Deze pakketaanvraag wijst u de weg! In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de verzekeringen in het Agrarisch Ondernemers Pakket

Deze pakketaanvraag wijst u de weg! In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de verzekeringen in het Agrarisch Ondernemers Pakket. Met de hierin voorkomende formulieren kunt u direct het pakket samenstellen en afsluiten. Maar u kunt ook eerst een offerte aanvragen. • Er is sprake van een pakket bij minimaal 3 verzekeringen, waaronder 1 specifieke agrarische verzekering (bijv. brandverzekering voor agrarische zaken, aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven, landbouwwerktuigen e.d.), met een totaalpremie van minimaal 1 2.500,-. • De reeds bij Delta Lloyd lopende ‘losse verzekeringen’ kunnen in het pakket worden ondergebracht, maar bij de samenstelling van het pakket dient dan wel sprake te zijn van minimaal 2 nieuwe verzekeringen die worden bijgesloten. • Het deel ‘Algemeen’ (blz. 3, 4, 5 en 6) gelieve u altijd in te vullen. Dat voorkomt herhaling in het verdere verloop van de aanvraag. Bovendien leent dit deel zich bijvoorbeeld voor een jaarlijkse up-date, zodat bij vergelijk bedrijfsveranderingen snel zijn waar te nemen. • Om praktische redenen zijn niet alle door ons gevoerde verzekeringsvormen in deze pakketaanvraag opgenomen, zoals een verzekering voor: constructie bouwwerken (CAR), fraude en geld en ziektekostenverzekering.

Aanvraag/Offerte Agrarisch Ondernemers Pakket

Deze aanvraag/offerte heeft betrekking op: Indien de aangekruiste verzekeringen een uitbreiding van een reeds lopend Agrarisch Ondernemers Pakket, betreffen, dan gaat het over het contractnummer:

Zie blz:

Gebouwen Brandverzekering

Woonhuis

7

Boerderij/bedrijfsgebouwen

8

Silo’s

9

Huurders-/pachtersbelang

9

Roerende zaken Brandverzekering

Huishoudelijke inboedel

11

Bedrijfsinventaris

11

Bedrijfsvoorraden

12

Opruimingskosten, diversen

12

Bedrijfsschadeverzekering

Bruto-winstderving, extra kosten

12

Technische verzekering

Apparatuur/installaties

13

Brandverzekering

Agrarische producten

15

Gewassenverzekering

Gewassen te velde

15

Brandverzekering

Levende have

17

Rundveeverzekering

Rundvee

17

GUR-verzekering

Varkens, pluimvee

17

Motorrijtuigen

Auto

21

Landbouwwerktuigen

Tractoren, combines, hakselaars etc.

23

Transport

Eigen vervoerders verzekering

25

Aansprakelijkheid, Milieuschade en Rechtsbijstand

AVL-verzekering

27

MSV-verzekering

27

Rebij-verzekering

27

Individuele ongevallen

29

Individuele arbeidsongeschiktheid

29

Oogstproducten

Levende have

Individuele ongevallen/ Arbeidsongeschiktheid Algemene (bedrijfs-)gegevens

3, 4, 5

Algemene slotvragen, slotverklaring, handtekening aanvrager

5, 6

Waardegarantie woonhuis, bedrijfsgebouwen en inboedel

7, 9 en 11

Waardemarge bedrijfsinventaris en bedrijfsvoorraden

12

Elders lopende verzekeringen

2

Toelichtingen brand- en technische verzekeringen

10, 14

Opzegkaartjes Voor nadere toelichtingen, adviespremies en dekkingsomschrijvingen, verwijzen wij u naar het Delta Lloyd Tarievenboek en de betreffende polisvoorwaarden.

Vervangt lopende verzekering onder branche-polisnr.:

Elders lopende verzekeringen 2

Elders lopende verzekeringen Welke zaken zijn nog elders verzekerd

Maatschappij

Polisnummer

Afloopdatum

Bedrag

1 Woonhuis

1

2 Boerderij/bedrijfsgebouwen

1

3

1

4

1

5

1

6 Silo(‘s)

1

7 Huurders-/pachtersbelang

1

8 Huishoudelijke inboedel

1

9 Bedrijfsinventaris

1

10 Bedrijfsvoorraden

1

11 Hooi en stro

1

12 Opruimingskosten

1

13 Bedrijfsschade

1

14 Technische app.

1

15 Agrarische producten

1

16 Gewassen te velde

1

17/18 Rundvee

1

Vleeskalveren

1

Fokvarkens

1

Vleesvarkens

1

Legkippen

1

Vleeskuikens

1

Opfokhennen

1

Dekking, index

19 GUR

1

20 Auto

1

21 Tractor etc.

1

22 Transport

1

23 Aansprakelijkheid

1

Bedrijf/Part.

24 Milieuschade

1

Uitgebr./Top

25 Rechtsbijstand

1

26 Individuele ongevallen

1

27 Indiv. arbeidsongeschikt

1

Opzegkaart(en) Waarom is/zijn elders lopende verzekering(en) beëindigd of worden opgezegd

Reeds verzonden

Bijgevoegd

Ingangsdatum Delta Lloyd

Algemeen 3

Nummer:

Naam assurantie-adviseur Extern indicatief Algemeen

Altijd invullen

Betreft

Verzoek om offerte Nieuwe verzekering, ingangsdatum: Wijziging, wijzigingsdatum: Pakket-/polisnummer:

Contractsduur

5 jaar

3 jaar

1 jaar

Betaalwijze zonder premietoeslag per

Jaar

Halfjaar

Kwartaal

Bedrijf

Man

Vrouw

Maand

Aanvrager Verzekeringnemer Naam en voorletters Geboortedatum Adres Postcode en plaatsnaam Telefoon Nationaliteit Beroep/aard bedrijf Bank-/girorekening B.T.W.-plichtig

Ja Nee NB Bent u voor bedrijfsmatige zaken BTW-plichtig, dan kunt u exclusief BTW verzekeren,anders inclusief BTW.

Automatische incasso

Nee Ja, verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging tot automatische afschrijving van het hiervoor vermelde rekeningnummer

Bedrijfsgegevens Rechtsvorm

Eenmanszaak V.O.F. Anders: Hectare/m2

Hoofdactiviteit

Maatschap B.V. Aantal punten per eenheid voor AVL Rebij MSV

Akkerbouw (ook maïsteelt t.b.v. veehouderij)

ha

8

8

8

per hectare

Bloembollen

ha

16

16

16

per hectare

Boomkwekerij bos-/haagplantsoen

ha

80

80

80

per hectare

Boomkwekerij containerteelt

ha

160

160

160

per hectare

Champignonteelt, teeltoppervlakte

m

2

17

33

17

per 100 m2

Fruitteelt

ha

64

33

64

per hectare

Potplanten

m2

–

62

–

per 1.000 m2

groenten

m2

6

6

6

per 1.000 m2

bloemen

m2

6

6

6

per 1.000 m2

ha

80

80

80

per hectare

Tuinbouw volle grond

Witloftrekkerij

NB Voor de puntenberekening t.b.v. AVL, Rebij en MSV onvolledige eenheden/aantallen steeds naar boven afronden.

LE 01.2.24/0605

Algemeen 4

Stuks

Hoofdactiviteit Extensieve veehouderij Melkvee

Aantal punten per eenheid voor AVL Rebij MSV stuks

32

32

32

per 10 dieren

Jongvee

stuks

32

32

32

per 10 dieren

Vleesvee

stuks

32

32

32

per 10 dieren

Schapen

stuks

32

6

6

per 10 dieren

Geiten

stuks

32

32

16

per 10 dieren

stuks

6

6

6

per 10 dieren

Vleeskalveren

stuks

6

6

6

per 10 dieren

Vleeskoeien

stuks

6

6

6

per 10 dieren

Fokvarkens

stuks

15

20

15

per 10 dieren

Vleesvarkens

stuks

3

32

3

per 10 dieren

Slachtkuikens

stuks

66

66

66

per 10.000 dieren

Leghennen

stuks

9

9

9

per 1.000 dieren

Paarden

stuks

zie tarievenboek

Intensieve veehouderij Vleesstieren

Eenden:

Ganzen:

Nertsen:

Vossen:

Kalkoenen:

stuks

9

9

9

per 1.000 dieren

stuks

20

20

20

per 100 dieren

7

7

7

per 100 dieren

Konijnen

stuks

Overige dieren

stuks NB Voor de puntenberekening t.b.v. AVL, Rebij en MSV onvolledige eenheden/aantallen steeds naar boven afronden. Jaaromzet (gegevens ten behoeve van AVL, Rebij en MSV)

Agrarisch loonwerk

Jaaromzet

1

Hovenierswerk

Jaaromzet

1

Nevenactiviteiten Wenst u exploitatie van onroerende zaken in gebruik bij derden mee te verzekeren Zo ja, verhuur van

Ja

Nee

(Losse) grond

Ja

Nee

Woonruimte

Ja

Nee

Bedrijfsruimte

Ja

Nee

Opgave van adres(sen), bestemming, aantal ha

Stalling van objecten

Agrarische recreatie

Caravan/vouwwagens

aantal:

Campers

aantal:

Boten

aantal:

Mini-camping, aantal slaapplaatsen: Kinderboerderij, aantal slaapplaatsen:

