigen risico van 350 euro bij inductieschade (mee te verzekeren op de brandverzekering en de uitgebreide verzekeringen agrarische gebouwen en roerende zaken). – Voor schade door uitbreken van vee geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis. Aanvullende suitkering of extra kosten dekking Voor akkerbouw-, bloembollen-, boom- en bloemkwekerijen, fruit- en/of tuinbouwbedrijven kan een extra kostendekking of een aanvullende uitkering worden gesloten (in plaats van een bedrijfsschadeverzekering).

Huurders- en pachtersbelang Hieronder te verstaan de aangebrachte verbeteringen, betimmeringen en installaties, alsmede behang-, wit- en schilderwerk, door verzekerde voor eigen rekening in of aan het gebouw aangebracht. Glas Glas in het woongedeelte van de boerderij kan worden meeverzekerd. De premie wordt berekend over de herbouwwaarde van het woongedeelte van de boerderij. Loopt geen verzekering op gebouwen, dan kan glas worden meeverzekerd op de inboedelpolis. Op de glasdekking is geen eigen risico van toepassing. Bedrijfsinventaris – Waaronder ook begrepen kantoor-, kantine-inventaris en/of computerapparatuur in bedrijfsgebouwen. – Verzekeren met waardemarge biedt bescherming tegen onderverzekering. Bedrijfsvoorraden – Waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen e.d. – Verzekeren met waardemarge biedt bescherming tegen onderverzekering.

BLAD

11/35

L 01.2.24


INBOEDEL 5

Huishoudelijke inboedel De inboedelgoederen zijn aanwezig in: (Invullen ingeval de gebouwen niet wordt verzekerd)

Dekking

extra Uitgebreid met waardegarantie extra Uitgebreid zonder waardegarantie glasdekking

Nieuwwaarde

€

index

Meeverzekeren

vrijstaande antenne, waarde: €

Het verzekerd bedrag (ivm waardegarantie) is vastgesteld volgens

inboedelwaardemeter (zie hierna), of bijgesloten inventarisatielijst, of

WAARDEGARANTIE INBOEDEL Gebaseerd op de inboedelwaardemeter (Uitgave van het Verbond van Verzekeraars) Punten Leeftijd hoofdkostwinner 30 jaar en jonger 31 t/m 40 jaar 41 t/m 45 jaar 46 t/m 50 jaar 51 t/m 60 jaar 61 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder

3 5 11 16 23 20 18

Aantal punten:

WOZ-waarde woning t/m € 110.000 € 110.001 t/m € 210.000 € 210.001 t/m € 270.000 € 270.001 t/m € 320.000 € 320.001 t/m € 370.000 € 370.001 t/m € 430.000 € 430.001 t/m € 600.000

15 18 21 26 34 47 52 Aantal punten:

Geschat huurdersbelang (alleen voor huurwoningen) €0 t/m € 2.500 € 2.501 t/m € 4.000 meer dan € 4.000 Aantal punten:

Samenstelling huishouden Alleenstaande: zonder inwonende kinderen met inwonende kinderen Echtpaar/samenwonenden: zonder inwonende kinderen met inwonende kinderen

3 6

Netto maandinkomen huishouden t/m € 1.100 € 1.101 t/m € 1.600 € 1.601 t/m € 2.100 € 2.101 t/m € 2.600 € 2.601 t/m € 3.100 € 3.101 t/m € 3.600 meer dan € 3.600

Bijtelling koopwoning: Totaal aantal punten:

Aantal punten: x

€ 1.155,-

12

=

16 18

Subtotaal geschatte waarde inboedel:

0 2 4 7 11 14 16

Eventuele bijtellingen (indien niet apart verzekerd) Hebt u meer dan: € 12.000 aan audiovisuele- en comp. app. Zo ja, welk bedrag boven de € 12.000 : € € 6.000 aan lijfsieraden Zo ja, welk bedrag boven de € 6.000 : € € 15.000 aan bijzondere bezittingen Zo ja, welk bedrag boven de € 15.000 : € € 6.000 aan huurdersbelang Zo ja, welk bedrag boven de € 6.000 : €

Aantal punten:

Subtotaal bijtellingen:

Aantal punten: De geschatte totale waarde van uw inboedel is

€

€

€

Wilt u daarvoor een diefstaldekking

ja

nee

Zo ja, is in de woning een vaste kluis aanwezig

nee

ja, garantiebewijs meezenden

Voor Preventiekorting gaat hierbij

certificaat (Politie)Keurmerk Veilig Wonen

BLAD L 01.2.24

(A)

(B)

(tel A en B op)

Voor meeverzekering van het diefstalrisico boven de gelimiteerde waarde voor lijfsieraden geldt een premietoeslag van € 15,- per duizend verzekerd bedrag

12/35

6 10 16 20


INVENTARIS/BEDRIJFSVOORRADEN 6

Bedrijfsinventaris Dekking

Verzekerd bedrag

nieuwwaarde

dagwaarde

basis (incl storm)

uitgebreid

€ (waaronder ook te verstaan kantoor-, kantine-inventaris en/of computerapparatuur in de bedrijfsgebouwen, maar niet: landbouwvoertuigen en trekkers)

Bedrijfsvoorraden

7

Dekking

basis

Verzekerd bedrag (zie eerst hierna)

uitgebreid

€ (waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen e.d., zaai-, plant en pootgoed, maar exclusief opgeslagen oogstproducten, natuurlijke meststoffen, hooi, stro, kuilvoer, bedrijfsinventaris, gelds-(waardig papier), motorrijtuigen en dieren)

Landbouwvoertuigen

8

basis

Dekking Verzekerd bedrag 9

€ inclusief kuilvoer

Hooi en stro

basis

Dekking Verzekerd bedrag 10

exclusief kuilvoer

€ (bij inventaris en bedrijfsvoorraden met dekking uitgebreid is standaard al 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd voor opruimingskosten)

