MKB pakket aanvraag. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair (of stempel)

001 4316(1105)a

MKB pakket aanvraag

© intermediair

© intermediairnummer

©

©

© adresgegevens intermediair (of stempel)

©

©

Â inhoudsopgave Aanvraag MKB Pakket

3

Bedrijfsgebouwenverzekering

7

Inventaris-/Goederenverzekering

8

Bedrijfsschadeverzekering

8

Glasverzekering Bedrijven

9

Geldverzekering voor MKB

9

Computerverzekering

10

Elektronicaverzekering

10

Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

12

Rechtsbijstandverzekering Bedrijven

15

Eigen Vervoerverzekering

18

Pauschalverzekering

19

Schadeverzekering voor Bestuurders

20

Personenautoverzekering

21

Bestel-/Vrachtautoverzekering

23

Van het MKB-Pakket kunt u al profiteren vanaf twee verzekeringen. Minstens één daarvan moet een hoofdverzekering zijn, te weten: – Gebouwen; – Inventaris/Goederen; – Aansprakelijkheid Bedrijven. Wij verzoeken u in verband met zo spoedig mogelijke verwerking van de aanvraag alléén de ingevulde bladen te retourneren.

MKB pakket aanvraag Â 1. aanvraag betreft ‹ nieuwe verzekering voor

‹ 10 jaar ‹ 5 jaar (5% toeslag) ‹ 1 jaar doorlopend (10% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto-, Bestelauto-, Vrachtauto-, Eigen Vervoer-, Pauschal- en Schadeverzekering voor Bestuurders. Dit zijn éénjarige contracten).

‹ bestaand MKB Pakket

© polisnummer

©

Â 2. pakketsamenstelling De hieronder aangekruiste en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket. (Polisnummers hoeft u alleen in te vullen als het gaat om een verzekering die u al bij De Goudse heeft lopen.)

‹ Bedrijfsgebouwenverzekering

© polisnummer

© ingangsdatum (d-m-j)

‹ Inventaris-/Goederenverzekering

© polisnummer


‹ Bedrijfsschadeverzekering*

© polisnummer


‹ Glasverzekering Bedrijven

© polisnummer


‹ Geldverzekering voor MKB

© polisnummer


‹ Computerverzekering

© polisnummer


‹ Elektronicaverzekering

© polisnummer


‹ Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

© polisnummer


‹ Rechtsbijstandverzekering Bedrijven

© polisnummer


‹ Eigen Vervoerverzekering

© polisnummer


‹ Pauschalverzekering

© polisnummer


‹ Schadeverzekering voor Bestuurders

© polisnummer


‹ Personenautoverzekering

© polisnummer


‹ Bestel-/Vrachtautoverzekering

© polisnummer


* Indien een Bedrijfsschadeverzekering in het pakket wordt opgenomen, dan wordt de hoofd-premie vervaldatum 1 januari.

Â 3. gegevens aanvrager/verzekeringnemer ‹ man

© naam en voorletters

‹ vrouw

© straat en huisnummer (geen postbus) © postcode

© plaats

© telefoon

© faxnummer

© mobiel

© geboortedatum (d-m-j)

© nationaliteit

© sofi-nummer

Â 4. bedrijfsgegevens (altijd invullen) © bedrijfsnaam © correspondentieadres © postcode © vestigingsadres (indien afwijkend)

© plaats © plaats

3

© contactpersoon (invullen indien anders dan verzekeringnemer) © naam en voorletters © telefoon

© fax

‹ man

‹ vrouw

‹ ja

‹ nee

© mobiel

© e-mail

©

© soort bedrijf

© BIK code

© eventuele nevenactiviteiten © inschrijvingsnummer handelsregister (uittreksel KvK meesturen)

© plaats

© rechtsvorm bedrijf

© in oprichting

© Maakt uw bedrijf deel uit van een holding?

‹ nee

‹ ja

‹ nee

© jaar van oprichting

‹ ja (organisatiestructuur meesturen)

© Bestaat er enige andere samenwerking of associatie met anderen?

‹ nee

© aangesloten bij een bedrijfsvereniging

‹ nee

‹ ja, nl.

© bedrijfsfilialen

‹ nee

‹ ja, gevestigd te

‹ ja, nl.

© banken/of girorekening

© recht op aftrek BTW

Â 5. premiebetaling © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © ©

betaling per

‹ jaar

‹ halfjaar

aan

‹ assurantieadviseur

‹ Goudse Schadeverzekeringen N.V.

via

‹ acceptgiro

‹ periodieke overboeking

‹ kwartaal

‹ © © © © © © © © © © © © © © ©

‹ maand (automatische incasso verplicht)

automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v.

handtekening premiebetaler

Â 6. slotvragen © strafrechtelijke feiten

© Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u © of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). © ‹ ja* ‹ nee © * Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.

© bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en)

© Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een © verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © © © datum (d-m-j) © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © © nl. ja, ‹ © © © datum (d-m-j) © © maatschappij © soort verzekering © © polisnummer © ©

4

© Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? © ‹ ja, per (d-m-j) ‹ nee © © maatschappij © © © polisnummer © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © © © polisnummer © © ‹ ja, per (d-m-j) © © maatschappij © © © polisnummer ©

© soort verzekering



© Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of © soortgelijke verzekering(en)? © ‹ ja, per (d-m-j) ‹ nee © © maatschappij © soort verzekering © © © polisnummer © schadebedrag © € © © ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering ‹ © © © © © © polisnummer © schadebedrag © € © © ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering ‹ © © © © © © polisnummer © schadebedrag © € © © ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering ‹ © © © © © © polisnummer © schadebedrag © € © © Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij van © belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? © ‹ zo ja, welke informatie is dat? ‹ nee © © © © Van belang zijn alle tegenwoordige en toekomstige feiten en omstandigheden, waarvan het de aanvrager of belanghebbende(n) duidelijk is of behoort te zijn, dat deze bij de beoordeling van de verzekeringsaanvraag door de maatschappij meegewogen dienen te worden.

