Privé Pakket aanvraag

Hoeksche Waard Totaalpakket Privé Privé Pakket Pakket aanvraag aanvraag betreft betreft Â 1. aanvraag Â 1. aanvraag ‹ nieuwe ‹ nieuwe verzekering verzekering voor 1voor jaar 1 jaar Hoeksche Totaalpakket ‹ bestaand ‹ bestaand Privé Pakket PrivéWaard Pakket © polisnummer © polisnummer

©

©

(Polisnummers hoeft u alleen in u tein vullen als het gaat een verzekering die uverzekering al bijdie Hoeksche Assuradeuren lopen) Â 2. pakketsamenstelling Â 2. pakketsamenstelling (Polisnummers (Polisnummers hoeft uhoeft alleen alleen te vullen in te als vullen hetom als gaat het om gaat eenom verzekering een u aldie bijWaard uDealZeeuwse bij De Zeeuwse heeft heeft lopen.) heeft lopen.)

De hieronder De hieronder aangekruiste aangekruiste nieuwenieuwe en/of en/of bestaande bestaande verzekering(en) verzekering(en) worden worden aangevraagd aangevraagd en/of en/of opgenomen opgenomen in het in pakket. het pakket.

‹ Aansprakelijkheidsverzekering ‹ Aansprakelijkheidsverzekering

© polisnummer © polisnummer

(d-m-j) (d-m-j) © ingangsdatum © ingangsdatum

‹ Woonhuisverzekering ‹ Woonhuisverzekering



‹ Inboedelverzekering ‹ Inboedelverzekering



‹ Kostbaarhedenverzekering ‹ Kostbaarhedenverzekering



Gezin Gezin ‹ Rechtsbijstandverzekering ‹ Rechtsbijstandverzekering



Reisverzekering Reisverzekering ‹ Continu ‹ Continu



‹ Gezinsongevallenverzekering ‹ Gezinsongevallenverzekering



‹ Personenautoverzekering ‹ Personenautoverzekering



‹ BonusBeschermer ‹ BonusBeschermer



‹ Tweede ‹ Tweede Personenautoverzekering Personenautoverzekering



‹ Motorrijwielverzekering ‹ Motorrijwielverzekering



‹ Kampeerautoverzekering ‹ Kampeerautoverzekering



‹ Caravanverzekering ‹ Caravanverzekering



‹ Historische ‹ Historische Automobielverzekering Automobielverzekering



In-/opzittendenverzekering In-/opzittendenverzekering ‹ Ongevallen ‹ Ongevallen



Motorrijtuigen Motorrijtuigen © polisnummer ‹ Rechtsbijstandverzekering ‹ Rechtsbijstandverzekering © polisnummer


‹ Verkeersschadeverzekering ‹ Verkeersschadeverzekering



verzekeringen verzekeringen bij andere bij andere maatschappijen maatschappijen Â 3. lopende Â 3. lopende (eventuele (eventuele opzegkaartjes opzegkaartjes meesturen meesturen a.u.b.) a.u.b.) © soort© verzekering soort verzekering © maatschappij © maatschappij


© dekking © dekking

© verzekerd © verzekerd bedragbedrag © contractvervaldatum © contractvervaldatum

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

Â 4. verzekeringnemer Â 4. verzekeringnemer ‹ man‹ man‹ vrouw ‹ vrouw

en voorletters en voorletters © naam© naam en huisnummer en huisnummer © straat © straat

© postcode © postcode

© plaats © plaats

© telefoon © telefoon

© mobiel © mobiel

© e-mail © e-mail

(d-m-j) (d-m-j) © geboortedatum © geboortedatum

© nationaliteit © nationaliteit

©

©

of functie of functie © beroep © beroep recht aftrek op aftrek btw? btw? ‹ ja ‹ ja ‹ nee‹ nee © recht© op

of girorekening of girorekening © bank-© bankstaat staat © burgerlijke © burgerlijke