Vinden in uw bedrijf andere activiteiten plaats

Ja

Nee

Zo ja, welke en wat is de omzet Jaaromzet

1

Algemeen 5

(Vervolg gegevens ten behoeve van AVL, Rebij en MSV) Chemische middelen Worden chemische middelen voor onkruid- en ziektebestrijding in gewassen gebruikt – in eigen bedrijf (ook indien loonwerker en uitvoert) – ten behoeve van anderen

Ja Ja

Nee Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Wenst u in verband met directe handel het verzekeringsgebied uit te breiden met landen buiten Europa (exclusief VS/Canada) (premies en condities op aanvraag beschikbaar)

Ja

Nee

Wenst u in verband met indirecte handel het verzekeringsgebied uit te breiden met landen buiten Europa (inclusief VS/Canada) (premies en condities op aanvraag beschikbaar)

Ja

Nee

Wenst u in verband met directe handel het verzekeringsgebied uit te breiden met landen buiten Europa (inclusief VS/Canada) (premies en condities op aanvraag beschikbaar)

Ja

Nee

Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen

Ja

Nee

Zo ja, jaaromzet spuitlonen en -middelen Hebt u de benodigde spuitlicentie Wat is de totale som aan arbeidskosten (vaste dienst en tijdelijke krachten zoals uitzendkrachten)

1

Is er ook sprake van huisvesting van werknemers Zo ja, hoeveel medewerkers Handel (export) Wenst u in verband met indirecte handel het verzekeringsgebied uit te breiden met landen buiten Europa (exclusief VS/Canada) (voor premie zie achterzijde formulier)

Vestigingsadres(sen)

Hoofdvestiging/risico-adres, postcode en plaatsnaam 1 Nevenvestiging(en)/risico-adres(sen), postcode en plaatsnaam 2 3

Gelieerde ondernemingen

1 2 3

Bijzonderheden Heeft een maatschappij u ooit een of meer verzekeringen geweigerd, opgezegd, geroyeerd na schade, of bijzondere voorwaarden gesteld. Zo ja, bijzonderheden vermelden met opgave van de maatschappij(en) en polisnummer(s)

Ja

Nee

Heeft u eerder schade(n) geleden

Ja

Nee

Zo ja, bijzonderheden over schade(n) vermelden (wanneer, hoe vaak en tot welke bedragen)

Algemeen 6

Algemene slotvragen (zie ook ‘Toelichting artikel 251 WvK’) Bent u, of zijn andere personen van wie een belang wordt meeverzekerd op deze verzekering (denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF), in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie ? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf

Ja

Nee

Ja

Nee

Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) Hebt u ten aanzien van het te verzekeren risico dan wel ten aanzien van uzelf of een (andere) verzekerde feiten te melden, die voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn

Slotverklaring Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Voorts verklaart ondergetekende zich akkoord met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.

Deze worden desgewenst voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval met de polis meegestuurd. Ook uw verzekeringsadviseur kan u over de inhoud van de algemene voorwaarden informeren.

Belangrijke informatie Toelichting artikel 251 Wetboek van Koophandel Dit artikel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard en schadevergoeding kan worden geweigerd, indien bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt (zgn. verzwijging). De plicht om informatie te verstrekken omvat alles wat voor Delta Lloyd van belang kan zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als van de persoon van aanvrager en/of verzekerde(n) Persoonsgegevens Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. Een consumenten-brochurevan deze gedragscode kan bij de maatschappij worden opgevraagd. De volledige tekst van de gedragscode kan geraadpleegd worden via de website van het Verbond van Verzekeraars www. verzekeraars.nl.

De Gedragscode kan ook worden opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 85 00. Premies en condities Delta Lloyd behoudt zich het recht voor de aanvraag te weigeren of andere premies en condities voor te stellen. Nederlands recht Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000BA Amsterdam worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is voor de verzekeringsbedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het verschil voorleggen aan de rechter.

Plaats

Handtekening aanvrager

Datum

Gebouwen 7

1

Woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw Bouwaard/Dakbedekking

Bouwjaar:

Dekking

Compleet (incl. glasdekking) met waardegarantie

Inclusief Herbouwwaarde incl. fundering, toeslagen e.d.

Extra Uitgebreid

met waardegarantie

10% aanvullende dekking

Glas (bij Extra Uitgebreid) Premie:

1

1

Meeverzekeren en is onder de herbouwwaarde begrepen

Bijgebouwen voor particulier gebruik Erfafscheidingen anders dan ten dienste v.h. bedrijf Telefooncentrale in de woning

De herbouwwaarde (ivm waardegarantie) is vastgesteld volgens

Herbouwwaardemeter (zie hierna), of Bijgesloten taxatierapport

Waardegarantie woonhuis

Gebaseerd op de Herbouwwaardemeter Woningen (Uitgave Nationaal Centrum voor Preventie). Voor woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw, incl. fundering, toeslagen e.d.

1 Type woning inclusief fundering

Prijs per m3

Cat. 1 rijtjes woning/hoekwoning (of vergelijkbaar)

1

Cat. 2 twee onder 1 kap woning (of vergelijkbaar)

1

Cat. 3 vrijstaande woning (of vergelijkbaar)

1

* inclusief aantal m3 voor

Inhoud/aantal m3*

Kelder/souterrain Tussenbouw Garage/bijgebouwen voor particulier gebruik

2 Bouwdelen en kwaliteitsniveaus / correcties

Keuze

a Fundering incl. heiwerk – zonder heiwerk

-/-9%

%

-/-4%

%

+3%

%

+9%

%

+2%

%

– bijzonder (verspringing./erker/serre/ornament./dure mat.)

+8%

%

– extra kopgevel

+9%

%

+8%

%

+15%

%

+4%

%

+11%

%

+5%

%

+15%

%

+10% - +30%

%

+10%

%

– op zand b Dak en constructie – bijzonder (variaties/verspringingen/mat. soort/rieten dak) – platdak c Gevel – hoogwaardig (hoog aandeel glas/materiaalkeuze luxer)

d Keuken – hoogwaardig (van ca. 1 7.000,- tot 1 14.000,-) – luxe (geldt niet voor vrijstaande woning) e Badkamer/toilet – hoogwaardig – luxe (geldt niet voor vrijstaande woning) f Ruimte afwerking (algemeen) – hoogwaardig – luxe (geldt niet voor vrijstaande woning) g Plaatselijke problemen: nauwe-, drukke straten, noodzakelijke nachtarbeid, parkeer-, opslagproblemen bij herbouw/herstel) h Inhoud ≤ 250 m

3

%

Totale verhoging prijsstelling 1 Prijs per m3 1

x aantal m3 :

=

1

=

1

Totale herbouwwaarde inclusief fundering, B.T.W. en honorarium

1

2 Correctie(s) bouwdelen/kwaliteitsniveaus:

%

‰

Gebouwen 8

Waardegarantie woonhuis (vervolg) Opmerkingen/bijzonderheden

Deze taxatie is verricht door

Agrarisch inspecteur

Tussenpersoon

Datum: 2

Boerderij/bedrijfsgebouwen Soort/Bestemming

Bouwjaar:

Bouwaard/Dakbedekking

Isolatie:

Verwarming

Nee

Ja, welke:

Opslag

Nee

Ja, wat:

Onderhoud

Goed

Matig

Dekking

Herbouwwaarde 3

Brand Storm Sneeuwdruk Uitgebreid (incl. storm en sneeuwdruk) Meeverzekeren Hagel Inductie door bliksem Index / Code:

Bouwjaar:


Isolatie:

Verwarming

Nee

Ja, welke:

Opslag

Nee

Ja, wat:

Onderhoud

Goed

Matig

Herbouwwaarde

Slecht

Index / Code:

Premie 1

1

Soort/Bestemming

Bouwjaar:


Isolatie:

Verwarming

Nee

Ja, welke:

Opslag

Nee

Ja, wat:

Onderhoud

Goed

Matig

Herbouwwaarde

‰

Slecht


Premie 1

1

Soort/Bestemming

Bouwjaar:


Isolatie:

Verwarming

Nee

Ja, welke:

Opslag

Nee

Ja, wat:

Onderhoud

Goed

Matig

Dekking

Herbouwwaarde

‰

Brand Storm Sneeuwdruk Uitgebreid (incl. storm en sneeuwdruk) Meeverzekeren Hagel Inductie door bliksem

Dekking

5

Premie 1

1

Soort/Bestemming

Dekking

4

Slecht

‰

Slecht


1

Premie 1

‰

Gebouwen 9

Inclusief glasdekking voor woongedeelte van Meeverzekeren en is onder de herbouwwaarde begrepen

sub:

herbouwwaarde woongedeelte 1

Kelders van sub(s): Fundamenten van sub(s):

Waardegarantie agrarische bedrijfsgebouwen Verzekeren met waardegarantie

Ja

Nee

Zo ja, de herbouwwaardebedragen zijn vastgesteld volgens

Agrarische gebouwen Taxatieboekje (uitwerkingen gaan hierbij) Taxatierapport (gaat hierbij)

Deze taxatie is verricht door


Tussenpersoon

Datum: 6

Silo’s

Aantal: Verzekerd bedrag 1

Dekking Premie: 1 7

Huurders-/pachtersbelang

‰

Verzekerd bedrag 1

Dekking Premie: 1 Bijzonderheden

Worden alle gebouwen verzekerd

‰

Indien een brandverzekering voor gebouwen, roerende zaken en/of bedrijfsschade wordt gewenst. Ja

Nee

Zo nee, waarom niet Wie bewoont de gebouwen

Aanvrager

Open haard of allesbrander in gebruik

Ja

Nee

Schoorstenen

Asbest

Gres

Herbouw ter plaatse toegestaan

Ja

Nee

Elektrische installatie in orde

Ja

Nee

Vinden in de gebouwen brandgevaarlijke werkzaamheden plaats (lassen, slijpen, verfspuiten, autoreparaties e.d.) Zo ja, welke

Ja

Nee

Verzwarende omstandigheden stormrisico

Ja

Nee

Ja

Nee

Welke voorzieningen voor bliksembeveiliging zijn aanwezig Welke blusmiddelen zijn aanwezig

Zo ja, welke Zijn er andere omstandigheden die van invloed kunnen zijn op het aangeboden risico (kamperen, horeca etc.) Zo ja, welke

Hout

Anders

Toelichting 10

brandverzekeringen

Woonhuis vrijstaand of met tussenbouw, inclusief fundamenten

Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering en geldt telkens voor een periode van 10 jaar. Stijgt in deze periode de herbouwwaarde door bijvoorbeeld een verbouwing, dan blijft de garantie van kracht en is aanpassing van de verzekering niet nodig.