Â 7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Goudse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3573, 1001 AH Amsterdam, telefoon 020-5502888). In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. 5

Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen (Postbus 93560, 2509 AN Den Haag). Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (Postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs.

© datum

© plaats

* bij minderjarigheid handtekening ouder/voogd

© handtekening* verzekeringnemer/verzekerde 1

© handtekening* verzekerde 2

© intermediair © naam en voorletters

© intermediairnummer

© Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) 544 544, fax (0182) 544 899. © Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse.

6

Â bedrijfsgebouwen, inventaris en goederen, bedrijfsschade, glas, geld, computer en elektronica (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag)

© 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) © 2. risico-omschrijving (deze vraag altijd invullen) © soort gebouw

‹ winkelpand

‹ kantoorgebouw

© bestemming

‹ ander bedrijfsgebouw, nl. © oorspronkelijke bestemming

© ligging bedrijf © ©

‹ vrijstaand

‹ in winkelcentrum

© plaats © ©

‹ binnen bebouwde kom

‹ op industrieterrein

‹ anders nl. ‹ buiten bebouwde kom ‹ ja

© afgelegen

‹ nee

©

© belendingen

© afstand

© constructie

© bestemming

© links

©

©

©

©

© rechts

©

©

©

©

© voor

©

©

©

©

© achter

©

©

©

©

staat van het gebouw

© bouwaard gebouw © verdiepingsvloeren

© dakbedekking ‹ hout

‹ beton

© ouderdom gebouw

© Vertoont het gebouw en/of de eventuele bijgebouwen gebreken? © Hoe wordt het gebouw verwarmd? ‹ cv

‹ nee

jaar

©

‹ ja, nl.

‹ anders nl.

© Wordt gebruik gemaakt van 'losse' verwarmingstoestellen? ‹ nee

‹ ja, nl.

© Hoe is de staat van de elektrische installatie? ‹ goed

‹ matig

‹ slecht

© Wordt gewerkt met machinale drijfkracht boven 3.68 KW?

‹ nee

‹ ja, nl.

© Worden er brandbare (vloei)stoffenopgeslagen? © ‹ ja, welke stof ‹ nee © © © © in welke hoeveelheid © © © hoe zijn deze (vloei)stoffen opgeslagen © Waar wordt verpakkingsmateriaal en/of afval (tijdelijk) opgeslagen? © Indien buiten, op welke wijze en op welke afstand van het gebouw? © Waartoe dienen de eventuele bijgebouwen? preventie

© Zijn er binnen een afstand van 200 meter van het gebouw brandkranen aanwezig? © Zijn er blusmiddelen in het gebouw?

‹ nee

‹ ja

‹ ja, nl.

aantal

© Vindt jaarlijkse controle plaats door de leverancier d.m.v. een onderhoudscontract? ‹ ja © Is het gebouw regelmatig bewoond? © © soort sloten op de deuren

‹ nee

‹ cilindersloten

© soort afsluitingen van de vensters ‹ espagnoletten

‹ nee

‹ nee

‹ ja, ook door derden? ‹ ja ‹ nee ‹ gewone sloten

‹ anders nl.

‹ pennen

‹ anders nl.

7

© Welke van de hierna genoemde inbraakpreventiemaatregelen zijn getroffen? (kopie certificaat meesturen) © ‹ extra sloten ‹ extra grendels ‹ mechanische/bouwkundige beveiliging © ‹ toezicht tijdens afwezigheid ‹ rolluik © © ‹ alarmsysteem volgens beveiligingsklasse (kopie beveiligingsbewijs meesturen a.u.b.) © © ‹ anders nl. ©

‹ traliewerk ‹ compartimenten

© 3. gebouw © herbouwwaarde gebouw © gewenste dekking © index

‹ ja

© €

‹ uitgebreid ‹ nee

‹ brand

© inclusief 10% aanvullende dekking

© €

‹ nee

‹ brand/storm

© Wilt u bij een dekking anders dan uitgebreid opruimingskosten meeverzekeren? © voorgestelde premie

‹ ja

© inclusief fundamenten

‹ ja

‹ nee

‹ nee

‹ ja, voor

© €

‹ ja, voor

© €

‰ ©

© 4. goederen en inventaris © nieuwwaarde inventaris

© €

©

© dagwaarde goederen

© €

©

© €

©

totaal verzekerd bedrag

© © gewenste dekking

‹ uitgebreid

‹ brand

‹ brand / inbraak

© Wilt u bij een dekking anders dan uitgebreid opruimingskosten meeverzekeren?

‹ nee

© Vindt er opslag van goederen plaats in een kelder of souterrain? © ‹ ja, welke goederen ‹ nee © © © © Liggen de voor water gevoelige goederen tenminste 10 cm boven de vloer en de wanden af opgeslagen © © ‹ ja ‹ nee © © © Wilt u antennes, zonweringen, lichtreclames, automaten, vitrines (met inhoud) © en eiland-etalages (met inhoud) tegen storm meeverzekeren tegen bijbetaling van premie? © Uitgesloten blijft schade door regenwater, diefstal en vandalisme. Zo ja, tegen welk bedrag

© €

© Wilt u koelschade meeverzekeren? (Alleen mogelijk bij winkels. Kopie van het onderhoudscontract meezenden)

‹ nee

‹ ja

© 5. bedrijfsschade (ook vraag 2 en 3 invullen) jaarbelang © © te verzekeren bedrag bedrijfsschade © € © Doorgaans op basis van het jaarbelang, dit is de jaarlijkse omzet verminderd met de variabele lasten. © © De 30% increase/decrease clausule is standaard meeverzekerd.