‹ gehuwd ‹ gehuwd

‹ samenwonend ‹ samenwonend ‹ alleenstaand ‹ alleenstaand

3

3

Â 5. premiebetaling © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © ©

betaling per

‹ jaar

‹ halfjaar

aan

Waard Assuradeuren ‹ Hoeksche assurantieadviseur ‹ De Zeeuwse

via

‹ acceptgiro

‹ kwartaal

‹ maand

‹ automatische incasso (verplicht bij maandbetaling) © © machtiging voor automatische incasso © zover het het incasso incasso wordt wordt verzorgd verzorgd door door Hoeksche De Zeeuwse verzoekt ondergetekende Waard Assuradeuren © Voor zover de verschuldigde bedragende voor de aangegeven verzekering(en) automatisch ondergetekende verschuldigde bedragen voor de aangegevens © verzoekt af te schrijven van zijn/haar af bankof girorekening. automatisch te schrijven van zijn/haar bankof girorekening. © verzekering(en) © © © bankof girorekening © © t.n.v. © © © © handtekening premiebetaler

Â 6. slotvragen © strafrechtelijke feiten

© Bent u of een andere belanghebbende bij de thans aangevraagde verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? © Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). © ‹ ja* ‹ nee © * Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.

© bijzonderheden aangevraagde en gelijksoortige verzekering(en)

© Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een © verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © © © datum (d-m-j) © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © © ja, nl. ‹ © © © © datum (d-m-j) © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © © Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? © ‹ ja, per (d-m-j) ‹ nee © © maatschappij © © © polisnummer © © ja, per (d-m-j) maatschappij ‹ © © © © © polisnummer © © ja, per (d-m-j) maatschappij ‹ © © © © © polisnummer ©

© soort verzekering



© Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van of veroorzaakt met betrekking tot gebeurtenissen als gedekt bij © de thans aangevraagde of andere schadeverzekering(en)? © ‹ ja, per (d-m-j) ‹ nee © © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © schadebedrag © € © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © schadebedrag © € ©

4

‹ ja, per (d-m-j)