Extra opruimingskosten inventaris /bedrijfsvoorraden Dekking Verzekerd bedrag

basis

uitgebreid

12 maanden

9 maanden

6 maanden

12 maanden

9 maanden

6 maanden

12 maanden

9 maanden

6 maanden

12 maanden

9 maanden

6 maanden

€

OOGSTPRODUCTEN 11

Agrarische producten (brandverzekering) Oogstproduct* Te verzekeren bedrag

€

Dekking periode Oogstproduct* Te verzekeren bedrag

€


€


€

Dekking periode * Keuze uit:

1 Tuinbouwgewassen 4 Fruit 7 Witlof

2 Akkerbouwgewassen 5 Boomkwekerijgewassen

BLAD

13/35

L 01.2.24


3 Bloembollen/-knollen 6 Champignons

12

(standaard is voor opruimingskosten 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd)

Extra opruimingskosten Te verzekeren bedrag

€

DIEREN 13

14

Dieren

Verzekerd bedrag

Dekking

Eenden

€

basis

uitgebreid

Fazanten

€

basis

uitgebreid

Fokvarkens

€

basis

uitgebreid

Ganzen

€

basis

uitgebreid

Geiten

€

basis

uitgebreid

Herten / reeën

€

basis

uitgebreid

Jongvee

€

basis

uitgebreid

Kalkoenen

€

basis

uitgebreid

Vleeskalveren

€

basis

uitgebreid

Konijnen

€

basis

uitgebreid

Legkippen

€

basis

uitgebreid

Melkvee en/of jongvee €

basis

uitgebreid

Opfokvarkens

€

basis

uitgebreid

Paarden

€

basis

uitgebreid

Pelsdieren

€

basis

uitgebreid

Vleeskoeien / -stieren €

basis

uitgebreid

Schapen

€

basis

uitgebreid

Struisvogels

€

basis

uitgebreid

Vleeskuikens

€

basis

uitgebreid

Vleesvarkens

€

basis

uitgebreid

Rundvee Dekking ziekte en ongeval

melkvee

jongvee

fokstier(en)

zoogkoeien

Verzekerd is dood door ziekte en ongeval, acute vergiftiging, diefstal, vermissing, verduistering en afvoer i.v.m. aanmerkelijke verlenging tussenkalftijd. Het verzekerde bedrag dient overeen te komen met de waarde van de veestapel in gezonde staat met inacht-neming van een maximum waarde per dier van 2000 euro. Deze maximum waarde per dier geldt ook bij schade. Op onderverzekering wordt alleen een beroep gedaan indien deze meer bedraagt dan 15% en dan uitsluitend voor het deel dat die 15% te boven gaat.

Ras:

Aantal:

Verzekerd bedrag

€

Ras:

Aantal:

Verzekerd bedrag

€

Ras:

Aantal:

Verzekerd bedrag

€

Ras:

Aantal:

Verzekerd bedrag €

BLAD

14/35

L 01.2.24


vleesstieren

Ras:

Aantal:

Verzekerd bedrag € Eigen risico

Het eigen risico is per gebeurtenis 3% van het totaal verzekerd bedrag van alle dieren tezamen. Het eigen risico wordt per verzekeringsjaar niet meer dan tweemaal toegepast.

Meeverzekeren

Aanvullende uitkering:

Niet gedekt zijn

Uieraandoeningen (wel gedekt is zomerwrang en koepokken), specifieke pootaandoeningen, opzet en verwaarlozing, en schade waarvoor op grond van een andere regeling recht op vergoeding bestaat.

10%

20%

30%

Bijzonderheden Waar wordt het rundvee gestald Er is bewoning bij

ja

nee

Indien melkveebedrijf, aangesloten bij een melkcontrole

ja

nee, anders namelijk:

Het afgelopen jaar was de 305 dagen productie per dier Gemiddeld Kg melk:

% vet

% eiwit

De waarden van de laatste 5 BSK-getallen zijn Het afgelopen jaar was de tussenkalftijd Hebt u voor para tbc sinds 2010 de status B of de status C gehad

ja

Welk soort melk krijgen de kalven

melk van de eigen kooien

nee

kunstmelk (poeder) Zijn er de laatste 10 jaar ziekten of vergiftigingen geweest Zo ja, om welke ziekten/aandoeningen gaat/ging het

Hoeveel dieren zijn/waren erbij betrokken en afgevoerd

ja

nee

Betrokken:

stuks; Afgevoerd:

Hoe lang bestaan/bestonden de klachten en welke maatregelen worden/werden er genomen Is/was er veterinaire (bedrijfs-)begeleiding

ja

nee

ja

nee

Waartegen wordt thans geënt Koopt u wel eens (in)direct geïmporteerd rundvee

Zo ja, uit welke landen en om hoeveel dieren gaat het Landen: Aantal: Zo ja, zijn deze voorzien van een gezondheidsverklaring

ja

nee

Zo ja, zijn deze in quarantaine geweest en waarop zijn deze onderzocht

ja

nee

Voorziet u zelf volledig in de opfok van uw veestapel

ja

nee

Zo ja, op welke wijze

aankoop via de veemarkt

Bedrijft u veehandel anders dan voor eigen bedrijf

ja

nee

Zo ja, op welk ander adres

Binnen een straal van 5 km van de locatie(s) is een

(voormalige) vuilstortplaats vuilverbrandingsoven n.v.t.