© uitkeringstermijn

‹ 52 weken

‹ 78 weken

© gewenste dekking

‹ uitgebreid

‹ brand

‹ 104 weken

© te verzekeren bedrag reconstructie © € © Is er sprake van een publiekstrekker?

© ‹ nee

(gratis reconstructiedekking tot € 4.500,-)

‹ ja, nl.

© 6. meeverzekering overspanning/inductie op gebouwen/inventaris en goederen/bedrijfsschade © Meeverzekeren overspannings/inductie-risico door bliksem?

‹ nee

© Waarde elektrische/elektronische apparatuur en installaties?

‹ tot € 45.378,-

© Zijn er door u preventiemaatregelen genomen?

‹ nee

‹ ja ‹ boven € 45.378,-

‹ ja, nl.

De schade door overspanning/inductie wordt vergoed tot 25% van het verzekerd bedrag, met een maximum van € 68.067,- (voor agrarische risico’s is de maximale vergoeding € 45.378,-). Verhoging van dit bedrag is mogelijk, indien voldaan wordt aan de beveiligingseisen, vastgesteld op basis van een technische inspectie. Indien de waarde van de elektrische/elektronische apparatuur meer dan € 45.378,- bedraagt zal eveneens inspectie worden verricht.

8

© 7. glas gebouw

© aantal te verzekeren ruiten (ruiten kleiner dan 0,5 mC tellen voor premieberekening niet mee maar zijn wel meeverzekerd) © Is het glas van binnenuit of van buitenaf te plaatsen, zonder speciale voorzieningen zoals hangsteiger, kraan, etc.? © ‹ nee, welke speciale voorzieningen zijn nodig? ‹ ja © © © © © © © © Zijn momenteel ruiten beschadigd?

‹ nee

‹ ja

© Zijn hard- en volglazen deuren aanwezig?

‹ nee

‹ ja, aantal

©

© Is gebogen glas aanwezig?

‹ nee

‹ ja, waarde © €

©

© Zijn er andere speciale glassoorten aanwezig? (bijvoorbeeld glas dikker dan 8 mm of pantserglas) © ‹ ja, waarde © € ‹ nee © © © Zijn ruiten beschilderd, beletterd o.i.d.?

‹ nee

‹ ja, waarde © €

©

© Vitrines en/of toonbanken meeverzekeren?

‹ nee

‹ ja, aantal

©

© Is het glas beveiligd door rolluiken of -hekken aan de buitenzijde?

‹ nee

‹ ja, aantal

© Zijn er omstandigheden die het risico verhogen, zoals de aanwezigheid van scholen en sportterreinen? © ‹ ja, welke? ‹ nee © © © © woongedeelte van het gebouw

© Wat is de aard van het woonhuis? ‹ bovenhuis

‹ benedenhuis

‹ flat

‹ anders, te weten

© Aantal kamers in de woning? © (Als kamers gelden woon-, eet-, slaap-, studeer- en hobby-kamer e.d. Een serre geldt als kamer. Een doorzonkamer geldt als één kamer. © Niet als kamer gelden keuken, gang, vestibule, badkamer, kelder, garage, schuur of andere bergruimte) © ‹ 3 kamers ‹ 4 kamers ‹ 5 kamers ‹ 1-2 kamers © ‹ 7-8 kamers ‹ 9-10 kamers ‹ meer kamers, nl. ‹ 6 kamers © © Meerwandig isolerend glas?

‹ nee

‹ ja

© 8. geld (alleen mogelijk in combinatie met een verzekering genoemd onder 3 t/m 5) © adres (hoofd)vestiging

Ì jaaromzet (inclusief BTW)

©

© €

©

© €

©

© € totale jaaromzet © €

© te verzekeren bedrag per gebeurtenis © ‹ € 4.500,‹ € 2.250,©

‹ € 6.800,-

© Worden de geldswaarden voor de filialen altijd afzonderlijk vervoerd en bewaard?

‹ € 9.000,‹ nee

‹ € 13.600,‹ ja

© Wilt u de zogenaamde thuisdekking vervangen door dekking op het bedrijf in een door de maatschappij goed te keuren kluis? © (anders wordt de dekking gemaximeerd tot € 90,-) © ‹ ja, waar bevindt zich deze kluis en wat is het merk en type van de kluis? ‹ nee © © © © © Ongevallendekking meeverzekeren? (Alleen mogelijk voor winkelbedrijven, premie € 7,- per winkel/filiaal)

‹ nee

‹ ja

9

© 9. computer (alleen mogelijk in combinatie met een verzekering genoemd onder 3 t/m 5) © waarde apparatuur

© aantal

© gemiddelde ouderdom in jaren

© pc’s

©

‹1

‹2

‹ ouder

© €

‹ incl.BTW ‹ excl. BTW

© laptops

©

‹1

‹2

‹ ouder

© €


© randapparatuur en informatiedragers ©

‹1

‹2

‹ ouder

© €


(Bij wijziging van de apparatuur hoeft alleen opgaaf gedaan te worden als het verzekerd bedrag wijzigt)

© nieuwwaarde

totaal © €

©

© dekkingsgebied (bedrijven)

‹ Benelux + Duitsland (standaard)

‹ vast adres in Nederland

© dekkingsgebied (scholen/verenigingen e.d.)