Inboedel

– – –

Agrarische bedrijven Boerderijen

– – –

–

Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering. Kantoorinventaris in de woning: computer-, fax- en randapparatuur valt onder het gemaximeerde bedrag voor audiovisuele- en computerapparatuur; overige kantoorinventaris is tot een maximum van 1 2.500,- meegedekt. Premiekorting: 15% op de premie voor de Extra Uitgebreide en Uitgebreide dekking, tegen overlegging van een BORG-beveiligingscertificaat of een certificaat (Politie) Keurmerk Veilig Wonen. Wanneer elektronische beveiliging is toegepast moet hiervoor een onderhoudscontract zijn afgesloten. Alleen bewoonde en in gebruik zijnde gebouwen worden geaccepteerd. Wordt een complex gebouwen niet voor agrarische doeleinden gebruikt, door particulieren bewoond of in gebruik als tweede woning, zonder veestalling en/of hooi- en stroberging, dan wordt dit niet als agrarisch bedrijf aangemerkt. In sommige gevallen is verzekering op basis van bedrijfswaarde mogelijk. Dat is de waarde die het gebouw heeft voor het bedrijf, gezien de functie van het gebouw en ev. de staat van onderhoud. Naast de herbouwwaarde wordt een bedrag voor bedrijfswaarde vastgesteld. (Premieberekening over het gemiddelde van de beide bedragen) Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering.

Huurders- en pachtersbelang

Hieronder te verstaan de aangebrachte verbeteringen, betimmeringen en installaties, alsmede behang-, wit- en schilderwerk, door verzekerde voor eigen rekening in of aan het gebouw aangebracht.

Glas

Glas in het woongedeelte van de boerderij kan worden meeverzekerd. De premie wordt berekend over de herbouwwaarde van het woongedeelte van de boerderij. Loopt geen verzekering op gebouwen, dan kan glas worden meeverzekerd op de inboedelpolis. Op de glasdekking is geen eigen risico van toepassing.

Bedrijfsinventaris

– –

Bedrijfsvoorraden

– –

Waaronder ook begrepen kantoor-, kantine-inventaris en/of computerapparatuur in bedrijfsgebouwen. Verzekeren met waardemarge biedt bescherming tegen onderverzekering. Waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen e.d. Verzekeren met waardemarge biedt bescherming tegen onderverzekering.

Agrarische producten

Zijnde landen tuinbouwgewassen, zaai-, plant- en pootgoed, eieren, hooi, stro en/of kuilvoer.

Schade - naverrekening

In geval van schade wordt een voorlopige dagwaardevergoeding vastgesteld met het recht van definitieve afrekening van de schade op een latere datum binnen de verzekeringstermijn, onder aftrek van bespaarde kosten.

Eigen risico’s en uitgesloten zaken

–

– – –

Aanvullende- of extra kosten dekking

Het eigen risico storm voor woonhuizen bedraagt 1 2,- per duizend van de herbouwwaarde met een minimum van 1 225,- en een maximum van 1 450,- per object per gebeurtenis. Voor boerderijen, bedrijfsgebouwen en silo’s is dat bij storm, hagel, sneeuwdruk 1 800,per object per gebeurtenis. Een en ander met een maximum van 1 2.000,- per risico-adres per gebeurtenis. Voor risico’s in aanbouw of verbouwing wordt het eigen risico verdubbeld. Zeildoeken, kunststofdoeken, folies e.d., evenals kleine gebouwen, hooibergen, open schuren en niet goed onderhouden gebouwen komen niet in aanmerking voor storm-, hagel- en sneeuwdrukschadedekking en uitgebreide verzekering. Een eigen risico van 1 350,- voor de inductiedekking (mee te verzekeren op de brandverzekering en de uitgebreide verzekeringen agrarische gebouwen en roerende zaken). Een eigen risico voor aanrijdingsschade van 1 350,- als er sprake is van een uitgebreide verzekering van de agrarische gebouwwen.

Voor akkerbouw-, bloembollen-, boom- en bloemkwekerijen, fruit- en/of tuinbouwbedrijven kan een extra kosten- of een aanvullende dekking worden gesloten (in plaats van een bedrijfsschadeverzekering).

Roerende zaken 11

De roerende zaken zijn aanwezig in: Invullen onder ‘Gebouwen’ (ingeval de gebouwen niet worden verzekerd) 8

Huishoudelijke inboedel Dekking

Extra Uitgebreid met waardegarantie Extra Uitgebreid zonder waardegarantie Glasdekking

Nieuwwaarde

index

1

Premie: 1

Meeverzekeren

Vrijstaande antenne, waarde:

Het verzekerd bedrag (ivm waardegarantie) is vastgesteld volgens

Inboedelwaardemeter (zie hierna), of Bijgesloten inventarisatielijst, of

Waardegarantie inboedel Gebaseerd op de inboedelwaardemeter (Uitgave van het Verbond van Verzekeraars, afdeling Brand)

Punten

Leeftijd hoofdkostwinner 30 jaar en jonger 31 t/m 40 jaar 41 t/m 45 jaar 46 t/m 50 jaar 51 t/m 60 jaar 61 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder

3 5 11 16 23 20 18 Aantal punten:

‰

1

WOZ-waarde woning (zowel huur als koop) t/m 1 70.000 1 70.000 t/m 1 140.000 1 140.000 t/m 1 175.000 1 175.000 t/m 1 210.000 1 210.000 t/m 1 245.000 1 245.000 t/m 1 280.000 1 280.000 t/m 1 400.000

3 6 9 14 22 30 40

Aantal punten: Geschat huurdersbelang (alleen voor huurwoningen) huurdersbelang t/m 1 1.250 2 idem 1 1.250 t/m 1 2.500 5 idem 1 2.500 t/m 1 3.500 11 idem meer dan 1 3.500 14 Aantal punten:

Samenstelling huishouden Alleenstaande: zonder inwonende kinderen met inwonende kinderen Echtpaar/samenwonenden: zonder inwonende kinderen met inwonende kinderen

3 6

Bijtelling koopwoning: Totaal aantal punten:

x

12 1 1.000,-

16 18

Subtotaal geschatte waarde inboedel:

0 2 4 7 11 14 16

Eventuele bijtellingen (indien niet apart verzekerd) Heeft u meer dan: 1 10.000 aan audiovisuele- en computerapparatuur Zo ja, welk bedrag boven de 1 10.000 : 1 1 5.000 aan lijfsieraden Zo ja, welk bedrag boven de 1 5.000 : 1 1 12.500 aan bijzondere bezittingen Zo ja, welk bedrag boven de 1 12.500 : 1 1 5.000 aan huurdersbelang Zo ja, welk bedrag boven de 1 5.000 : 1

Aantal punten: Netto maandinkomen huishouden t/m 1 900 1 900 t/m 1 1.350 1 1.350 t/m 1 1.800 1 1.800 t/m 1 2.250 1 2.250 t/m 1 2.700 1 2.700 t/m 1 3.150 meer dan 1 3.150

Aantal punten:

Aantal punten: De geschatte totale waarde van uw inboedel is (tel A en B op)

1

Subtotaal bijtellingen:

1

= (A)

(B)

1

Voor meeverzekering van het diefstalrisico boven de gelimiteerde waarde voor lijfsieraden geldt een premietoeslag van 1 15,- per duizend verzekerd bedrag.

9

Wilt u daarvoor een diefstaldekking

Ja

Nee

Zo ja, is in de woning een vaste kluis aanwezig (zo ja, garantiebewijs meezenden)

Ja

Nee

Voor Preventiekorting gaat hierbij

BORG-beveiligingscertificaat Certificaat (Politie)Keurmerk Veilig Wonen

Bedrijfsinventaris Dekking

Verzekerd bedrag (z.o.z.)