BLAD

15/35

L 01.2.24


anders, namelijk:

stuks

In de nabijheid is/was grond/grondwater verontreinigd

ja

nee

Drinkwater wordt gebruikt van

waterleidingsmaatschappij

anders, nl: Is het drinkwater het laatste jaar onderzocht en voor het rundvee geschikt bevonden

ja (s.v.p. kopie van de uitslag meesturen) nee, het drinkwater wordt alsnog onderzocht (en kopie volgt)

Bij gebruik van bronwater, hoe diep is de bron Heeft zich een milieu-aantasting voorgedaan

meter ja, nl.:

niet aanwezig Wanneer:

nee

15

Uitval Regelapparatuur (GUR)

Voor varkens en pluimvee bij uitval regelapparatuur De Uitval Regelapparatuurverzekering kan uitsluitend worden gesloten als het brandrisico ook bij Delta Lloyd is verzekerd.

Dekking

Dood en waardevermindering van varkens en/of pluimvee

Voorwaarde

Een alarminstallatie waarvan de alarmsignalen te allen tijde goed kunnen worden ontvangen om adequaat te kunnen reageren.

fokvarkens

Aantal: Verz. bedrag: €

opfokvarkens


vleesvarkens


legkippen


vleeskuikens


eenden


fazanten


ganzen


kalkoenen


Bijzonderheden Is de elektrische installatie door een erkend installateur aangelegd Zo ja naam en adres van de installateur

ja

nee

BLAD

16/35

L 01.2.24


Wanneer heeft hij de installatie voor het laatst nagezien

Datum:

Naam en vestigingsplaats van het stroomleverend bedrijf

Wanneer is de installatie door het bedrijf goedgekeurd

Datum: overspanningsbeveiliging op de netvoeding

Aanwezig is/zijn

bedrijfsklaar noodstroomaggregaat, vermogen: KVA Welke automatische systemen zijn aanwezig

verlichting drinkwater droogvoer gordijnen/kleppen

Heeft iedere afdeling één of meer ventilatoren

ja

nee

Is een centraal afzuigsysteem met luchtkanalen aanwezig

ja

nee

Zo ja, zijn er dan meer ventilatoren

ja

nee

Zijn op de elektriciteitsgroepen, behalve ventilatoren, ook nog andere apparaten aangesloten

ja

nee

ja

nee

Is er een centraal computer regelsysteem

ja

nee

Zo ja, kan bij het uitvallen van het systeem iedere afdeling nog afzonderlijk worden geregeld

ja

nee

Is verwarmingsapparatuur in de regeling opgenomen

ja

nee

Kunnen de ventilatoren d.m.v. een handbediende schakelaar rechtstreeks op het net worden aangesloten Hoe wordt de ventilatielucht aangezogen

Zo ja, welke brandstof wordt gebruikt Wanneer treedt alarm in werking

stroomstoring temperatuurafwijking per afdeling uitval thermisch relais per ventilator te lage spanning op ventilator inbraak

Hoe geschiedt de signalering (elk alarmsignaal moet kunnen worden waargenomen om onmiddellijk maatregelen te kunnen treffen!)

akoestisch signaal op of in het gebouw optisch signaal op of in het gebouw telefonische doormelding melding via semafoon

Is de installatie voorzien van een testinrichting Heeft de installatie een zelfladende noodstroomvoorziening die onafhankelijk van het net kan werken

ja

nee

ja

nee

Zijn er onderhoudscontracten afgesloten

ja

nee

nee

ja, namelijk:

Zo ja, waarop, met wie en voor welke termijn

Zijn alternatieve energiebronnen (als windturbines, zonnecollectoren e.d.) aanwezig

Extra opruimingskosten

16

Te verzekeren bedrag

(standaard is voor opruimingskosten 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd voor de dekkingen Uitgebreid en Gevolgschade uitvalregelapparatuur)

€

BLAD

17/35

L 01.2.24


TECHNISCHE VERZEKERING 17

Technische verzekering All risks dekking (met uitsluiting van brand, ontplof fing, blikseminslag, storm en inductie door bliksem) voor apparatuur/installaties. Voor wat tot de installaties wordt gerekend zie toelichting. Het op te geven verzekerde bedrag is de vervangingswaarde. Dit is de nieuwwaarde van een object op het moment van schade, verhoogd met transport- en montagekosten. Eigen risico

€ 250

Te verzekeren 1

Brijvoerinstallatie


aanwezig in subnr.*:

2

Droogvoerinstallatie



3

Kalverdrinkinstallatie



4

Klimaatbeheersingsinstallatie



5

Melkwininstallatie



6

Melkkoelinstallatie



7

**



* Op bladzijde 8/9 ** Installatie nader omschrijven en zo mogelijk documentatie meezenden)

Wordt onderhoud uitgevoerd volgens de specificaties van de leverancier Zo nee, graag toelichten

ja

nee

Is er apparatuur van een brijvoerinstallatie geplaatst in een kelder of put Zo ja, welke maatregelen zijn genomen om het vollopen met vloeistoffen van deze kelder of put te voorkomen

ja

nee

4

TOELICHTING TECHNISCHE VERZEKERING (definities te verzekeren installaties) 1

Droogvoer/brijvoerinstallatie De apparatuur die wordt gebruikt voor het verwerken, doseren en toedienen van droogvoer of brijvoer. Niet verzekerd zijn opslagbunkers, silo’s en computer- 5 apparatuur. Als een brijvoerinstallatie zich (gedeeltelijk) bevindt in een kelder, is de verzekerde verplicht de kelder te voorzien van een lekdetectie. De lekdetectie moet zijn aangesloten op de alarminstallatie.

2

3

Melkinstallatie De melkinstallatie inclusief: – het hekwerk in de melkstal – koeherkenningsapparatuur met transponders – voerapparatuur Hieronder wordt niet verstaan computerapparatuur. Melkkoelinstallatie De melkkoelinstallatie inclusief de melkkoeltank en alle gekoppelde apparatuur voor de regeling van de koeling. Hieronder wordt niet verstaan computerapparatuur.