‹ vast adres in Nederland (standaard)

‹ inclusief transport + verblijf elders

© bijverzekeren extra kosten (maximaal 100% van het verzekerd bedrag aan hardware)

‹ nee

‹ ja

© bijverzekeren reconstructiekosten (maximaal 50% van het verzekerd bedrag aan hardware) © ‹ ja ‹ nee © © © © © Om de hoeveel tijd worden deze bestanden bijgewerkt? © © ‹ nee ‹ ja © © Worden gegevens gedupliceerd? © © © © Hoe en waar wordt het duplicaat opgeslagen? © 10. elektronica (alleen mogelijk in combinatie met een verzekering genoemd onder 3 t/m 5) object 1 (bijv. kopieermachines, elektronische weegschalen en kassa’s)

© soort © bouwjaar

© merk

© type

© nummer

© einddatum garantie (d-m-j)

© nieuwwaarde incl. rechten, transport en montagekosten © aantal werkuren per object per week

‹ incl. BTW

© €

‹ excl. BTW

uren ©

©

© naam en adres fabrikant © naam en adres installateur/leverancier © Is er een onderhoudscontract afgesloten? (svp onderhoudscontract meezenden)

‹ nee

‹ ja

object 2 (bijv. kopieermachines, elektronische weegschalen en kassa’s)


© merk

© type

© nummer



‹ incl. BTW

© €

‹ excl. BTW

uren ©

©


‹ nee

‹ ja

object 3 (bijv. kopieermachines, elektronische weegschalen en kassa’s)


© merk

© type

© nummer



©

‹ incl. BTW

© €

‹ excl. BTW

uren ©


‹ nee

‹ ja

10

© Welke dekkingsvorm wilt u? © ©

‹ casco incl. eigen gebrek (onderhoudscontract meezenden) ‹ casco incl. brand e.d. ‹ casco incl. diefstal na braak

© verzekering tegen nieuwwaarde

‹ ja (premie-opslag)

‹ casco excl. eigen gebrek ‹ casco excl. brand e.d. ‹ casco excl. diefstal na braak

‹ nee

© Welk dekkingsgebied wilt u? © ‹ overal binnen Nederland ‹ op één vast adres in Nederland © © ‹ elders in West-Europa, te weten (landen opgeven) © © © ©

‹ overal binnen de Benelux en Duitsland

eigen risico bedrag/termijn (geldt niet bij brand e.d.)

© standaard per object/per gebeurtenis © ‹2 ‹3 © verhoogd

conform voorwaarden © €

‹5

‹ 10

©

‹ 20 (… x standaard)

11

Â aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) © 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) © 2. voorrisico Wij maken u erop attent dat de standaarddekking van de door u aangevraagde verzekering niet van kracht is voor aanspraken of omstandigheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden vóór de ingangs-/wijzigingsdatum. Indien u wilt dat deze verzekering ook dekking biedt voor dit risico, dan kunt u hiervoor een aanvullende dekking aanvragen. U betaalt hiervoor een premie die afhankelijk is van de periode waarover u dit risico wilt meeverzekeren. Wij adviseren u meeverzekering van het voorrisico nadrukkelijk te overwegen. Voor bepaalde risicogroepen kan acceptatie echter een probleem zijn. Wilt u het voorrisico meeverzekeren?

‹ nee (ga door bij vraag 4) ‹ ja, opgeven vanaf welk jaar tot aan de ingangs-/wijzigingsdatum u het voorrisico wilt verzekeren: © vanaf (d-m-j)

©

© jaar

© premieloon WW voor aftrek franchise

© jaaromzet exclusief BTW

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

© © € © vroegere arbeidssituatie

(maximaal 5 jaar)

© €

© Was er in de periode, waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): – organisatie(structuur) van het bedrijf ‹ ja ‹ nee © – werkzaamheden ‹ ja ‹ nee © – soort product dat u verkoopt ‹ ja ‹ nee © – productiemethode ‹ ja ‹ nee © – kwaliteitscontrole ‹ ja ‹ nee © – arbeidsomstandigheden (veiligheid) ‹ ja ‹ nee © – soort afnemers of opdrachtgevers ‹ ja ‹ nee © – afzetgebied ‹ ja ‹ nee © – leveringsvoorwaarden ‹ ja ‹ nee © – omvang van het bedrijf ‹ ja ‹ nee © © Werd er in het verleden gewerkt met stoffen of werkmethoden: – waarvan het gebruik of de toepassing inmiddels door wettelijke maatregelen aan © voorschriften zijn gebonden? ‹ nee ‹ ja © – waarvoor nu een verbod geldt? ‹ nee ‹ ja © – waarvan nu (algemeen) bekend is dat die stoffen of werkmethoden schadelijk zijn voor de gezondheid van personen, dieren, © of schadelijk zijn voor het milieu? ‹ nee ‹ ja, nl. (uitgebreid toelichten, zoals bijv. asbest, oplosmiddelen, geluidsbronnen boven 75 dbA) © © © © © © © © © © Zijn er in het verleden door de toezichthoudende (overheids)instantie(s) op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzingen gegeven ‹ nee ‹ ja (uitgebreid toelichten in een bijlage) © met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld? © Zijn er in de periode waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren feiten of omstandigheden bekend, die eventueel nog tot aanspraken van derden © kunnen leiden? ‹ ja, nl. ‹ nee © © © © © Hebben deze feiten of omstandigheden geleid tot wijzigingen binnen uw bedrijf?