© © © © © © ©

© maatschappij

© polisnummer ‹ ja, per (d-m-j) © polisnummer

© soort verzekering © schadebedrag

© maatschappij

© €

©

© soort verzekering © schadebedrag

© €

©

Â 7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering(en) dat alle alle vragen vragen en en opgaven opgaven uit uit deze dezeaanvraag aanvraagnaar naarbeste besteweten, weten,juist juisten enovereenkomstig overeenkomstigde de waarheid zijn beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen. verzwegen. U verklaart verklaart van de de inhoud inhoud van deze formulieren kennis te hebben genomen en en dat dat deze deze en ende deeventueel eventueelnog nognader naderaan aanHoeksche De Zeeuwse te verstrekken gegevens dienen gegevens Waard Assuradeuren te verstrekken tot het verkrijgen van de aangevraagde verzekering(en). dienen tot het verkrijgen van de aangevraagde verzekering(en). De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat wat van van belang belang kan kan zijn zijnvoor voorhet hetbeoordelen beoordelenvan vanhet hetteteverzekeren verzekerenrisico risicoen ende depersoon persoonvan van de aanvrager en/of De Zeeuwse bekend veronderstelt, moetveronderstelt,moet u toch volledig beantwoorden. aanvrageren /of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij Hoeksche Waard Assuradeuren bekend u toch volledig Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekenden worden nadat deze aanvraag verzonden, voordat De Zeeuwse beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd die u bekend worden nadat is deze aanvraagmaar is verzonden, maar voor dat Hoeksche definitief op uw aanvraag heeftop beslist, moet u alsnog meedelen. Waard Assuradeuren definitief uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst overeenkomst blijkt blijkt dat dat één één of of meer meervragen vragen onjuist onjuistof ofonvolledig onvolledigzijn zijnbeantwoord, beantwoord,kan kandit ditertoe ertoeleiden, leiden,dat dathet hetrechtop recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. u met de bedoeling te misleiden gehandeld of De Zeeuwse kennis van de uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. AlsAls u met de bedoeling om om onsons te misleiden hebthebt gehandeld of Hoeksche Waardbij Assuradeuren bij kennis van werkelijke stand vanvan zaken de de verzekering nietniet zouzou hebben gesloten, hebben wijwij ookook hethet recht omom dede verzekering opop te te zeggen. de werkelijke stand zaken verzekering hebben gesloten, hebben recht verzekering zeggen. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden polisvoorwaarden te te aanvaarden. aanvaarden. Deze Deze liggen liggen ter ter inzage inzage op op ons onskantoor kantoor en enworden wordenop opverzoek verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het het afgeven afgeven van van de de polis. polis. U verplicht zich de polis te accepteren en en de de verschuldigde verschuldigde premie, premie, assurantie assurantiebelasting en kosten kosten te tevoldoen. voldoen. belastingen De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door door uu gekozen gekozen contracttermijn. contracttermijn. U U kunt kunt de de verzekering verzekering aan aan het het eind eindvan vande decontracttermijn contracttermijn in achtmoet moetnemen. nemen.De Degekozen gekozencontracttermijn contracttermijnisisvan vaninvloed invloedop opdedehoogte hoogtevan vande beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden inacht de premie. premie. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, voordat tot acceptatie wordt overgegaan, Hoeksche Waard Assuradeuren een afwijkende premie vaststelt en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opneemt. Bij de aanvraag van een verzekeringen Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat,door voordat tot acceptatie wordt overgegaan, De Zeeuwse een van het andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden Hoeksche Waard Assuradeuren verwerkt ten behoeve afwijkende vaststelt en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opneemt.ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens aan gaan enpremie uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketing activiteiten; financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aanwettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens Bij deGedragscode aanvraag vanVerwerking een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze wordenvan door DeGedragscode Zeeuwse is de Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure deze kunt verwerkt tenbij behoeve vanWaard het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming u opvragen Hoeksche Assuradeuren. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbonden van bestrijding van fraude jegens financiële voorVereniging statistischevan analyse enwww.nvb.nl. om te kunnen voldoen aan wettelijkeook verplichtingen. Verzekeraars www.verzekeraars.nl of vaninstellingen; deNederlandse Banken U kunt de Gedragscode op vragen bijOp hetde Verbond verwerking van persoonsgegevens is de AL Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Instellingen Een consumentenvan Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 DenHaag, telefoon 070-3338500) of bij de Financiële Nederlandse Verenigingvan vantoepassing. Banken (Postbus 3543, 1001 AH brochure van020 deze- 5502888). Gedragscode kunt u opvragen bij De Zeeuwse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website Amsterdam, van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij van het een Verbond van Verzekeraars (Postbuskan 93450, 2509Waard AL DenAssuradeuren Haag, telefoon of bij de Stichting Nederlandse Vereniging In het kader verantwoord acceptatiebeleid Hoeksche uw070-3338500) gegevens inzien CIS te Zeist. Ditvan gebeurt Banken (Postbus 3543, 1001 AH Amsterdam, 020-5502888). om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacy reglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. In van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Klachten Zeeuwse of uwgeschillen gegevens verband inzien bijhoudend de Stichting CISverzekering te Zeist. Ditkunnen, gebeurt onverminderd om risico’s het Ophet de kader verzekering is het Nederlands recht van toepassing. met de te beheersen fraude tegen te gaan. Hetvoor privacyreglement de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. beroep op de en burgerlijke rechter, worden gelegd aan devan directie van Hoeksche Waard Assuradeuren, Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek en/of Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. telefoon (0900) 3552248, www.kifid.nl. Op de verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Klachten of geschillen verband houdend met de verzekering kunnen, onverminderd het beroep op Waard de burgerlijke rechter,verzekeringen worden voorgelegd aan de directievan van DeHartigh Zeeuwse, Postbus 50, 4330 AB Middelburg en/of Stichting geregistreerd Hoeksche Assuradeuren is een handelsnaam Den Beheer & Exploitatie Deze is als schadeverzekeraar Klachteninstituut FinanciëleMarkten Dienstverlening, PostbusWaard 93257, 2509 AG DenisHaag. telefoon (0900) 355 22 48, www.kifid.nl. bij de Autoriteit Financiële (AFM). Hoeksche Assuradeuren een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten en is gevestigd te Puttershoek, Biezenvijver 7 (Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek). De Zeeuwse verzekeringen is een handelsnaam van Algemene Zeeuwse Verzekering Maatschappij N.V. Deze is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Zeeuwse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten en is gevestigd te Middelburg, Houtkaai 11 (Postbus 50, 4330 AB Middelburg). Medewerkers van De Zeeuwse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Zeeuwse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs.