Kalverdrinkapparatuur De apparatuur die wordt gebruikt voor het verwerken, doseren en toedienen van kalvermelk. Hieronder wordt niet verstaan opslagbunkers, silo’s en computerapparatuur . Klimaatregelinstallatie De installatie die wordt gebruikt voor het regelen van het klimaat in het gebouw. Hieronder wordt niet verstaan: – ventilator-/luchtkokers, luchtkleppen, gordijnen; – brandstofvoorraadtanks met toebehoren en leidingen; – computerapparatuur

6

Computerapparatuur De computerapparatuur die wordt gebruikt voor de aansturing van bedrijfsprocessen. Hieronder wordt niet verstaan telefoons en fax– en kopieerapparaten.

7

Telefoon- en faxapparatuur De telefooncentrale die in gebruik is bij het bedrijf, inclusief de bijbehorende apparatuur. Mobiele telefoons zijn niet verzekerd.

BLAD

18/35

L 01.2.24


BEDRIJFSSCHADE 18

Bedrijfsschade

Voor welke bedrijfsactiviteiten wilt u bedrijfsschade verzekeren (Neven)activiteit agrarische activiteiten zoals opgegeven op pagina 5 van dit aanvraagformulier

Gewenste dekking Dekking

basis

uitgebreid

Uitkeringstermijn

26 weken 104 weken

52 weken 130 weken

Dekking

basis

uitgebreid

Uitkeringstermijn

26 weken 104 weken

52 weken 130 weken

Dekking

basis

uitgebreid

Uitkeringstermijn

26 weken 104 weken

52 weken 130 weken

Dekking

basis

uitgebreid

26 weken 104 weken

52 weken 130 weken

Jaarbelang (brutowinst)




€

€

20

Bedrijfsschade bij uitval regelapp.

Huurderving

78 weken 156 weken

€ 78 weken 156 weken

€

Uitkeringstermijn

19

78 weken 156 weken

78 weken 156 weken

Soort dieren Jaarbelang (brutowinst)

€

Uitkeringstermijn

52 weken

Dekking

basis

uitgebreid

Uitkeringstermijn

26 weken 104 weken

52 weken 130 weken

Dekking

basis

uitgebreid

Jaarbelang (verzekerd bedrag) €

21

Reconstructiekosten

Jaarbelang (verzekerd bedrag) € Uitkeringstermijn

22

Extra kosten

52 weken

Dekking

basis

uitgebreid

Jaarbelang (verzekerd bedrag) € Uitkeringstermijn

52 weken

Bijzonderheden Zijn er gebouwen met een gemengde constructie aanwezig

ja

nee

Zijn er gebouwen met verwarming anders dan cv

ja

nee

BLAD

19/35

L 01.2.24


78 weken 156 weken

GLASTUINBOUW 23

Uitsluitend na inspectie

Tuinbouwkassen / Installaties en apparatuur / Bedrijfsgebouwen (TIB) Worden alle gebouwen verzekerd

ja

nee

Is herbouw ter plaatse toegestaan

ja

nee

Wie bewoont het woonhuis

aanvrager

Is er sprake van huisvesting werknemers

ja

nee

ja

nee

Zo nee, waarom niet

24

Teelt Opbrengst Plan gewassen onder glas (TOP) Worden alle gewassen verzekerd Zo nee, waarom niet

Bijzonderheden TIB en TOP Hebben onderstaande installaties de laatste 12 maanden storingvrij gefunctioneerd: – Verwarmingsinstallatie

Zo nee, reden

Niet aanwezig

ja

nee:

–

Watervoorzieningsinstallatie

ja

nee:

–

Scherminstallatie

ja

nee:

–

Warmte-Krachtinstallatie

ja

nee:

–

Elektrische/verlichtingsinstallatie

ja

nee:

–

Procesautomiseringsapparatuur

ja

nee:

–

Alarminstallatie

ja

nee:

Staat van onderhoud van bovenvermelde installaties

goed matig, welke: slecht, welke:

Zijn er onderhoudscontracten op installaties/ apparatuur Zo ja, waarop, met welke firma en voor welke termijn

ja

nee

ja

nee

Welke blusmiddelen zijn aanwezig en waar bevinden deze zich

Zijn er andere omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de aangeboden risico’s Zo ja, welke

De door verzekeringnemer ondertekende offerte maakt onderdeel uit van deze aanvraag

Offertenummer: Datum:

BLAD

20/35

L 01.2.24 01.2.24


AANSPRAKELIJKHEID 25

Aansprakelijkheid

Bedrijf

De verzekering biedt dekking voor de aansprakelijkheid van de verzekerde voor schade veroorzaakt bij de uitoefening van de agrarische activiteiten zoals opgegeven op pagina 5 van dit aanvraagformulier. Wilt u ook andere (neven)activiteiten verzekeren? Dan kunt u dit aangeven in onderstaand overzicht. Overige nevenactiviteiten Bollenspoelbedrijf

omzet:

Niet-agrarisch loonwerk

omzet:

Fouragehandel

omzet:

Handel in agrarische producten

omzet:

Inschaarder

omzet:

Inseminator

omzet:

Loonkoeler

omzet:

Sorteren/verpakken agr. producten

omzet:

Veehandelaar

omzet:

Zuivelbereider

omzet:

Boerderijwinkel

omzet:

Hoefsmid

omzet:

Klauwverzorger

omzet:

Scheerder van schapen en rundvee

omzet:

Bed and Breakfast

aantal gasten:

Minicamping

aantal gasten:

Stalling

aantal objecten:

Verhuur onroerend goed

aantal huurders:

Huisvesting personeel

aantal:

Zorgboerderij

aantal zorgvragers :

Loonspuiten

omzet:

Specificatie activiteiten met paarden Lesgeven met managepaard

aantal paarden:

Lesgeven met paard leerling

aantal leerlingen per week:

Verhuur paarden voor buitenritten

aantal paarden:

Verhuur koetsen/rijtuigen

aantal koetsen/rijtuigen:

Exploitatie van kantine

omzet:

Zadelmakmaken/africhten

aantal paarden per maand:

Handel in paarden

omzet:

Ponykamp

ja

nee

BLAD

21/35

L 01.2.24


Te verzekeren bedrag

€ 2.500.000

Wilt u het aansprakelijkheidsrisico als particulier meeverzekeren Zo ja,

ja gezin

per gebeurtenis nee alleenstaande

Naam, voorletters en geboortedatum van de verzekerde(n) opgeven

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Bij loonspuiten: Wilt u opzicht meeverzekeren

ja

nee

Zo ja, voor welk verzekerde bedrag

€ 200.000

€ 300.000

Algemeen Zijn er ooit eisen tot schadevergoeding tegen u ingesteld. Zo ja, wanneer en waarom

ja

nee

ja

nee

Wilt u het jagersrisico meeverzekeren Zo ja, naam, voorletters en geboortedatum van de verzekerde(n) opgeven

Bijzonderheden Voor schade (mede) veroorzaakt als bedrijf geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis. Spuitwerkzaamheden Worden er chemische en biologische middelen voor onkruid- en ziektebestrijding in gewassen gebruikt Zo ja, bezit u de benodigde spuitlicenties

Hebben zich omstandigheden voorgedaan waaruit nog een vordering tot schadevergoeding zou kunnen voortvloeien. Zo ja, bijzonderheden vermelden

BLAD

22/35

L 01.2.24


€ 400.000

€ 500.000

MILIEUSCHADE 26

Milieuschade

De verzekering biedt dekking voor milieuschade ontstaan bij de uitoefening van de agrarische activiteiten zoals opgegeven op pagina 5 van dit aanvraagformulier. Wilt u ook andere (neven)activiteiten verzekeren? Dan kunt u dit aangeven in onderstaand overzicht. Overige nevenactiviteiten Bollenspoelbedrijf

omzet:


omzet:

Fouragehandel

omzet:


omzet:

Inschaarder

omzet:

Inseminator

omzet:

Loonkoeler

omzet:


omzet:

Veehandelaar

omzet:

Zuivelbereider

omzet:

Boerderijwinkel

omzet:

Hoefsmid

omzet:

Klauwverzorger

omzet:


omzet:

Bed and Breakfast

aantal gasten:

Minicamping

aantal gasten:

Stalling

aantal objecten:


aantal huurders:


aantal:

Zorgboerderij


Loonspuiten

omzet:


aantal paarden:




aantal paarden:




omzet:



Handel in paarden

omzet:

Ponykamp

ja

nee

BLAD

23/35

L 01.2.24


Voor nevenvestiging(en)/ risico-adres(sen) aangeven of sprake is van bebouwing

Te verzekeren bedrag Opslag dunne mest

€ 1.250.000 per gebeurtenis Bouwjaar

Capaciteit m3 Afgedekt

Waterdicht

mestkelder

ja

nee

ja

nee

mestsilo

ja

nee

ja

nee

mestzak

ja

nee

ja

nee

foliebassin

ja

nee

ja

nee

anders, namelijk:

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

AmvB

nee

Voldoet de bouw(constructie) aan de Bouwtechnische Richtlijnen Mestbassins Als een mestsilo ouder is dan 20 jaar en een foliebassin of mestzak ouder dan 10 jaar moeten ze worden gekeurd. Als dit van toepassing is, is de opslag goedgekeurd

Opslag aardolieproducten in tanks (m.u.v. gas) Voor dekking is vereist dat de tanks voldoen aan de PGS-normen

Aantal bovengrondse tanks Aantal ondergrondse tanks Opslag bestrijdings-/ontsmettingsmiddelen

ja

nee

Zo ja, meer dan 400 kg

ja

nee

Opslag vloeibare kunstmest

ja

nee

Zo ja, meer dan 10.000 kg

ja

nee

Algemeen Heeft u of valt uw bedrijf onder

milieuvergunning

Andere vergunningen, namelijk Zijn er omstandigheden bekend waardoor bodemverontreiniging kan zijn ontstaan Zo ja, s.v.p. toelichten

ja

nee

Is er bodemonderzoek verricht

ja

nee

Staan op uw locatie een of meer onverzekerde gebouwen Zo ja, waarom niet verzekerd en wat is de bestemming

ja

nee

Verricht u regelmatig werkzaamheden bij derden Zo ja, wenst u ook dekking voor milieuschade veroorzaakt tijdens werkzaamheden bij derden

ja

nee

ja

nee

Zijn alle gebouwen tegen brandschade verzekerd, of gelden bijzondere bepalingen of omstandigheden Zo ja, s.v.p. toelichten

ja

nee

Zijn er omstandigheden bekend waaruit nog een aanspraak tegen het bedrijf van de aanvrager zou kunnen voortvloeien. Zo ja, bijzonderheden vermelden

ja

nee

BLAD

24/35

L 01.2.24


RECHTSBIJSTAND 27

Rechtsbijstand

Bedrijf

De verzekering biedt dekking bij geschillen waarin de verzekerde betrokken is geraakt bij de uitoefening van de agrarische activiteiten zoals opgegeven op pagina 5 van dit aanvraagformulier. Wilt u ook andere (neven)activiteiten verzekeren? Dan kunt u dit aangeven in onderstaand overzicht. Overige nevenactiviteiten Bollenspoelbedrijf

omzet:


omzet:

Fouragehandel

omzet:


omzet:

Inschaarder

omzet:

Inseminator

omzet:

Loonkoeler

omzet:


omzet:

Veehandelaar

omzet:

Zuivelbereider

omzet:

Boerderijwinkel

omzet:

Hoefsmid

omzet:

Klauwverzorger

omzet:


omzet:

Bed and Breakfast

aantal gasten:

Minicamping

aantal gasten:

Stalling

aantal objecten:


aantal huurders:


aantal:

Zorgboerderij


Loonspuiten

omzet:


aantal paarden:




aantal paarden:




omzet:



Handel in paarden

omzet:

Ponykamp

ja

nee

BLAD

25/35

L 01.2.24


Te verzekeren gezin(nen) Naam, adres, postcode en plaatsnaam

1

2

Meeverzekeren –

Aanvullende dekking voor geschillen over

quota

milieu

–

Gelieerde ondernemingen

ja

nee

ja

nee

ja

nee

bedrijf

particulier

Heeft het bedrijf, of één van degenen voor wie de particuliere dekking geldt (ook gezinsleden) in de afgelopen 3 jaar één of meer: – arbeidsconflicten gehad

ja

nee

–

geschillen ondervonden met de overheid

ja

nee

–

problemen met leveranciers ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was

ja

nee

–

andere geschillen ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was

ja

nee

Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat. Zo ja, graag naam en adres vermelden

ja

nee

1

Naam Adres Bedrijfsactiviteit

2


–

Nevenvestigingen 1


2


Bijzonderheden Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen Indien niet bij Delta Lloyd gesloten: elders loopt een aansprakelijkheidsverzekering voor

BLAD

26/35

L 01.2.24


Verwacht u de komende 12 maanden*: – een afname van het personeelsbestand;

ja

nee

–

ja

nee

ja

nee

juridische bijstand nodig te hebben

Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor de omgeving geldende bestemmingsplan, die voor u relevant zijn.* Indien één of meer vragen (inzake conflicten, geschillen, problemen, juridische bijstand, verwachtingen) met ‘ja’ zijn beantwoord, dan graag hier e.e.a. toelichten * De verzekering biedt in het algemeen geen dekking als de gevraagde rechtsbijstand te maken heeft met omstandigheden die op de ingangsdatum van de verzekering al bestonden of redelijkerwijs te verwachten waren. Bovendien geldt voor sommige geschillen de wachttijdregeling. Dat betekent dat er geen dekking is als de geschillen ontstaan in de eerste maanden na de ingangsdatum van de verzekering. Meer informatie over de wachttijdregeling is te vinden in de polisvoorwaarden Rechtsbijstandverzekering. NB Rechtsbijstanddekking geldt voor onroerende zaken die u voor de uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft. Uitbreiding met onbebouwde kavels behoeft niet te worden opgegeven zolang de bedrijfsoppervlakte binnen de onder hoofdstuk ‘Algemeen’ vermelde begrenzing blijft.

BLAD

27/35

L 01.2.24


MOTORRIJTUIGEN Landbouwwerktuigen Tractoren, combines, rooimachines, hakselaars, veldspuit, voer mengwagen, heftruck, landbouwkraan, shovel, maaimachines, mestverspreider, motorgazonmaaier etc.

28

1 Tractor

Soort object

anders:

2 Tractor

3 Tractor

anders:

anders:

Merk en type Bouwjaar Chassisnummer Gebruik

Meeverzekeren

eigen agrarisch bedrijf



agrarisch bedrijf en loonwerk



agrarisch loonwerk

agrarisch loonwerk

agrarisch loonwerk

agrarisch en niet agrarisch loonwerk



fronthef

fronthef

fronthef

voorlader

dub. lucht

voorlader

dub. lucht

dub. lucht

Cataloguswaarde (bij cascodekking)

€

€

€

Dagwaarde (bij Mini Cascodekking)

€

€

€

incl. btw

excl. btw

incl. btw

voorlader

excl. btw

incl. btw

excl. btw

Dekking

WA Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Mini Casco Schade inzittenden



Eigen risico (Mini)Casco*

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

Groene kaart

ja

nee

ja

nee

ja

* Voor de Casco-dekkingen geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis (met uitzondering van brand en diefstal). Bij een (vrijwillig) hoger eigen risico van 750 euro of 1500 euro wordt een korting van respectievelijk 10% of 20% of 35% op de cascopremie verleend.

BLAD

28/35

L 01.2.24


nee

4 Tractor

Soort object

anders:

5 Tractor

6 Tractor

anders:

anders:

Merk en type Bouwjaar Chassisnummer Gebruik

Meeverzekeren







agrarisch loonwerk

agrarisch loonwerk

agrarisch loonwerk




fronthef

fronthef

fronthef

voorlader

dub. lucht

voorlader

dub. lucht

dub. lucht

Cataloguswaarde (bij cascodekking)

€

€

€

Dagwaarde (bij Mini Cascodekking)

€

€

€

incl. btw

excl. btw

incl. btw

voorlader

excl. btw

incl. btw

excl. btw

Dekking




Eigen risico (Mini)Casco*

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

Groene kaart

ja

nee

ja

nee

ja

* Voor de Casco-dekkingen geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis (met uitzondering van brand en diefstal). Bij een (vrijwillig) hoger eigen risico van 750 euro of 1500 euro wordt een korting van respectievelijk 10% of 20% of 35% op de cascopremie verleend.