‹ nee

‹ ja (uitgebreid toelichten in een bijlage)

12

© 3. hoedanigheid waarin de verzekering wordt gesloten © activiteiten (omschrijven) © Worden er brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden verricht? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © Worden in uw bedrijf gevaarlijke stoffen opgeslagen? © ‹ ja, nl (in welke hoeveelheid) ‹ nee © © Welke werkzaamheden worden door anderen voor u in onderaanneming verricht? © © Welke werkzaamheden worden buiten Nederland verricht? © © Wordt een gedeelte van het bedrijfspand verhuurd? © ‹ ja, nl. (opgave van de huurwaarde van dat deel) ‹ nee © © 4. te verzekeren bedrag © Welk maximum bedrag per aanspraak wenst u te verzekeren?

‹ € 1.250.000,-

‹ € 2.500.000,-

‹€

© 5. omvang van het bedrijf © Hoeveel personen werken in uw bedrijf en filialen?

©

©

© te verdelen naar: © © © © © ©

– eigenaren

©

©

– meewerkend directeur/ grootaandeelhouders

©

©

– personeelsleden binnendienst

©

©

– personeelsleden buitendienst

©

©

jaarloon/jaaromzet (afgelopen drie jaar)

© premieloon WW voor aftrek franchise

© eigen personeel

© opgave jaaromzet exclusief BTW van de afgelopen 3 jaar © © © jaar © omzet © © © © € © © © © € © © © © € © © prognose boekjaar © © €

© €

© voor uitzendkrachten © €

© © © © ©

© Indien aansprakelijkheid als eigenaar/exploitant van onroerende zaken is verzekerd: © © de herbouwwaarde van de verzekerde zaken © € © © Indien aansprakelijkheid van schoolbestuur is verzekerd: © © aantal leerlingen © © Indien aansprakelijkheid van verenigingsbestuur is verzekerd: © © aantal leden ©

13

© 6. productaansprakelijkheid © Produceert uw bedrijf producten?B

‹ nee

‹ ja, nl.

© Verhandelt uw bedrijf producten?

‹ nee

‹ ja, nl.

© Uit welke landen buiten de EUC worden producten betrokken? © Worden er producten geëxporteerd?

‹ nee

‹ ja, naar

1 ter verduidelijking kunt u aanvullende informatie, folders, brochures e.d. bijvoegen. 2 Onder EU wordt verstaan Europese Unie. Per 1 mei 2004 omvat deze de volgende landen: Nederland, België, Luxemburg, Duitsland, Groot Brittannië, Ierland, Frankrijk, Spanje, Portugal, Italië, Griekenland, Zweden, Finland, Denemarken, Oostenrijk, Cyprus, Tsjechië, Estland, Letland, Litouwen, Malta, Polen, Slowakije, Slovenië en Hongarije.

© Worden de producten door u gemodificeerd of geassembleerd?

‹ nee

‹ ja

©

© Wordt door u verpakt of geëtiketteerd?

‹ nee

‹ ja

©

© Worden door u bijsluiters of gebruiksaanwijzingen gemaakt?

‹ nee

‹ ja

©

© Levert u op speciale leveringsvoorwaarden?

‹ nee

‹ ja (deze bijvoegen)

© Welke leveringsvoorwaarden worden door uw leveranciers ten opzichte van u gehanteerd? (ook graag bijvoegen) © © 7. werkgeversaansprakelijkheid (schade geleden door bij uw bedrijf werkzaam zijnde personen als gevolg van bedrijfsongevallen, beroepsziekten of zaakschade aan bezittingen van die personen)

© Zijn de producten, onderdelen daarvan of daarin verwerkte stoffen mogelijk schadelijk voor personen © die in uw bedrijf werkzaam zijn, danwel bestaat de kans dat bij onjuist gebruik schade wordt toegebracht aan zaken?

‹ nee

‹ ja

© Hoe worden uw medewerkers hierop gewezen? © Worden werkzaamheden binnen uw bedrijf verricht die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid van de bij u werkende personen? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © Zijn er andere omstandigheden binnen uw bedrijf bekend die van invloed kunnen zijn op de gezondheid van de bij u werkzame personen? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © Heeft er binnen uw bedrijf een risico-inventarisatie en evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet? © ‹ nee, deze is gepland op (d-m-j) © © wordt verricht door (arbodienst) © ‹ nee en deze is (nog) niet gepland © © ‹ ja (kopie van het rapport opgesteld door de Arbodienst meezenden) © © © © Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport geleid tot aanpassing van de werksituatie? © © ‹ ja, nl. ‹ nee © ©

14

Â rechtsbijstandverzekering bedrijven (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) © 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) © 2. bedrijfshoedanigheid © Wilt u hieronder aangeven in welke categorie(ën) u valt? © ‹ horecabedrijven ‹ industrie © ‹ zakelijke diensten ‹ reparatiebedrijven © ‹ handelsbedrijven ‹ overige diensten © © ‹ anders, nl. ©

‹ communicatiebedrijven ‹ installatiebedrijven ‹ opslagbedrijven

‹ bouwnijverheid ‹ transportbedrijven ‹ overheidsinstelling

© omschrijving van de aard van het bedrijf/beroep/instelling © Hoe lang hebt u reeds ervaring in uw huidige beroeps-/bedrijfsactiviteiten? © Bij welke bedrijfsvereniging bent u aangesloten? © 3. algemene bedrijfsgegevens © totaal aantal werknemers (in loondienst, eigenaren, vennoten e.d. niet meegerekend)

©

© Wilt u het regresrecht van de werkgever inzake de Ziektewet meeverzekeren?

‹ nee

© aantal meewerkende gezins- of familieleden

© ‹ ja

© aantal eigenaren, firmanten, maten, vennoten e.d.

