Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voor horeca

Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voor horeca ASR Schadeverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00

Gegevens adviseur

Adviseur Adres Relatienummer Stempel adviseur

Inhoudsopgave/gewenste verzekeringsvormen Algemene informatie Pag. 1 t/m 3

Bedrijfsschade Pag. 7

Vervoer, middelen en goederen Pag. 7 t/m 10

Bedrijfsschade

Motorrijtuigen

Gebouwen, bedrijfsmiddelen en milieuschade Pag. 3 t/m 6

Eigen vervoer

Aansprakelijkheid Pag.7

Gebouwen

Inventaris/goederen

Schadeverzekering voor bestuurder-werknemer

Aansprakelijkheid voor bedrijven*

Koelschade (i.c.m. inventaris/goederen) Extra kosten (i.c.m. inventaris/goederen)

Rechtsbijstand Pag. 7

Reconstructie (i.c.m. inventaris/goederen)

Bedrijfsrechtsbijstand

Geld (i.c.m. inventaris/goederen) Milieuschade (i.c.m. gebouwen/inventaris/goederen) Glas Instrumenten Computers Electronica

Verzekeringnemer Handelsnaam en ondernemingsvorm Naam verzekeringnemer en voorletters Geboortedatum

man

vrouw

Incasso-adres Postcode/woonplaats Telefoon-/faxnummer Aard van het bedrijf (hoedanigheid) Vestigingsadres(sen) Oprichtingsdatum Staat u/uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?

nee

ja, sinds

nee

ja, www.

onder nummer

BIK’95 code (KvK) Heeft uw bedrijf een internetsite?

Bedrijfsomvang Hoeveel directieleden, firmanten e.d. telt uw bedrijf? Hoeveel personeelsleden telt uw bedrijf? Hoeveel inleenkrachten/stagiair(e)s?

Bestaande verzekeringen (i.v.m. co-assurantie en wijzigingen) Soort verzekering 52335 (02-10)

maatschappij

polisnummer

einddatum

verz. bedrag €

jaarpremie €

condities

1/10

eigen risico €

Risico-informatie

Gebouw 1

Gebouw 2

Adressen van de gebouwen

Bestemming van de gebouwen

Constructie gevels

Constructie daken

Gebouw 3

Gebouw (gedeeltelijk) buiten gebruik

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Zijn er andere gebruikers in de gebouwen?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Zo ja, voor welke doeleinden? Zijn de gebouwen bewoond?

ja

nee

Zo ja, door wie? Bedrijfsruimte vanuit de woning binnendoor te bereiken?

ja

nee

Waar en hoe wordt afval en emballage opgeslagen?

ja

nee

ja

nee

Blusapparaten aanwezig?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Slanghaspels aanwezig?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Zijn inbraakpreventieve maatregelen genomen?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Omschrijving van de maatregelen (Indien bekend

NCP-klasse vermelden, eventueel certificaat bijvoegen)

Terrein afsluitbaar

ja

nee

Zo ja, wat voor afsluiting?

ja

nee

Risicobeoordelingsvragen Is de eigenaar tevens bedrijfsleider?

ja

Welke opleiding heeft de bedrijfsleider afgerond?

Hogere Hotelschool of vergelijkbaar

nee Middelbare Hotelschool of vergelijkhaar

Andere SVH horeca-opleiding

Geen specifieke horeca-opleiding

Hoeveel ervaring heeft de bedrijfsleider met de huidige bedrijfsactiviteiten?

Tot 2 jaar

Tot 3 jaar

Tot 5 jaar

5 jaar of langer

Jaarlijks

Om de 2 jaar

Minder vaak dan om de 2 jaar

Is er een actuele schriftelijke procedure aanwezig hoe te handelen i.g.v. brand of andere calamiteiten?

ja

nee

ja

nee

Is er een rapport aanwezig waarin de resultaten van de RI&E worden beschreven, met een plan van aanpak? Met welke frequentie vindt er instructie aan en opleiding en bijscholing van het personeel plaats op het gebied van vaktechniek, veiligheid en/of hygiëne?

Niet

Zijn er onderhoudscontracten met een erkend/ deskundig bedrijf afgesloten voor de

a blusmiddelen

ja

nee

b koel- en vriescellen

ja

nee

n.v.t

c frituurinstallatie

ja

nee

n.v.t.

d afzuiginstallatie

ja

nee

n.v.t.

een erkend installateur gecontroleerd en goedgekeurd?

ja

nee

Is er een frituurinstallatie aanwezig?

ja

nee

ja

nee

geïmpregneerd?

ja

nee

Is er een open haard en/of een gaskachel in gebruik?

ja

nee

ja

nee

uitgangen vrij zijn van obstakels?

ja

nee

Is er een bedrijfshulpverlener aanwezig?

ja

nee

ja

nee

Is de elektrische installatie in de afgelopen 5 jaar door

Zijn er gordijnen, vitrage, feestversiering, droog-, kunstbloemen/planten, houten lambrisering of stoffen wandbekleding aanwezig? Zo ja, zijn deze materialen brandvertragend

Is er een brandmeldinstallatie met automatische doormelding en onderhoudscontract aanwezig? Controleert het personeel dagelijks of de nood-

Is er ter voorkoming van legionellabesmetting een risicoanalyse van de leidinginstallaties verricht met opstelling van een beheersplan?