1

Nieuwwaarde

Dagwaarde

Brand Storm Inductie door bliksem

Uitgebreid

Premie: 1

(waaronder ook te verstaan kantoor-, kantine-inventaris en/of computerapparatuur in de bedrijfsgebouwen, maar exclusief landbouwwerktuigen)

‰

Roerende zaken/Bedrijfsschade 12

10

Bedrijfsvoorraden Dekking Verzekerd bedrag (zie eerst hierna)

Brand

Storm

Uitgebreid Premie: 1

1

‰

(waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen e.d., maar exclusief agrarische producten) Waardemarge voor bedrijfsinventaris en bedrijfsvoorraden Bedrijfsinventaris op basis van nieuwwaarde, excl. tractoren en grote kostbare machines Verzekeren met waardemarge

Ja

Zo ja, dan kiezen uit het dichtst bijzijnde maximum blokbedrag: (of in te zenden specificatie)

Nee

1 2.500,- (200%) 1 12.500,- (120%) 1 37.500,- (100%) 1 75.000,- ( 95%) 1 150.000,- (100%)

1 5.000,- (150%) 1 25.000,- (110%) 1 50.000,- ( 95%) 1 100.000,- ( 95%) 1 200.000,- (100%)

De te betalen premie voor bedrijfsinventaris wordt vastgesteld door het vermelde percentage toe te passen op de basispremie ‰ voor de bedrijfsinventaris. Hoe of door wie is het verzekerde bedrag vastgesteld

Specificatie gaat hierbij; de opgave is afkomstig van: Verzekerde

Tussenpersoon


Verzekeren met waardemarge

Ja

Nee

Zo ja, hoe of door wie is het verzekerde bedrag vastgesteld

Specificatie gaat hierbij; de opgave is afkomstig van:

Bedrijfsvoorraden

Verzekerde 11

Inclusief kuilvoer

Hooi en stro Dekking Verzekerd bedrag

Tussenpersoon

Agrarisch inspecteur Exclusief kuilvoer

Brand Premie: 1

1

‰

NB Voor de verzekering van oogstproducten en levende have zie blzn. 15 en 17 12

Opruimingskosten (10% al gedekt onder uitgebreide verz.)

Diversen/overige zaken (brandverzekering) Dekking Verzekerd bedrag

Brand 1

Dekking Verzekerd bedrag

Brand

13

Brand

Premie: 1

‰

Premie: 1

‰

Of eventueel Extra kosten, bestaande uit:

Dekking

Uitkeringstermijn

‰

Storm

1

Bruto-winstderving

Verzekerd bedrag

Premie: 1

Storm

1

Dekking Verzekerd bedrag

Storm

Uitgebreid

Inductie door bliksem Premie: 1

1 52 weken

78 weken

104 weken

‰

Technische verzekering 13

14

Technische verzekering All risks dekking (met uitsluiting van brand, ontploffing, blikseminslag, storm en inductie door bliksem) voor apparatuur/installaties. Voor wat tot de installaties wordt gerekend zie toelichting aan ommezijde. Blokbedrag staat voor: maximaal verzekerd bedrag naar vervangingswaarde (dit is de nieuwwaarde van een object op het moment van schade, verhoogd met transporten montagekosten). Keuze blokbedragen

1 500 2.500 5.000

1 12.500 25.000 37.500

1 50.000 75.000 100.000

Eigen risico

t/m 1 2.500 t/m 1 75.000 t/m 1 250.000

blokbedrag: 1 45,-; blokbedrag: 1 113,-; blokbedrag: 1 227,-.

1 150.000 200.000 250.000

Te verzekeren 1

Brijvoerinstallatie

Blokbedrag: 1

aanwezig in subnr.*:

2

Droogvoerinstallatie

Blokbedrag: 1


3

Klimaatbeheersingsinstallatie

Blokbedrag: 1


4

Melkwininstallatie

Blokbedrag: 1


5

Melkkoelinstallatie

Blokbedrag: 1


6

Personal Computersysteem

Blokbedrag: 1


7

Telecominstallatie

Blokbedrag: 1


Blokbedrag: 1


8

**

* Op bladzijde 8 ** Installatie nader omschrijven en/of zo mogelijk documentatie meezenden)

Verkeren de installaties in een goede staat van onderhoud

Ja

Nee

Is van een brijvoerinstallatie de apparatuur geplaatst in kelder of put. Zo ja, welke maatregelen zijn genomen om vollopen van de kelder of put te voorkomen

Ja

Nee

Toelichting 14

Technische verzekering (definities te verzekeren installaties) 1

Brijvoerinstallatie

4

Melkwininstallatie

Complete installatie voor het verwerken en doseren van brijvoer en aanverwante producten vanaf voeropslag tot voertrog, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in en om in de polis genoemde gebouwen, w.o. begrepen: – aan- en afvoervijzels met motor, aan- en afvoerpompen; – compressor, mengers (ook in voeropslag); – mengtanks, resttanks, watertanks; – maal- en weegapparatuur; – alarmapparatuur inclusief signaalgever en/of telefoonkiezer eventueel met semafoon; – meet-, verdeel- en regelapparatuur waaronder procescomputer(s) met eventueel bijbehorende printer(s); – voerventielen, afsluiters en overige appendages.

Complete installatie t.b.v. melkwinning, melkmeting inclusief hekwerk en voertoediening in melkstal, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in de (melk)stal, w.o. begrepen: – vacuumleiding, melkleiding, vacuumaggregaat; – melkontvangstgedeelte met melkpomp, afneemapparatuur; – melkstellen, meetglazen en/of elektronische meting; – spoel- en reinigingsautomaat, spenensprayautomaat; – hekwerk in melkstal inclusief apparatuur voor openen en sluiten waaronder compressor, – krachtvoertoediening, koeherkenningsapparatuur; – transponders (zenders), meet- en regelapparatuur waaronder koppelingsapparatuur voor communicatie met computer inclusief bijbehorende verdeelinrichting.

Uitgesloten zijn: voeropslag zoals silo’s, tanks en bassins, afzonderlijk geplaatste voerbakken, personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de gebouwen.

Uitgesloten zijn: personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de stal. 5

2

Complete installatie voor het verwerken en doseren van droogvoer inclusief eventueel bijbehorende watermeet- en doseerapparatuur, gemonteerd inclusief bekabeling in en om in de polis genoemde gebouwen, w.o. begrepen: – aan- en afvoervijzels met motor; – meng-, maal- en weegapparatuur; – sleepketting, buisvoeder of spiraalvoedersysteem; – voerstation(s), meet- en regelapparatuur waaronder procescomputer(s) met eventueel bijbehorende printer(s); – koppelingsapparatuur voor communicatie met computer; – watermeet- en doseerapparatuur, transponders (zenders); – alarmapparatuur inclusief signaalgever en/of telefoonkiezer eventueel met semafoon. Uitgesloten zijn: voeropslag zoals silo’s, afzonderlijk geplaatste voerbakken en voerwagens, personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de gebouwen. 3

Melkkoelinstallatie

Droogvoerinstallatie

Klimaatbeheersingsinstallatie

Complete installatie voor het beheersen van het klimaat in gebouwen, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in en om in de polis genoemde gebouwen, w.o. begrepen: – ventilatoren, klep- en/of servomotoren; – verwarmingssysteem zowel centraal als decentraal al dan niet met vloerverwarming, koelsysteem; – meet-, verdeel- en regelapparatuur waaronder procescomputer(s) inclusief sensoren, weerstations en dergelijke; – alarmapparatuur inclusief signaalgever en/of telefoonkiezer eventueel met semafoon. Indien lichtregelaars aanwezig zijn worden deze geacht inbegrepen te zijn onder meet- en regelapparatuur. Indien integrerend in eenzelfde schakelkast ook meet- en regelapparatuur van overige installaties, zoals bijvoorbeeld van transporten mestdroogsystemen, zijn opgenomen wordt ook deze apparatuur inbegrepen. Uitgesloten zijn: ventilatoren luchtkokers, luchtkleppen en/of gordijnen, schoorstenen, brandstofreservoirs met toebehoren, gas- en olieleidingen, afzonderlijk geplaatste kachels, personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de gebouwen.

Complete installatie t.b.v. bewaring en koeling van melk, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in tanklokaal en/of directe omgeving, w.o. begrepen: – melktank, koelaggregaat, roerwerk(en), reinigingsautomaat; – meet- en regelapparatuur inclusief bijbehorende verdeelinrichting, alarmeringsapparatuur (melkwacht). Indien ter plaatse warmteterugwinningsapparatuur is gemonteerd zijn ook warmtewisselaars met bijbehorend warmwaterreservoir inbegrepen. 6

Personal Computersysteem

Systeem bestaande uit een personal computer(s) stand alone of via interfaces/modems gekoppeld aan externe netwerken of eigen procescomputer(s)/meet- en regelapparatuur, bedrijfsklaar gemonteerd inclusief voedingssnoeren en dataleidingen op de lokatie, w.o. begrepen: – computer(s)/mainframes, beeldscherm(en) en toetsenbord(en), modems/interfaces los of als insteekkaart, tapestreamer(s)/ discdrive(s), informatiedragers; – overige randapparatuur zoals inleesapparatuur en printer(s) etc., dataleidingen voor communicatie met apparatuur op eigen locatie. Uitgesloten zijn: afzonderlijke telefoon en fax apparatuur, kopieerapparaten, verlichtingsapparatuur, data safe’s en overige kantoormeubelen, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de eigen locatie. 7

Telecominstallatie

Compleet gemonteerde huis- en/of bedrijfsinstallatie inclusief bijbehorende apparatuur t.b.v. telefoon en fax verkeer, w.o. begrepen: – centrale, telefoontoestellen (ook draadloos), intercomapparatuur, antwoordapparaten, fax(en); – zoemer(s)/extra bellen, kostentellers, bekabeling. Uitgesloten zijn: mobiele ATF of GSM telefoons, Greenpoint apparatuur en babyfoons.