© Maakt u gebruik van free-lance medewerkers, oproepkrachten, seizoenwerkers, thuiswerkers, tijdelijke krachten e.d.? © ‹ ja, welke groep van de hier genoemde ‹ nee © © © © aantal (op jaarbasis) © Wat is uw jaarloon in het afgelopen jaar geweest? (volgens de jaaropgave ten behoeve van de ziektewetpremie)

© €

© Wat is uw omzet (incl. BTW) in het afgelopen jaar geweest?

© €

© Drijft u meerdere branches in aparte vestigingen? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © Maakt u gebruik van bijzondere machines t.b.v. uw bedrijfsvoering? © ‹ ja, nieuwwaarde van deze machines ‹ nee ©

© aantal

© €

©

© 4. vestigingsadres(sen) en andere onroerende zaken Indien de onroerende zaak in de dekking is begrepen, betreft dit uitsluitend het gedeelte dat u voor de uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft, mits u dit volledig aan ons via dit deze aanvraag heeft opgegeven.

hoofdvestiging

‹ eigendom

‹ gehuurd

‹ gedeeltelijk verhuurd

‹ anders, nl.

© straat en huisnummer © postcode

© plaats

nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 1

‹ eigendom

‹ gehuurd


‹ anders, nl.


© plaats


‹ eigendom

‹ gehuurd


‹ anders, nl.


© plaats

15


‹ eigendom

‹ gehuurd


‹ anders, nl.


© plaats

gecombineerd bedrijfs-/woonpand

© Is er bij enig pand sprake van een gecombineerd bedrijfs-/woonpand? © ‹ ja, welke pand ‹ nee © © Gaat het hier om verhuurd pand © ‹ ja, aan ‹ nee © © © © in welke relatie staat u/het bedrijf tot betrokkene? onroerende zaken voor beleggingen e.d.

© Onroerende zaken, die u voor beleggingen aanhoudt - al of niet verhuurd - kunnen apart op bijzondere voorwaarden worden meeverzekerd. © Heeft u hiervoor belangstelling? © ‹ ja, alle gegevens (adres(sen), verhuurd, aantal verhuurde eenheden, als woonpand of als bedrijfspand) bijvoegen ‹ nee © © 5. vestiging en vestigingsgebied © jaar van vestiging

© indien overname, jaar van overname

©

© Staat u/uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? © ‹ ja, sinds ‹ nee © © onder nummer © Wat is de omgeving waar u gevestigd bent? © ‹ in winkelstraat ‹ industrieterrein © ‹ anders, nl. © © ©

‹ kantoorwijk

‹ nijverheidsgebied

‹ winkelcentrum

‹ woonwijk

© 6. vergunningen en vakdiploma’s © Bent u in het bezit van © een vestigingsvergunning © © de vereiste diploma’s © © © ©

‹ ja

‹ nee

‹ nee ‹ ja © op eigen naam ©

‹ niet vereist

‹ ja ‹ nee, in welke relatie staat u tot die persoon?

© Voldoet uw bedrijf aan de bepalingen gesteld in de Wet Milieubeheer? ‹ ja

‹ nee

© 7. uitbesteding van werkzaamheden © Besteedt u de levering van producten, werkzaamheden en/of diensten geheel of gedeeltelijk uit? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © © © © 8. werkzaamheden, levering van producten en diensten (deze vraag in te vullen indien u een jaarloon van max. € 226.890,- én een jaaromzet van max. € 1.361.340,- (bij garages € 4.537.802,-) heeft, i.v.m. de dekking voor uitgaande goederen en dienstenstroom)

© Wie zijn uw afnemers?

‹ industrie

© Levert u op speciale leveringsvoorwaarden?

‹ groothandel ‹ nee

‹ kleinhandel

‹ consument

‹ overheid

‹ ja (deze bijvoegen)

© Levert u producten/diensten op voor uw afnemers vastgestelde inkoopvoorwaarden? ‹ nee © Levert u uw producten/diensten aan in het buitenland gevestigde afnemers? © ‹ ja, om welke producten/diensten gaat het? ‹ nee © © © © naar welke landen? © © welk percentage van de omzet betreft het? © ©

‹ ja

% © 16

© 9. alleen invullen voor garagebedrijven © Bent u aangesloten bij de BOVAG/FOCWA?

‹ nee

‹ ja

© Is er (tevens) sprake van een benzinestation? © ‹ ja, hoeveel pompen (aantal slangen) zijn er? ‹ nee © © Voor één eigenaar is de Gezinsrechtsbijstandverzekering standaard meeverzekerd. © Op wiens naam moet deze Gezinsrechtsbijstandverzekering komen te staan? © Woont betrokken eigenaar bij het bedrijfspand?

‹ nee

‹ ja

© Bent u een officiële (sub)dealer? © ‹ ja (merk(en)) ‹ nee © © 10. alleen invullen voor detailhandel en ambachten © Bent u aangesloten bij de DETAM? © ‹ nee, aangesloten bij ‹ ja © © In welke categorie(ën) valt u? © © © detaillist, in © © © ambacht, te weten © Voor één eigenaar is de Gezinsrechtsbijstandverzekering standaard meeverzekerd. © Op wiens naam moet deze Gezinsrechtsbijstandverzekering komen te staan? © Woont betrokken eigenaar bij het bedrijfspand?

‹ ja

‹ nee

© 11. alleen invullen voor verenigingen van appartementseigenaren U dient de statuten/akte van splitsing altijd mee te zenden!

© Hoeveel wooneenheden omvat de vereniging?

© Hoeveel winkeleenheden omvat de vereniging?

© Hoeveel garages zijn er in het appartementsgebouw?

© Hoeveel werknemers heeft de vereniging in dienst?

© Huurt of pacht de vereniging parkeerplaatsen van derden?