BLAD

29/35

L 01.2.24


nee

29

Auto □ personenauto □ vrachtauto *

Soort motorrijtuig *

□ bestelauto

Een verzekering voor een vrachtauto is slechts beperkt mogelijk in Het Agrarisch Ondernemerspakket. De criteria voor acceptatie zijn: – er is sprake van binnenlands vervoer voor eigen rekening – geen sprake van vervoer van gevaarlijke stoffen levende have, hangend vlees, cement, beton of asfalt – geen gebruik voor les- of verhuurdoeleinden – geen expresse vervoer en geen koeriersdienst – treingewicht (ledig gewicht plus maximaal laadvermogen) is maximaal 18.000 kg

OPGAVEN TE VERZEKEREN PERSONEN-/BESTELAUTO Gegevens personen-/bestelauto Kenteken en meldcode

Kenteken: Meldcode: □ aanvrager

Kenteken staat op naam van

□ anders (alleen in dat geval de adresgegevens opgeven) Adres kentekenhouder

Straat: Postcode: Plaatsnaam:

Regelmatige bestuurder Naam en voorletters Geboortedatum Postcode en huisnummer

Gegevens over de dekking □ WA

Gewenste dekking

□ WA en Mini-casco

□ WA en (volledig) casco Eigen risico mini-casco / casco personenauto

□ € 150,- (standaard)

□ € 300,-

Eigen risico mini-casco / casco bestelauto

□ € 250,- (standaard)

□ € 450,-

□ € 1.250,-

□ € 3.500,-

□ € 5.000,-

□ € 1.250,□ € 7.500,-

□ € 3.500,- □ € 5.000,□ € 10.000,-

Aanvullende dekkingen – Bedrag accessoires pakket personenauto (alleen bij een mini-casco- of cascodekking)

– Bedrag accessoires pakket bestelauto (alleen bij een mini-casco of cascodekking)

– Ongevallen inzittenden: keuze uit drie combinaties verzekerde bedragen (overlijden/blijvende invaliditeit)

□ combinatie 1: € 15.000,- / € 45.000,□ combinatie 2: € 20.000,- / € 60.000,□ combinatie 3: € 25.000,- / € 75.000,-

– Schade inzittenden

□ ja

□ nee

– Rechtbijstand (Deze dekking niet kiezen als u een rechtsbijstandverzekering

□ ja

□ nee

in het Agrarisch Ondernemerspakket hebt (of hebt aangevraagd). Rechtsbijstand voor motorrijtuigen is bij die verzekering standaard meeverzekerd.)

BLAD

30/35

L 01.2.24


□ € 450,-

Schadeverleden □ ja

□ nee

Is aanvrager of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar betrokken geweest bij een schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van een motorrijtuig. Ruitschade hoeft niet in de opgave begrepen te worden

□ ja

□ nee

Contractduur

Standaard 1 jaar

Bestaat recht op korting (no-claim) vanwege schadevrije jaren * Zo ja, op basis van welk aantal schadevrije jaren *

Bij beëindiging van een motorrijtuigverzekering wordt het aantal schadevrije jaren centraal op naam van de polishouder geregistreerd. Deze registratie is toegankelijk voor een volgende verzekeraar. Als geen sprake is van registratie op naam, zoals het geval bij een leaseauto of anderszins door de werkgever ter beschikking gestelde auto is toezending nodig van stukken waaruit het recht op schadevrije jaren blijkt. Hiernaast is ruimte voor het maken van aantekeningen over dit onderwerp

Na de eerste contracttermijn kan de verzekering op ieder moment worden opgezegd, met een opzegtermijn van een maand.

OPGAVEN TE VERZEKEREN VRACHTAUTO Gegevens vrachtauto Merk en type Bouwjaar Kenteken en meldcode

Kenteken: Meldcode: □ aanvrager □ anders (alleen in dat geval adres opgeven en relatie tussen

Kenteken staat op naam van

aanvrager en kentekenhouder)

– Adres kentekenhouder

– Relatie kentekenhouder/aanvrager Opgave ‘treingewicht’ (ledig gewicht plus max. laadverm.) van de verzekerde vrachtauto/combinatie

□ vrachtauto solo

:

kg

□ vrachtauto met aanhanger*

:

kg

□ trekker met oplegger*

:

kg

*

Oorspronkelijke aanschafwaarde

Bij wisselende aanhanger/oplegger de maximum massa van het samenstel, zoals vermeld op het kentekenbewijs

€

□ incl BTW

□ excl BTW

€

□ incl BTW

□ excl BTW

(nodig bij een gewenste cascodekking)

Dagwaarde (nodig bij een gewenste mini-casco dekking)

Gebruik, soort vervoer De vrachtauto wordt gebruikt voor

□ binnenlands vervoer voor eigen rekening □ (ook) anders:

De vervoerde zaken betreffen in de regel Is (ook) sprake van vervoer gevaarlijke stoffen

□ ja

□ nee

BLAD

31/35

L 01.2.24


Dekking □ WA

Gewenste dekking

□ inclusief werkrisico

□ exclusief werkrisico

□ inclusief aanhanger

□ exclusief aanhanger

□ Mini-casco (als aanvulling op WA) □ (volledig) Casco (als aanvulling op WA) Eigen risico WA

□ € 500,- (standaard) □ € 2.500,-

Eigen risico ruitschade dekking (onderdeel van mini-casco / casco dekking)

€ 150,-

Eigen risico (overig) mini-casco/casco

□ € 500,-

□ € 1.000,-

Mini-casco/cascodekking op basis van boekwaarde (boekwaarde volgens leasecontract)

□ ja

□ nee

□ € 1.000,□ € 5.000,-

□ € 2.500,-

□ € 5.000,-

Gewenste aanvullende dekkingen: – Ongevallen inzittenden: keuze uit vier combinaties verzekerde bedragen (overlijden/blijvende invaliditeit)

□ □ □ □

– Schade inzittenden

□ ja

□ nee

– Eigendommen chauffeur, voor bedrag

□ € 500,-

□ € 1.500,-

– Cascodekking laad-/losmateriaal, voor bedrag

□ € 5.000,- □ € 10.000,□ € 30.000,- □ € 40.000,-

– Rechtsbijstand (Deze dekking niet kiezen als u een rechtsbijstandverzekering

□ ja

□ nee

□ ja

□ nee

combinatie 1 combinatie 2 combinatie 3 combinatie 4

€ 5.000,- / € 15.000,€ 10.000,- / € 30.000,€ 15.000,- / € 45.000,€ 20.000,- / € 60.000,-

in het Agrarisch Ondernemerspakket hebt (of hebt aangevraagd). Rechtsbijstand voor motorrijtuigen is bij die verzekering standaard meeverzekerd.)