Oogstproducten 15

15

Inclusief oogst op stam

Agrarische producten (brandverzekering) 1

Dekking:

Verzekerd bedrag: 1

Premie: 1

2

Dekking:

Verzekerd bedrag: 1

Premie: 1

3

Dekking:

Verzekerd bedrag: 1

Premie: 1

4

Dekking:

Verzekerd bedrag: 1

Premie: 1

Indien van toepassing, te verzekeren naar 16

Exclusief oogst op stam

Contractprijs

Poolprijs

‰

‰

‰

‰

Schade-naverrekening

Gewassen te velde (opgave teeltplan gewassen) 1 Soort en ras

Aantal percelen:

Locatie

Oppervlakte:

Te verwachten opbrengst

per ha / are / rr2 / kg

1

Dekking

Hagelschade

Verzekerd bedrag

Premie: 1

1

2 Soort en ras

Aantal percelen:

Locatie

Oppervlakte:


‰

ha/are/rr2


1

Dekking

Hagelschade

Verzekerd bedrag

Premie: 1

1

3 Soort en ras

Aantal percelen:

Locatie

Oppervlakte:


‰

ha/are/rr2


1

Dekking

Hagelschade

Verzekerd bedrag

Premie: 1

1

4 Soort en ras

Aantal percelen:

Locatie

Oppervlakte:



Dekking

‰

ha/are/rr2

Hagelschade

Verzekerd bedrag Meeverzekeren:

ha/are/rr2

Premie: 1

1 Transportschade, maximum bedrag

Eigen risico (z.o.z.)

1 5.000

1 12.500

‰

1

Keuze 1 (standaard) Keuze 2 (10% premiekorting) Keuze 3 (20% premiekorting)

Verzekerde periode voor hagelschade

Gehele teeltperiode, maximaal 1 jaar;

Verzekerde periode voor transportschade

Gehele jaar (emballage meeverzekerd).

Bepaalde gewassen te velde kunnen nog tegen andere risico’s worden meeverzekerd: Tegen stormschade

Aardappelen, bietenzaad, blauwmaanzaad, productiebossen, droogbloemen, granen, graszaad, hennep, kanariezaad, karwijzaad, koolzaad, maïs, maria-distel, mosterdzaad, raapzaad, seringen, teunisbloem, vlas en zonnebloem

Verzekerde periode

1 april – 15 november; voor bosbouw gehele jaar

Oogstproducten 16

Tegen vorstschade

Aardappelen, bieten en maïs

Verzekerde periode

15 mei – 1 oktober

Tegen brandschade

Aardbeien, bloembollen, productiebossen, fabrieksaardappelen, vlas en wortelen

Verzekerde periode

Gehele jaar (afdekstro/-folie meeverzekerd)

Tegen ijzelschade/sneeuwdruk

Productiebossen

Verzekerde periode

Gehele jaar

Bijzonderheden Indien gewassen te velde worden verzekerd Worden alle gewassen te velde ter verzekering aangeboden

Ja

Nee

Ja

Nee

(premietoeslag 20%)

Zo nee, waarom niet Zijn de gewassen reeds beschadigd Zo ja, a.u.b. toelichten

Indien vorstschade wordt meeverzekerd In welke grondsoort worden deze gewassen geteeld Eigen risico’s Hagelschade 1 landbouwgewassen 2 tuinbouw-, sierteelt- en bosbouwgewassen a standaard b krop-, eikenblad-, botersla en snijbloemen c chinese-, spits- en spruitkool, overige slasoorten en prei NB Voor alle onder 2 a en c genoemde gewassen geldt vanaf 01/10 t/m 31/03 een dubbel eigen risico

Veen-/dalgrond Keuze 1

Zand

Keuze 2

Klei

Keuze 3

3%

5%

10%

5% 20% 10%

10% 25% 15%

15% 30% 20%

20% 30%

25%

30%

6% 10%

10% 15%

15% 20%

12%

20%

30%

Vorstschade

10%

15%

20%

Brandschade

5%

10%

20%

IJzel- en sneeuwdrukschade

10%

15%

20%

Transportschade

1 100

1 150

1 200

Premiekortingen

Bij eigen risico-keuze 2: 10% Bij eigen risico-keuze 3: 20%

Premietoeslagen

Indien niet alle gewassen ter verzekering worden aangeboden: 20% Indien het eigen risico genoemd onder 2 a en c in de periode 01/10 t/m 31/03 met 5%-punten wordt verlaagd: 25%

3 fruitgewassen (inclusief kleinfruit) appels en peren Stormschade – standaard – droogbloemen – van stam te oogsten karwij-, kool-, raap- en tuinkerszaad en teunisbloem

Levende have 17

17

18

Levende have (brandverzekering) Rundvee

Verzekerd bedrag: 1

Dekking:

Premie: 1

‰

Vleeskalveren

Verzekerd bedrag: 1

Dekking:

Premie: 1

‰

Fokvarkens

Verzekerd bedrag: 1

Dekking:

Premie: 1

‰

Vleesvarkens

Verzekerd bedrag: 1

Dekking:

Premie: 1

‰

Legkippen

Verzekerd bedrag: 1

Dekking:

Premie: 1

‰

Vleeskuikens

Verzekerd bedrag: 1

Dekking:

Premie: 1

‰

Opfokhennen

Verzekerd bedrag: 1

Dekking:

Premie: 1

‰

Paarden

Verzekerd bedrag: 1

Dekking:

Premie: 1

‰

Schapen

Verzekerd bedrag: 1

Dekking:

Premie: 1

‰

Verzekerd bedrag: 1

Dekking:

Premie: 1

‰

Rundveeverzekering Dekking

Melkvee

Jongvee

Fokstier(en)

Zoogkoeien

Vleesstieren

Dood door ziekte en ongeval, acute vergiftiging, diefstal, vermissing, verduistering en afvoer i.v.m. aanmerkelijke verlenging tussenkalftijd. Het verzekerde bedrag dient overeen te komen met de waarde van de veestapel in gezonde staat met inachtneming van een maximum waarde per dier van 1 1.800,-. Deze maximum waarde per dier geldt ook bij schade. Op onderverzekering wordt alleen een beroep gedaan indien deze meer bedraagt dan 15% en dan uitsluitend voor het deel dat die 15% te boven gaat. Bij de totaalwaarde kan gekozen worden voor verzekerde bedragen vanaf 1 30.000,-, oplopend met stappen van 1 5.000,-. Ras:

Aantal:

Totaal waarde: 1

Eigen risico:

Ras:

Aantal:

Totaal waarde: 1

Eigen risico:

Ras:

Aantal:

Totaal waarde: 1

Eigen risico:

Ras:

Aantal:

Totaal waarde: 1

Eigen risico:

Ras:

Aantal:

Totaal waarde: 1

Eigen risico:

Gem. waarde p. dier (max. 1 1.800,-): 1 2%

3%

4%

Premie: 1


3%

4%

Premie: 1


3%

4%

Premie: 1


3%

4%

Premie: 1


3%

4%

Premie: 1

Het minimum eigen risico is 1 1.000,- per gebeurtenis. Het eigen risico wordt per verzekeringsjaar niet meer dan tweemaal toegepast.

19

Meeverzekeren

Aanvullende uitkering:

10%

20%

30%

Niet gedekt zijn

Uieraandoeningen (wel gedekt is zomerwrang en koepokken), specifieke pootaandoeningen, opzet en verwaarlozing, en schade waarvoor op grond van een andere regeling recht op vergoeding bestaat.

Gevolgschadeverzekering (voor varkens en pluimvee bij) Uitval Regelapparatuur (GUR) Dekking Voorwaarde

Dood en waardevermindering van varkens en/of pluimvee Een alarminstallatie waarvan de alarmsignalen te allen tijde goed kunnen worden ontvangen om adequaat te kunnen reageren.

Fokvarkens

Aantal:

Verzekerd bedrag: 1

Premie: 1

‰

Vleesvarkens

Aantal:

Verzekerd bedrag: 1

Premie: 1

‰

Legkippen

Aantal:

Verzekerd bedrag: 1

Premie: 1

‰

Vleeskuikens

Aantal:

Verzekerd bedrag: 1

Premie: 1

‰

Opfokhennen

Aantal:

Verzekerd bedrag: 1

Premie: 1

‰

Verzekerd bedrag: 1

Premie: 1

‰

Meeverzekeren

Bedrijfsschade 52 weken

Levende have 18

Acceptatie GUR

Uitsluitend na inspectie. De GUR-verzekering kan uitsluitend worden gesloten, voor zover het brandrisico ook bij Delta Lloyd is verzekerd. Is bij schade uitsluitend sprake van waardevermindering van levende have, dan geldt een franchise. Daarboven wordt de schade geheel vergoed met inachtneming van een eigen risico.