‹ ja

‹ nee

© 12. motorrijtuigen gezinsrechtsbijstandverzekering © Wilt u rechtsbijstand voor bedrijfsmotorrijtuigen en -voertuigen meeverzekeren? © ‹ ja, voor © © © © merk © type © kenteken © © © © © © © © © © © ‹ nee © © © © Heeft u een motorrijtuig of -voertuig ten behoeve van privé en/of zakelijk gebruik voor handen?

© gewicht © ©

‹ ja

‹ nee

© Wilt u Gezinsrechtsbijstand meeverzekeren? (Bij garagebedrijven en Detailhandel/Ambachten is één eigenaar standaard meeverzekerd, zie aldaar) © ‹ ja, ten behoeve van de eigenaren ‹ nee © © woont bij bedrijfspand © ‹ ja ‹ nee © © 1. © ‹ ja ‹ nee © © 2. © ‹ ja ‹ nee © © 3. © ‹ ja ‹ nee © © e.v. © Woont de eerste eigenaar/u, gescheiden van het bedrijfspand?

‹ ja

‹ nee

17

Â eigen vervoerverzekering (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) © 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j)

©

© 2. dekking ‹ uitgebreid

‹ beperkt

© maximum te verzekeren bedrag per gelegenheid en per vervoermiddel © ‹ € 2.500,‹ € 3.500,‹ € 1.500,©

‹ € 4.500,-

‹ anders

© €

© 3. te verzekeren zaken © Welke zaken worden vervoerd? © Hoe zijn de goederen verpakt? © totale waarde van de vervoerde zaken per jaar © € © aantal te verzekeren auto’s

©

©

©

18

Â pauschalverzekering (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) © 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) © 2. risico omschrijving © Welke goederen worden vervoerd? © Hoe zijn de goederen verpakt? © totale waarde vervoerde goederen per jaar © inkomende goederen afkomstig uit © © © © © © © ©

© €

©

‹ Nederland

©

% ©

‹ Benelux

©

% ©

‹ overige EG-landen

©

% ©

‹ USA/Canada

©

% ©

‹ overige landen

©

% ©

© Wilt u een percentage imaginaire winst van de inkomende goederen meeverzekeren? © ‹ ja % © ‹ nee © © © uitgaande goederen te © verzenden naar © © © © © © ©

‹ Nederland

©

% ©

‹ Benelux

©

% ©

‹ overige EG-landen

©

% ©

‹ USA/Canada

©

% ©

‹ overige landen

©

% ©

© wijze van vervoer

‹ eigen vervoer

‹ auto

‹ trein

‹ schip

‹ vliegtuig

19

Â schadeverzekering voor bestuurders (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) Een Schadeverzekering voor Bestuurders kan alleen in combinatie met een Personenauto-, Bestelauto-, Werkmaterieel- of Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven worden gesloten.

© 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) © 2. verzekerd bedrag © gewenst verzekerd bedrag

‹ € 1.000.000,-

© 3. samenstelling personeel

Ì aantal

Ì

© eigenaren/firmanten

Ì

Ì

© medewerkers binnendienst

Ì

Ì

© medewerkers buitendienst

©

Ì

© productiemedewerkers

©

Ì

© uitzendkrachten/stagiaires

©

Ì

© oproep- en seizoenmedewerkers

©

Ì

© meewerkende echtgenoten

©

Ì

© overige, in loondienst

©

Ì

© overige, niet in loondienst

©

Ì

© omschrijving activiteiten © © © © © ©

©

‹ € 2.000.000,-

© © ©

© 4. motorrijtuigen © eigendom

© lease

© ondergeschikten (indien gebruik meer dan 30% werkgever)

© aantal personenauto’s

©

©

Ì

© aantal bestel-/vrachtauto’s

©

©

Ì

© werkmateriaal soort en aantal

Ì

©

Ì

20

Â personenautoverzekering (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) © 1. aanvraag © ingangsdatum (d-m-j)

© ‹ nee

© voorlopige dekking

‹ ja, vanaf (d-m-j)

©

© 2. soort verzekering ‹ WA-Beperkt Casco

‹ WA-Volledig Casco

© eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco)

‹ nee

‹ € 300,- ‹ € 425,- ‹ € 550,- ‹ € 800,-

© aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder

©

© gewenste basisverzekering

‹ WA

‹ nee

© Heeft u een royementsbevestiging?

‹ € 150,- (standaard)

©

©

‹ ja, gaat hierbij

‹ ja, volgt

Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd.

© 3. omschrijving personenauto © merk, type en uitvoering

© meldcode

© kenteken

© kenteken op naam van

© sinds (d-m-j)

© kilometerstand

© gewicht volgens kentekenbewijs

© bouwjaar

© waarde ©

© oorspronkelijke © catalogusprijs Casco

© dagwaarde © Beperkt Casco

© omschrijving ©

© © voertuig © © © accessoires © © © audio © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

‹ incl. BTW

‹ excl. BTW

©

© 4. gebruik © gebruik ‹ particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) © brandstof © © © ©

‹ benzine © © jaarkilometrage © ©

‹ in bedrijf of beroep

‹ max. 12.000 km per jaar ‹ max. 20.000 km per jaar ‹ meer dan 20.000 km per jaar

© gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar?

‹ nee

‹ anders, nl. ‹ diesel/lpg © © jaarkilometrage meer dan 20.000 km per jaar © ©

‹ ja, doeleinden:

© 5. beveiliging © Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? © ‹ ja ‹ nee © © ‹ af-fabriek, gelijkwaardig aan ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 © © soort beveiliging © © ‹ klasse 1 ‹ klasse 2 ‹ klasse 3 ‹ klasse 4 ‹ klasse 5 ‹ volgens SCM goedgekeurde © © (let op kopie SCM-certificaat meesturen) © © © 6. eigendom © Is de verzekeringnemer eigenaar? ‹ ja © ‹ nee ©

© eigenaar (naam)


21

© 7. regelmatige bestuurder © Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? © in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j)

‹ ja

‹ nee, vul vraag 8 in

©

©

© Gezond en zonder lichamelijke gebreken?