© datum

© plaats

© handtekening* verzekeringnemer/verzekerde 1

© handtekening* verzekerde 2 * bij minderjarigheid handtekening ouder/voogd

© intermediair © naam en voorletters

© intermediairnummer

5

Â

kampeerautoverzekering

(Uitsluitend ininsturen met Hoeksche Totaalpakket) (uitsluitend te sturen met PrivéWaard Pakket aanvraag)

© 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

© ‹ nee

© voorlopige dekking

‹ ja, vanaf (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering © gewenste basisverzekering

‹ WA

‹ WA+Beperkt Casco

‹ WA+Uitgebreid Casco ©

© eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Uitgebreid Casco) ©

‹ nee ‹ € 150,- (standaard)

‹ € 300,- ‹ € 550,‹ € 425,- ‹ € 800,-

© aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder

©

©

©

© 3. omschrijving kampeerauto © merk, type en uitvoering

© meldcode

© kenteken

© kenteken op naam van

© sinds (d-m-j)

© kilometerstand

© gewicht volgens kentekenbewijs

© bouwjaar

© waarde ©

© oorspronkelijke © catalogusprijs casco

© dagwaarde © beperkt casco

© omschrijving ©

© © voertuig © © © accessoires © © © bijzondere uitvoering © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

‹ incl. btw

‹ excl. btw

©

© Wilt u de inboedel meeverzekeren? (Onder inboedel zijn niet inbegrepen:geld, geldswaardige papieren en kostbaarheden.) © ‹ ja, voor een bedrag van ‹ nee © ©€ © © 4. gebruik © gebruik ‹ particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) © brandstof © © © ©

‹ in bedrijf of beroep

‹ benzine © jaarkilometrage © ©

‹ anders, nl. ‹ diesel/lpg

‹ max. 12.000 km per jaar ‹ max. 20.000 km per jaar ‹ meer dan 20.000 km per jaar

© Gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar?

‹ nee

© jaarkilometrage meer dan 20.000 km per jaar © ©

‹ ja, doeleinden:

© 5. beveiliging © Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? © ‹ ja ‹ nee © © ‹ af-fabriek, gelijkwaardig aan ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 © © soort beveiliging © © ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 ‹ klasse 4 ‹ klasse 5 ‹ volgens VbV goedgekeurde © © (let op kopie VbV-certificaat meesturen) © © © 6. eigendom © Is de verzekeringnemer eigenaar? ‹ ja © ‹ nee ©

© eigenaar (naam)

© geboortedatum (d-m-j)

22

© 7. regelmatige bestuurder © Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder?

‹ ja

‹ nee, vul vraag 8 in

© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) © Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?

‹ nee

©

© ‹ ja, toelichting

© 8. bestuurder ‹ man

© naam en voorletters

‹ vrouw

© straat en huisnummer © postcode © geboortedatum (d-m-j)

© plaats © in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j)

© Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?

‹ nee

©

‹ ja, toelichting

© 8. extra verzekering ‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ‹ Verkeersschadeverzekering voor Gezin ‹ Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande ‹ Ongevallen Inzittendenverzekering © © gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden © ‹ bij overlijden € 7.500,-/bij blijvende invaliditeit € 25.000,© © ‹ bij overlijden € 10.000,-/bij blijvende invaliditeit € 35.000,© © ‹ bij overlijden € 15.000,-/bij blijvende invaliditeit € 45.000,© © ‹ bij overlijden € 20.000,-/bij blijvende invaliditeit € 55.000,©

© aantal zitplaatsen

©


©


©


©

23

Privé Pakket aanvraag

Recommend Documents