Bijzonderheden Bij verzekering van rundvee onder de rundveeverzekering Waar wordt het rundvee gestald Er is bewoning bij

Ja

Nee

Indien melkveebedrijf, aangesloten bij een melkcontrole

Ja

Nee, anders n.l.:

Het afgelopen jaar was de 305 dagen productie per dier

Gemiddeld Kg melk:

% vet

% eiwit

De waarden van de laatste 5 BSK-getallen zijn Het afgelopen jaar was de tussenkalftijd Heeft u redenen om aan te nemen dat uw veestapel

Gezond is

Niet gezond is

Zijn er de laatste 10 jaar ziekten of vergiftigingen geweest

Ja

Nee

Zo ja, om welke ziekten/aandoeningen gaat/ging het Hoeveel dieren zijn/waren erbij betrokken en afgevoerd

Betrokken:

stuks;

Afgevoerd:

Hoe lang bestaan/bestonden de klachten en welke maatregelen worden/werden er genomen Is/was er veterinaire (bedrijfs-)begeleiding

Ja

Nee

Ja

Nee

Waartegen wordt thans geënt Koopt u wel eens (in)direct geïmporteerd rundvee Zo ja, uit welke landen en om hoeveel dieren gaat het

Landen: Aantal:

Zo ja, zijn deze voorzien van een gezondheidsverklaring

Ja

Nee

Zo ja, zijn deze in quarantaine geweest en waarop zijn deze onderzocht

Ja

Nee

Voorziet u zelf volledig in de opfok van uw veestapel

Ja

Nee

Zo ja, op welke wijze

Aankoop via de veemarkt

Bedrijft u veehandel anders dan voor eigen bedrijf

Ja

Anders, n.l.:

Nee

Zo ja, op welk ander adres

Binnen een straal van 5 km van de locatie(s) is een

(Voormalige) vuilstortplaats Vuilverbrandingsoven N.v.t.

In de nabijheid is/was grond/grondwater verontreinigd

Ja

Drinkwater wordt gebruikt van

Waterleidingsmaatschappij

Nee

Anders, nl: Is het drinkwater het laatste jaar onderzocht en voor het rundvee geschikt bevonden

Ja (s.v.p. kopie van de uitslag meesturen) Nee, het drinkwater wordt alsnog onderzocht en kopie volgt

Bij gebruik van bronwater, hoe diep is de bron Heeft zich een andere milieu-aantasting voorgedaan

meter Ja, nl.: Nee

niet aanwezig Wanneer:

stuks

Levende have 19

Bij verzekering van varkens en/of pluimvee onder de GUR-verzekering Is de elektrische installatie door een erkend installateur aangelegd

Ja

Nee

Naam en adres van de installateur

Wanneer heeft hij de installatie voor het laatst nagezien

Datum:

Naam en vestigingsplaats van het stroomleverend bedrijf

Wanneer is de installatie door het bedrijf goedgekeurd Aanwezig is/zijn

Datum: Overspanningsbeveiliging op de netvoeding Bedrijfsklaar noodstroomaggregaat, vermogen:

Welke automatische systemen zijn aanwezig

Verlichting

Drinkwater

KVA

Droogvoer

Gordijnen/kleppen Heeft iedere afdeling één of meer ventilatoren

Ja

Nee

Is een centraal afzuigsysteem met luchtkanalen aanwezig

Ja

Nee

Zo ja, zijn er dan meer ventilatoren

Ja

Nee

Zijn op de elektriciteitsgroepen, behalve ventilatoren, ook nog andere apparaten aangesloten

Ja

Nee

Ja

Nee

Is er een centraal computer regelsysteem

Ja

Nee

Zo ja, kan bij het uitvallen van het systeem iedere afdeling nog afzonderlijk worden geregeld

Ja

Nee

Is verwarmingsapparatuur in de regeling opgenomen

Ja

Nee

Kunnen de ventilatoren d.m.v. een handbediende schakelaar rechtstreeks op het net worden aangesloten Hoe wordt de ventilatielucht aangezogen

Zo ja, welke brandstof wordt gebruikt Wanneer treedt alarm in werking

Stroomstoring Temperatuurafwijking per afdeling Uitval thermisch relais per ventilator Te lage spanning op ventilator Inbraak

Hoe geschiedt de signalering (elk alarmsignaal moet kunnen worden waargenomen om onmiddellijk maatregelen te kunnen treffen!)

Akoestisch signaal op of in het gebouw Optisch signaal op of in het gebouw Telefonische doormelding Melding via semafoon

Is de installatie voorzien van een testinrichting

Ja

Nee

Heeft de installatie een zelfladende noodstroomvoorziening die onafhankelijk van het net kan werken

Ja

Nee

Zijn er onderhoudscontracten afgesloten

Ja

Nee

Zo ja, waarop, met wie en voor welke termijn Zijn alternatieve energiebronnen (als windturbines, zonnecollectoren e.d.) aanwezig

Ja, n.l.:

Nee

Motorrijtuigen 21

20

Auto Personen

1 Te verzekeren motorrijtuig

Bestel

Merk:

Type:

Kenteken:

Bouwjaar:

Afgiftedatum deel 1:

Meldcode:

Huidige kilometerstand

km

Ledig gewicht:

Brandstof

Benzine

LPG

Diesel

Gebruik

Zakelijk

Voorn. privé

Anders:

Oorspronkelijke cataloguswaarde (bij dekking WA + Casco)

1

incl. BTW

excl. BTW

Dagwaarde (bij dekking WA + Mini-casco)

1

incl. BTW

excl. BTW

Rijden buiten Nederland

kg

dagen per jaar

Aantal kilometers per jaar

Max. 12.000

Max. 20.000

Is sprake van een vaste bestuurder

Ja

Nee

Onbeperkt

Zo ja, naam en voorletters Nationaliteit Geldig Nederlands rijbewijs

Geboortedatum: Sinds:

Is de vaste bestuurder ooit de rijbevoegdheid ontzegd Bij bestelauto’s bovendien opgeven

voor categorie:

Ja

Nee

Maximum laadvermogen:

– goederenvervoer ten behoeve van

Eigen bedrijf

kg

Vaste opdrachtgever

Derden

– soort vervoerde goederen – personenvervoer ten behoeve van

Werknemers eigen bedrijf

Anders:

Gewenste dekking

WA

WA + Beperkt casco

Aangevuld met

Rechtsbijstand Verhaalsservice Ongevallen inzittenden, combinatie 1 Ongevallen inzittenden, combinatie 2 Ongevallen inzittenden, combinatie 3 Schade inzittenden

Vrijwillig extra eigen risico Casco

1 135,-

1

Geldige royementsverklaring gaat hierbij

Ja

Nee, reden:

Accessoirespakket

1 0,-

1

2 Te verzekeren motorrijtuig

Personen

Bestel

WA + Casco

450,-*

1.250,-

* niet mogelijk bij bestelauto

1 3.500,-

Merk:

Type:

Kenteken:

Bouwjaar:

Afgiftedatum deel 1:

Meldcode:

Huidige kilometerstand

km

Ledig gewicht:

Brandstof

Benzine

LPG

Diesel

Gebruik

Zakelijk

Voorn. privé

Anders:

Oorspronkelijke cataloguswaarde (bij dekking WA + Casco)

1

incl. BTW

excl. BTW

Dagwaarde (bij dekking WA + Mini-casco)

1

incl. BTW

excl. BTW

Rijden buiten Nederland

dagen per jaar

Aantal kilometers per jaar

Max. 12.000

Max. 20.000

Is sprake van een vaste bestuurder

Ja

Nee

Onbeperkt

kg

Motorrijtuigen 22

Zo ja, naam en voorletters Nationaliteit Geldig Nederlands rijbewijs Is de vaste bestuurder ooit de rijbevoegdheid ontzegd Bij bestelauto’s bovendien opgeven – goederenvervoer ten behoeve van

Geboortedatum: Sinds: Ja

voor categorie: Nee

Maximum laadvermogen: Eigen bedrijf

kg

Vaste opdrachtgever

Derden

– soort vervoerde goederen – personenvervoer ten behoeve van

Werknemers eigen bedrijf

Anders:

Gewenste dekking

WA

WA + Beperkt casco

Aangevuld met

Rechtsbijstand Verhaalsservice Ongevallen inzittenden, combinatie 1 Ongevallen inzittenden, combinatie 2 Ongevallen inzittenden, combinatie 3 Schade inzittenden

Vrijwillig extra eigen risico Casco

1 135,-

1

Geldige royementsverklaring gaat hierbij

Ja

Nee, reden:

Accessoirespakket

1 0,-

1

WA + Casco

450,-*

1.250,-

* niet mogelijk bij bestelauto

1 3.500,-

Bijzonderheden Indien auto wordt verzekerd – Vrachtauto’s

Voor de verzekering van vrachtauto’s dient u een specifiek, op die categorie afgestemd aanvraagformulier (aan te vragen en) in te vullen. U kunt dat formulier wel tezamen met deze pakket-aanvraag inzenden.

– Royementsverklaring

Om in aanmerking te komen voor overname van korting voor schadevrije jaren, dient u per te verzekeren auto een geldige royementsverklaring bij te voegen. Als ondanks eerdere verzekering geen royementsverklaring voorhanden is, verzoeken wij u de reden daarvan te vermelden.

– Meldcode

Bij de per auto in te vullen gegevens wordt o.a. gevraagd naar de ‘meldcode’. Deze is meestal vermeld op het kentekenbewijs deel 2. Zo niet, dan is de meldcode af te leiden uit het op deel 1 vermeld chassisnummer; de meldcode is namelijk gelijk aan de laatste 4 cijfers van het chassisnummer.