‹ ja

‹ nee, toelichting

© Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?

‹ nee

‹ ja, toelichting

© 8. bestuurder ‹ man


‹ vrouw


© plaats


© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j)


‹ ja



‹ nee

‹ ja, toelichting

©

© 9. extra verzekeringen ‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ‹ Verkeersschadeverzekering voor Gezin ‹ Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande ‹ Ongevallen Inzittendenverzekering © © gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden © ‹ bij overlijden € 7.500,- / bij blijvende invaliditeit € 25.000,© © ‹ bij overlijden € 10.000,- / bij blijvende invaliditeit € 35.000,© © ‹ bij overlijden € 15.000,- / bij blijvende invaliditeit € 45.000,© © ‹ bij overlijden € 20.000,- / bij blijvende invaliditeit € 55.000,©

© aantal zitplaatsen

©


©


©


©

22

Â bestel- en vrachtautoverzekering (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) © 1. aanvraag ‹ ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) © 2. soort verzekering ‹ WA

© gewenste basisverzekering

‹ WA-Beperkt Casco

© eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco)

‹ € 150,- (standaard)

© aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder/bedrijf

©

‹ nee

© Heeft u een royementsbevestiging?

‹ WA-Volledig Casco

©

‹ € 300,- ‹ € 425,- ‹ € 550,- ‹ € 800,©

‹ ja, gaat hierbij

‹ ja, volgt

Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd.

© 3. omschrijving voertuigen motorrijtuig

© merk

© type

© motorbrandstof

© uitvoering © aantal assen en wielen

© kenteken

assen

© meldcode

© bouwjaar

©

©

© kenteken op naam van

© sinds (d-m-j)

© aantal zitplaatsen buiten de bestuurder © laadbak ‹ open

wielen

©

‹ gesloten ‹ geen

© eigen gewicht © tank

‹ nee

‹ ja

kg © laadvermogen

© belettering meeverz. ‹ nee

© waarde ©



© omschrijving ©

© © voertuig © © © accessoires/audio © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

‹ incl. BTW

‹ excl. BTW

kg ©

‹ ja, waarde €

aanhanger/oplegger

© merk

© type

© uitvoering

© kenteken (alleen als eigen gewicht en laadvermogen > 750 kg) © aantal assen en wielen

assen

©

© © meldcode

© wielen

©

© chassis- of framenummer (alleen als eigen gewicht en laadvermogen < 750 kg) © eigen gewicht © tank

‹ nee

kg © laadbak ‹ open

kg © laadvermogen

‹ ja

© bouwjaar

© belettering meeverz. ‹ nee

‹ ja, waarde

‹ gesloten ‹ geen © €

© waarde ©



© omschrijving ©

© © aanhanger/oplegger © © © accessoires © totale waarde © © © de opgegeven prijzen zijn

© €

© €

©

© €

© €

©

© €

© €

©

‹ incl. BTW

‹ excl. BTW

23

© 4. doeleinden © Voor welke doeleinden wordt het motorrijtuig gebruikt? © Welke goederen worden ermee vervoerd? © Worden er (ook) goederen voor derden vervoerd?

‹ nee

‹ ja

© Wordt het motorrijtuig ook gebruikt voor personenvervoer? © ‹ ja, (vervoer van maximaal 9 personen is toegestaan) ‹ nee © © 5. eigendom © Is de verzekeringnemer eigenaar?

‹ ja

‹ nee, eigenaar is

© Is de auto gefinancierd/geleased?

‹ ja (naam bedrijf)

© geboortedatum (d-m-j) ‹ nee

© 6. regelmatige bestuurders bestuurder 1


‹ man

‹ vrouw

‹ man

‹ vrouw


© plaats


© beroep of functie

© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds

©

(d-m-j)


‹ ja



‹ nee

‹ ja, toelichting

bestuurder 2

© naam en voorletters © straat en huisnummer © postcode

© plaats


© beroep of functie

© in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds

©

(d-m-j)


‹ ja



‹ nee

‹ ja, toelichting

© 7. extra verzekeringen ‹ Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ‹ Ongevallen Inzittendenverzekering © © gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden © ‹ bij overlijden € 07.500,- / bij blijvende invaliditeit € 25.000,© © ‹ bij overlijden € 10.000,- / bij blijvende invaliditeit € 35.000,© © ‹ bij overlijden € 15.000,- / bij blijvende invaliditeit € 45.000,© © ‹ bij overlijden € 20.000,- / bij blijvende invaliditeit € 55.000,©


©


©


©


©

© 8. buitenlanddekking © dekking buiten Nederland? © © © ©

‹ nee

‹ ja (m.u.v. Internationaal Transport) © In welke landen wordt het motorrijtuig gebruikt? © Hoeveel maal per jaar en voor hoelang telkens?

24

25

Indien meer dan twee motorrijtuigen s.v.p. invullen op onderstaand overzicht (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag)

© nummer © merk en type

© bouwjaar © kenteken

© meldcode

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

© 26

© eigen gewicht

© laadvermogen

© cataloguswaarde

© dagwaarde

© kilometrage

© dekking

© Nederland/Europa

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

©

© 27

© Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) 544 544, fax (0182) 544 899. © Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse.

MKB pakket aanvraag. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair (of stempel)

Recommend Documents