Schadevrij verleden Bestaat recht op korting (no-claim) vanwege schadevrije jaren * Zo ja, op basis van welk aantal schadevrije jaren *

Bij beëindiging van een motorrijtuigverzekering wordt het aantal schadevrije jaren centraal op naam van de polishouder geregistreerd. Deze registratie is toegankelijk voor een volgende verzekeraar. Als geen sprake is van registratie op naam, zoals het geval bij een leaseauto of anderszins door de werkgever ter beschikking gestelde auto is toezending nodig van stukken waaruit het recht op schadevrije jaren blijkt. Hiernaast is ruimte voor het maken van aantekeningen over dit onderwerp

Is aanvrager of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar betrokken geweest bij een schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van een motorrijtuig. Ruitschade hoeft niet in de opgave begrepen te worden

□ ja

Contracttermijn

Standaard 1 jaar

□ nee


BLAD

32/35

L 01.2.24


□ € 2.500,□ € 20.000,□ € 50.000,-

GOEDERENTRANSPORT 30

Goederentransport

Te verzekeren zaken De verzekering kan betrekking hebben op beide categorieën vervoerde zaken

Dekkingsgebied Binnen welk gebied worden de verzekerde zaken vervoerd

□ handelsgoederen □ bedrijfsuitrusting (vervoer van zaken die behoren tot uw bedrijfsmiddelen; ook gereedschappen en materialen in service-/montagewagens)

□ Benelux, Duitsland en Frankrijk □ Europa

Vragen bij gewenste dekking voor handelsgoederen Behoren (ook) gemakkelijk breekbare of anderszins kwetsbare zaken tot de verzekerde handelsgoederen Zo ja, graag een nadere omschrijving van die zaken

□ ja

□ nee

Wat is de (laatst bekende) jaaromzet die de vervoerde zaken vertegenwoordigden

€

Is het standaard verzekerde bedrag (€ 50.000,-) per gebeurtenis/vervoermiddel voldoende

□ ja

□ nee

□ ja

□ nee

Vragen bij gewenste dekking voor bedrijfsuitrusting Behoren (ook) gemakkelijk breekbare of anderszins kwetsbare zaken tot de verzekerde bedrijfsuitrusting? Zo ja, graag een nadere omschrijving van die zaken

Aantal wagens waarin de verzekerde bedrijfsuitrusting wordt vervoerd Gewenst verzekerde bedrag (maximale schadevergoeding per gebeurtenis/vervoermiddel)

□ € 5000,□ € 15.000,-

□ € 10.000,□ € 20.000,-

Eerdere schade Is de afgelopen 3 jaar sprake geweest van schade die op de aangevraagde verzekering zou zijn gedekt Zo ja, graag kort toelichten wat voor soort schade en wat de omvang (schadebedrag) ervan was

□ ja

□ nee

Contracttermijn

□ 3 jaar

□ 1 jaar


BLAD

33/35

L 01.2.24


COLLECTIEVE ONGEVALLEN 31

Collectieve ongevallen

Bedrijfsactiviteiten Omschrijving (hoofd)activiteit waarbij de verzekerden zijn betrokken

Omschrijving eventuele nevenactiviteiten

Nevenactiviteit 1:

Nevenactiviteit 2:

Nevenactiviteit 3:

Verzekerde personen Aantal verzekerde personen Waarvan – aantal directeuren en/of grootaandeelhouders – medewerkers in vaste dienst – personeel in tijdelijke dienst Verzekerde bedragen Toelichting Er is de keus uit vaste verzekerde bedragen of een verzekerd bedrag gebaseerd op jaarloon. De gemaakte keuze geldt voor alle verzekerden op één polis. Als b.v. voor medewerkers in vaste dienst een andere keuze is gemaakt dan voor directeuren/DGA’s, worden er in het pakket twee polissen opgemaakt. Medewerkers in tijdelijke dienst kunnen alleen op basis van vaste bedragen worden verzekerd. Jaarloon of vaste bedragen Wilt u verzekerde bedragen gerelateerd aan het jaarloon of op basis van vaste bedragen

□ verzekerd bedrag gebaseerd op jaarloon □ vaste verzekerde bedragen

BLAD

34/35

L 01.2.24


Verzekerde bedragen directeur(en) / DGA’s Indien op basis van jaarloon: – wat is het totale jaarloon

€

– gewenste verzekerde bedrag bij overlijden

x het jaarloon

– gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit

x het jaarloon

Indien op basis van vaste verzekerde bedragen: – gewenste verzekerde bedrag bij overlijden

€


€

Verzekerde bedragen voor medewerkers in vaste dienst Indien op basis van jaarloon: – wat is het totale jaarloon

€

– gewenste verzekerde bedrag bij overlijden

x het jaarloon


x het jaarloon

Indien op basis van vaste verzekerde bedragen: – gewenste verzekerde bedrag bij overlijden

€


€

Verzekerde bedragen voor medewerkers in tijdelijke dienst Gewenste verzekerde bedrag bij overlijden

€

Gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit

€

Eerdere ongevallen Is de afgelopen 3 jaar in het bedrijf sprake geweest van ongevallen die overlijden en/of (blijvende) invaliditeit tot gevolg hebben gehad Zo ja, graag kort toelichten

ja

□ 3 jaar

Contracttermijn

nee

□ 1 jaar


BLAD

35/35

L 01.2.24


Deze pakket aanvraag wĳst u de weg!

Recommend Documents