– Ongevallen inzittenden

Bij de ‘gewenste dekking’ kunt u o.a. aangeven dat u een Ongevallen Inzittenden verzekering wilt (overigens niet mogelijk bij autobusjes). Er zijn twee standaard combinatiemogelijkheden ten aanzien van de verzekerde bedragen: 1 1 15.000,- Overlijden / 1 45.000,- Blijvende Invaliditeit 2 1 20.000,- Overlijden / 1 60.000,- Blijvende Invaliditeit 3 1 25.000,- Overlijden / 1 75.000,- Blijvende Invaliditeit NB Extra bonustreden voor tweede gezinsauto. Indien u daarvoor in aanmerking komt, dan opgave van het polisnummer waaronder de andere personenauto t.n.v. aanvrager bij Delta Lloyd is verzekerd. Polisnummer:

Motorrijtuigen 23

21

Landbouwwerktuigen

Soort object

Tractoren, combines, rooimachines, hakselaars, veldspuit, voer mengwagen, heftruck, landbouwkraan, shovel, maaimachines, mestverspreider, motorgazonmaaier etc. 1

Tractor

2

Tractor

Anders:

3

Tractor

Anders:

Anders:

Merk en type Bouwjaar en aantal kw’s

en

kw

en

kw

en

kw

Chassisnummer Meeverzekeren

Fronthef

Voorlader

Fronthef

Dubbellucht (Oorspronkelijke) nieuwprijs Dagwaarde (alleen bij BEZB-diefstaldekking)

Voorlader

Fronthef

Dubbellucht

Dubbellucht

1

1

1

1

1

1

Incl. BTW

Excl. BTW

Incl. BTW

Voorlader

Excl. BTW

Incl. BTW

Excl. BTW

Dekking

WA Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Brand, zelfontbranding explosie, kortsluiting, blikseminslag (BEZB) BEZB + Diefstal

WA Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Brand, zelfontbranding, explosie, kortsluiting, blikseminslag (BEZB) BEZB + Diefstal


Eigen risico Casco*

1 250,1 750,1 1.500,-

1 250,1 750,1 1.500,-

1 250,1 750,1 1.500,-

Groene kaart

Ja

Soort object

4

Nee

Ja

Tractor

5

Nee

Ja

Tractor

Anders:

6

Nee Tractor

Anders:

Anders:

Merk en type Bouwjaar en aantal kw’s

en

kw

en

kw

en

kw

Chassisnummer Meeverzekeren

Fronthef

Voorlader

Fronthef

Dubbellucht (Oorspronkelijke) nieuwprijs Dagwaarde (alleen bij BEZB-diefstaldekking)

Voorlader

Fronthef

Dubbellucht

Dubbellucht

1

1

1

1

1

1

Incl. BTW

Excl. BTW

Incl. BTW

Voorlader

Excl. BTW

Incl. BTW

Excl. BTW

Dekking

WA Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Brand, zelfontbranding explosie, kortsluiting, blikseminslag (BEZB) BEZB + Diefstal



Eigen risico Casco*

1 250,1 750,1 1.500,-

1 250,1 750,1 1.500,-

1 250,1 750,1 1.500,-

Groene kaart

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

* Voor de Casco-dekkingen geldt een eigen risico van 1 250,- per gebeurtenis (met uitzondering van brand en diefstal). Bij een (vrijwillig) hoger eigen risico van 1 750,- of 1 1.500,- wordt een korting van respectievelijk 20% of 35% op de cascopremie verleend.

Motorrijtuigen 24

Bijzonderheden Indien landbouwwerktuigen worden verzekerd Deze worden gebruikt t.b.v. eigen agrarisch bedrijf

Ja

Nee

Worden werkzaamheden voor derden verricht

Ja

Nee

Zo ja, welke, s.v.p. omschrijven (soort werk en omvang)

Deze worden gebruikt anders dan voor eigen bedrijf

Agrarisch loonbedrijf

Of worden deze nog op enigerlei andere wijze gebruikt

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Zo ja, op welke wijze, s.v.p. omschrijven

Moet een financieringsclausule worden opgenomen Zo ja, ten gunste van wie

Is de regelmatige bestuurder zonder kwalen en gebreken Zo nee, nadere bijzonderheden

Hovenier

Transport 25

22

Eigen vervoerders verzekering Te verzekeren zaken Algemeen Aard, omschrijving en waarde op jaarbasis (schatting van de per jaar vervoerde waarde) Waarde

1

Worden ook gemakkelijk breekbare of anderszins kwetsbare zaken vervoerd Zo ja, wat voor zaken en hoe zijn deze verpakt

Ja

Nee

Bij service-/onderhoudsdienst

Vaste uitrusting (gereedschap/onderdelen) van ‘servicewagens’ Anders: Totale waarde 1

Vervoermiddelen/Maximaal vervoerde waarde

Gewenste dekking

Wilt u vervoer in het buitenland meeverzekeren Zo ja, voor welke landen en voor welke auto’s

Merk

Kenteken

Open of gesloten laadruimte/ aanhanger

Maximale waarde van de vervoerde verzekerde zaken

1

1

2

1

3

1

4

1

5

1

6

1

Conditie 1

Brand, ontploffing, vallen tijdens laden/lossen, een het vervoermiddel overkomen ongeval als botsen, aanrijding, aanvaring, zinken e.d.

Conditie 2

Als conditie 1, maar inclusief diefstal na braak aan het afgesloten vervoermiddel en diefstal van het gehele vervoermiddel.

Conditie 3

Brand, ontploffing, diefstal en alle (andere) van buiten komende onheilen.

Conditie 4

All risks dekking: alle mogelijke schade-oorzaken, behalve eigen gebrek/bederf.

Ja

Nee

Aansprakelijkheid, milieuschade en rechtsbijstand 27

23

Aansprakelijkheid Te verzekeren bedrag Meeverzekeren

Bedrijf

Particulier (meeverzekeren), zo ja

1 1.250.000

1 2.500.000

Jagersrisico

Gezin

Alleenstaande

per gebeurtenis

Ja

Nee

Uitgebreide gevaren

Top

Indien geen eenmansbedrijf voor wie (naam/adres) dient het aansprakelijkheidsrisico als particulier te worden meeverzekerd Indien dekking van het jagersrisico gewenst is, naam, voorletters en geboortedatum van de verzekerde(n) opgeven

24

Milieuschade Voor nevenvestiging(en)/ risico-adres(sen) aangeven of sprake is van bebouwing Te verzekeren bedrag Opslag dunne mest in

1 1.250.000 Bouwjaar

per gebeurtenis

1 Capaciteit m

3

Afgedekt

Waterdicht

Mestsilo

Ja

Nee

Ja

Nee

Mestzak

Ja

Nee

Ja

Nee

Foliebassin

Ja

Nee

Ja

Nee

Anders, n.l.:

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Voldoet de bouw(constructie) aan de Bouwtechnische Richtlijnen Mestbassins Als een mestsilo ouder is dan 20 jaar en een foliebassin of mestzak ouder dan 10 jaar moeten ze worden gekeurd. Als dit van toepassing is, is de opslag goedgekeurd Opslag aardolieproducten in tanks (m.u.v. gas)

Boven- Ondergronds gronds

Capaciteit m

3

Bouw- Kiwa jaar keur* Ja

In gebruik Ja

Nee

Ja

Nee

Bovengrondse tank In vloeistofDubbeldichte bak wandig

* Voldoet aan CPR-normen

25

Opslag bestrijdings-/ontsmettingsmiddelen Zo ja, meer dan 400 kg

Ja Ja

Nee Nee

Opslag vloeibare kunstmest Zo ja, meer dan 10.000 kg

Ja Ja

Nee Nee

Quota

Milieu

Raad & Daad Polis voor agrarische bedrijven

Rechtsbijstand Te verzekeren gezin(nen) Naam, adres, postcode en plaatsnaam

1

2

Meeverzekeren

Aanvullende dekking voor geschillen over

Bijzonderheden Indien een aansprakelijkheidsverzekering wordt gewenst Worden er chemische middelen voor onkruid- en ziektebestrijding in gewassen gebruikt: – in eigen bedrijf (ook indien loonwerker dit uitvoert) – ten behoeve van anderen Zo ja, jaaromzet spuitlonen en -middelen

Ja Ja 1

Nee Nee

Aansprakelijkheid, milieuschade en rechtsbijstand 28

Bezit u de benodigde spuitlicentie(s)

Ja

Nee

Zijn er ooit eisen tot schadevergoeding tegen u ingesteld Zo ja, wanneer en waarom

Ja

Nee

Hebben zich omstandigheden voorgedaan waaruit nog een vordering tot schadevergoeding zou kunnen voortvloeien Zo ja, bijzonderheden vermelden

Ja

Nee

Indien een milieuschadeverzekering wordt gewenst Heeft u of valt uw bedrijf onder

Milieuvergunning

AmvB

Andere vergunningen, namelijk Zijn er omstandigheden bekend waardoor bodemverontreiniging kan zijn ontstaan Zo ja, s.v.p. toelichten

Ja

Nee

Is er bodemonderzoek verricht

Ja

Nee

Zo ja, onderzoeksrapport meezenden

Gaat hierbij

Is uw bedrijf asbestvrij Zo ja, stemt u er mee in dat kosten en schade verband houdend met asbest van de verzekering worden uitgesloten

Ja

Nee

Ja

Nee

Staan op uw locatie een of meer onverzekerde gebouwen Zo ja, waarom niet verzekerd en wat is de bestemming

Ja

Nee

Verricht u regelmatig werkzaamheden bij derden Zo ja, wenst u ook dekking voor milieuschade veroorzaakt tijdens werkzaamheden bij derden

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Bedrijf

Particulier

Ja Ja

Nee Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja Ja Ja

Nee Nee Nee

Zijn alle gebouwen tegen brandschade verzekerd, of gelden bijzondere bepalingen of omstandigheden Zo ja, s.v.p. toelichten

Indien u een rechtsbijstandverzekering wenst Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen Indien niet bij Delta Lloyd gesloten: elders loopt een aansprakelijkheidsverzekering voor Heeft het bedrijf, of één van degenen voor wie de particuliere dekking geldt (ook gezinsl.) in de afgelopen 3 jaar één of meer: – arbeidsconflicten gehad – geschillen ondervonden met de overheid – problemen met leveranciers ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was – andere geschillen ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat Zo ja, graag naam en adres vermelden

Verwacht u de komende 12 maanden: – een afname van het personeelsbestand: – juridische bijstand nodig te hebben en de komende 2 jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan Indien één of meer vragen (inzake conflicten, geschillen, problemen, juridische bijstand, verwachtingen) met ‘ja’ zijn beantwoord, dan graag hier e.e.a. toelichten

NB Rechtsbijstanddekking geldt voor onroerende zaken die u voor de uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft. Uitbreiding met onbebouwde kavels behoeft niet te worden opgegeven zolang de bedrijfsoppervlakte binnen de onder hoofdstuk ‘Algemeen’ vermelde begrenzing blijft.

Nee

Individuele ongevallen/arbeidsongeschiktheid 29

26

Individuele ongevallen Te verzekeren persoon/personen

Aanvrager zelf (voor gegevens zie blz. 3) Aanvrager als verzekeringnemer voor een andere: Man Vrouw

Gegevens van die andere man of vrouw: – Naam en voorletters – Adres – Postcode en plaatsnaam – Nationaliteit

Geboortedatum:

– Beroepswerkzaamheden – Werkt verzekerde met machines

Ja

– Zo ja, welke

Regelmatig:

Dekking

A-overlijden:

1

B-blijvende invaliditeit:

1

Meeverzekeren

Nee Sporadisch:

5% jaarlijkse klim Machinale houtbewerking Motorrijden (50 cc of meer)

Wie is de begunstigde voor de uitkering bij overlijden Moet de B-uitkering (blijvende invaliditeit) aan de aanvrager worden gedaan. Zo nee, aan wie dan 27

Ja

Nee

Individuele arbeidsongeschiktheid Te verzekeren persoon/personen

Aanvrager zelf (voor gegevens zie blz. 3) Aanvrager als verzekeringnemer voor een andere: Man Vrouw

Gegevens van die andere man of vrouw: – Naam en voorletters – Adres – Postcode en plaatsnaam – Nationaliteit

Geboortedatum:

– Beroep/bedrijf - dagelijkse werkzaamheden Dekking

AOV-Standaard-Polis

AOV-Combi-Polis

Jaarrente

Eerste-jaarsrente (Rubriek A):

1

Na eerste-jaarsrente (Rubr. B): 1 Meeverzekeren

WAZ-dekking (Rubriek C)

Ja

Rentevorm

Gelijkblijvend

Eigen-risico-termijn

14 dagen 3 maanden

1 maand 6 maanden

2 maanden

Eindleeftijd

55 jaar

60 jaar

62 jaar

Arbeidsongeschiktheidscriterium Rubrieken B en C

Beroepsarbeidsongeschiktheid Passende arbeid

Verhoogde uitkeringsdrempel

Rubriek A Rubriek B

3% of

Nee

45% 45%

4% samengesteld klimmend

55% 55%

65% 65%

65 jaar

80% 80%


Bijzonderheden Indien u een individuele arbeidsongeschiktheid wenst Sinds wanneer oefent u uw huidige beroep uit Wat waren uw vorige beroepen en hoe lang oefende u die uit

Welke school-, beroeps- en andere opleidingen heeft u genoten Uw dagelijkse werkzaamheden bestaan uit

Alle aan het bedrijf gebonden werkzaamheden Beperkt zich tot: Andere niet aan het bedrijf gebonden werkzaamheden, namelijk:

Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week

Totaal

:

uur

Onderverdeeld in

Administratief

:

uur

Toezichthoudend/leidinggevend

:

uur

Handenarbeid

:

uur

Reizen (anders dan woon-/werkverkeer)

:

uur

Anders, te weten

:

uur

Werkt u op steigers, daken, bouwwerken, ladders e.d.

Ja

Nee

Maakt u beroepsmatig gebruik van industriële machines of app.

Ja

Nee

Werkt u met licht ontvlambare, ontplofbare of voor de gezondheid mogelijk nadelige stoffen (bijv. asbest) Zo ja, welke

Ja

Nee

Zijn uw beroepswerkzaamheden seizoengebonden

Ja

Nee

Heeft u personeel in vaste en/of tijdelijke dienst

Ja

Nee

Zo ja, waarop en hoe frequent

Zo ja, gemiddeld aantal personen

Vaste dienst:

Tijdelijke dienst:

Werkt uw echtgeno(o)t(e) en/of kinderen in het bedrijf mee Zo ja, hoeveel uur per week en welke werkzaamheden verrichten zij

Ja

Nee

Reist u zakelijk buiten Nederland

Ja

Nee

Zo ja, hoeveel dagen per jaar Welke bestemming

Gemiddeld:

dagen

Europa

VS

Hoeveel zakelijke kilometers rijdt u per jaar

Per jaar:

Berijdt u een motor, scooter of motorcarrier

Ja

Nee

Indien minder dan 5 jaar, nam u de onderneming over of niet

Nam over

Startte zelf

Bent u ooit eerder als zelfstandig ondernemer werkzaam geweest

Ja, namelijk:

Andere gebieden km

Sedert wanneer bent u als zelfstandig ondernemer werkzaam

Nee Welke rechtsvorm heeft uw onderneming

Eenmanszaak

NV

BV

Anders, te weten: Staat u/uw (neven-)bedrijf ingeschreven in het handelsregister van de KvK. Zo ja, plaats van inschrijving en onder welk nummer

Ja Plaats:

Nee Nummer:

Firma


Is uw bedrijf op uw huisadres gevestigd

Ja Bedrijfsadres is:

Bezit u voor uw onderneming de vereiste vergunningen, vakdiploma’s e.d. Heeft u een nevenberoep. Zo ja, welk beroep, sinds wanneer en hoeveel uren besteedt u daaraan

Ja

Nee

Ja

Nee uur

Hoe groot was in de afgelopen 3 jaar uw inkomen, e.e.a. conform uw aangifte inkomstenbelasting

Verwacht u de komende 3 jaar aanzienlijke wijziging van inkomen

per:

Afgelopen jaar:

1

2 jaar geleden:

1

3 jaar geleden:

1

Ja

Nee

Zo ja, s.v.p. toelichten

Indien u uw onderneming minder dan 3 jaar geleden bent gestart, s.v.p. toelichten waarop u de aangevraagde jaarrenten hebt gebaseerd

Inkomen uit vorig bedrijf/beroep Ondernemersplan Anders, n.l.:

Vormen de aangevraagde jaarrenten, tezamen met de overige voorzieningen bij arbeidsongeschiktheid (zoals WAZ en elders lopende of aangevraagde verzekeringen) meer dan 80% van uw inkomen zoals hierboven vermeld

Ja

Nee

Bent u krachtens de WAO verzekerd

Ja

Nee

Geniet/genoot u een uitkering krachtens één of meer sociale verzekeringswetten of sociale voorzieningen Zo ja, wat voor een uitkering en van welke instantie

Ja

Nee

Ja

Nee

Naam en adres van de huisarts

Indien een medische keuring is vereist, is deze reeds geregeld

Nee, ik wacht uw keuringsoproep af Zo ja, met welke arts en per welke datum

Indien de navolgende vragen positief worden beantwoord en u dient voor de thans aangevraagde AOV te worden gekeurd, zal Delta Lloyd de medische keuring regelen. a Heeft een verzekeraar u ooit een levensverzekering, ziektekosten-, ongevallen- of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd, opgezegd of bijzondere voorwaarden gesteld Zo ja, bijzonderheden vermelden (wanneer, welke verzekeraar, aard van de uitsluiting of hoogte premietoeslag, reden enz.)

Ja

Nee

b Vraagt/vroeg u elders een dergelijke verzekering aan of bent u voornemens dit op korte termijn te doen Zo ja, bij welke verzekeraar, wanneer, welk soort verzekering en voor welke bedragen

Ja

Nee

c Bent u de afgelopen 12 maanden nog gekeurd voor een verzekering

Ja

Nee

NB 1 Bij een aanvraag arbeidsongeschiktheidsverzekering is het risico niet gedekt, alvorens Delta Lloyd de acceptatie schriftelijk heeft bevestigd. 2 Bij de arbeidsongeschiktheidsverzekering geschiedt de uitkering aan de verzekeringnemer, tenzij anders wordt overeengekomen.

Sinds:


Premieberekening Jaarrente A

1

à 1

per 1 1.000,-

= 1

Jaarrente B

1

à 1

per 1 1.000,-

= 1

WAZ-dekking C

1

Vaste kostentoeslag

1

Totaalpremie op jaarbasis

1

75,–

De ondergetekende Adres Postcode Plaatsnaam zegt bij deze de verzekering: gesloten bij uw maatschappij onder polisnummer: op, zodat overeenkomstig de voorwaarden die verzekering eindigt op: Voor het geval dit niet de juiste vervaldatum mocht zijn, geldt deze opzegging tegen de werkelijke vervaldatum, waarvan ik uw bevestiging dan nog graag tegemoet zie. Hoogachtend, Plaats

Datum

Handtekening


Datum

Handtekening


Datum

Handtekening

Afzender als brief frankeren

Bestemd voor


Bestemd voor


Bestemd voor

Deze pakketaanvraag wijst u de weg! In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de verzekeringen in het Agrarisch Ondernemers Pakket

Recommend Documents