2/10

Wordt er tijdens de afsluitronde gecontroleerd of Binnen Alle afval en emballage in een gesloten metalen container of afgesloten ruimte is opgeborgen? En/of Buiten Alle afval en emballage in een afgesloten ruimte of minimaal 5 meter uit de gevel in aan afgesloten container is geplaatst?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

gebruikt voor etensresten?

ja

nee

Wordt er geflambeerd?

ja

nee

kunststof planten e.d.?

ja

nee

Ligt het te verzekeren risico in een winkelcentrum?

nee

Ligt het te verzekeren risico in een uitgaansgebied?

ja

Is er een schriftelijke rapportage van de verrichte werkzaamheden volgens de hygiënecode (HACCP) aanwezig? Wordt in de bar en overige ruimten uitsluitend opslag van afval aangetroffen in stalen containers en/of zelfdovende afvalbakken? Worden de plastic afvalbakken in de keuken uitsluitend n.v.t.

Is de directe omgeving waar geflambeerd wordt vrij van brandbare materialen zoals decoraties, n.v.t.

ja, type 1 (open)

ja, type 2 (gesloten)

ja, type 3 (gesloten met verdiepingen)

nee

Hoe worden de belendingen van het te verzekeren risico gebruikt?

Geen belendingen (boven/naast/onder)

kamerverhuur

horeca

woning winkel/kantoor

ander bedrijfsmatig risico

Zijn de vloeren van de begane grond en van de verdiepingen van

geheel beton/steen

Zijn de plafonds van brandwerend materiaal gemaakt?

ja

nee

Is er een sprinklerinstallatie aanwezig?

ja

nee

Sprinklerbeveiliging gecertificeerde sprinklerinstallatie?

ja

nee

Wat is het type van de keuken?

Geen keuken aanwezig

deels beton/deels hout

geheel hout

Afgescheiden keuken

Open keuken

Zo ja, betreft het een door het Bureau voor

Kan er open vuur aanwezig zijn (b.v. fondue, barbecue, kaarsen)?

ja

nee

Gebouwen, bedrijfsmiddelen en milieuschade Gebouwen

Gebouw 1

Gebouw 2

Ingangsdatum

Contractduur

5 jaar

Herbouwwaarde

3 jaar (5% premietoeslag)

E

Inclusief fundamenten

ja

Gewenste dekking

uitgebreid

brand/

Inclusief inductiedekking

ja

Gebouw 3


E

nee

ja

E

nee

ja

uitgebreid

nee

brand/ ja

nee

uitgebreid

nee

brand/ ja

nee

Inventaris/goederen

Gebouw 1

Gebouw 2

Ingangsdatum

Contractduur

5 jaar


Gebouw 3


Nieuwwaarde inventaris

E

E

E

Vervangingswaarde goederen

E

E

E

Totaal verzekerde bedrag

E

E

E

Gewenste dekking

uitgebreid

uitgebreid

brand/


ja

nee

3/10

brand/ ja

nee

uitgebreid

brand/ ja

nee

Koelschade (i.c.m. inventaris/goederen) Ingangsdatum Contractduur Verzekerd bedrag

5 jaar


E


E

E

Extra kosten (i.c.m. inventaris/goederen) Ingangsdatum Contractduur

5 jaar


Uitkeringstermijn Verzekerd bedrag


weken

E

Gewenste dekking

uitgebreid


ja

brand/

nee

Reconstructiekosten (i.c.m. inventaris/goederen) Ingangsdatum Contractduur

5 jaar


Uitkeringstermijn Verzekerd bedrag


weken

E

Gewenste dekking

uitgebreid


ja

brand/

nee

Geld (i.c.m. inventaris/goederen) Ingangsdatum Contractduur

5 jaar





Verzekerd bedrag (maximaal verzekerd bedrag E 12.500) E Goedgekeurde kluis aanwezig

ja

nee

Milieuschadeverzekering (i.c.m. gebouw/inventaris/goederen) 1 Algemeen

a Ingangsdatum

b Contractduur

c Zijn er omstandigheden bekend waaronder

5 jaar

bodem- en/of waterverontreiniging kan zijn ontstaan? Indien de afgelopen 3 jaar een bodemonderzoek heeft plaatsgevonden s.v.p. het bodemonderzoekrapport meesturen. 2. Opslag gevaarlijke stoffen

a Wat is de opslag van gevaarlijke stoffen,

minder dan 1.000 kg of liter

anders dan in tanks?

1.000 – 5.000 kg of liter

5.000 – 10.000 kg of liter

meer dan 10.000 kg of liter

b Slaat u gevaarlijke stoffen op in bovengrondse

tanks?

nee

ja, graag onderstaande vragen beantwoorden

soort stof

inhoud in m3

c Slaat u gevaarlijke stoffen op in ondergrondse

tanks?

nee

ja

Ondergrondse tanks vallen niet binnen de dekking van de standaard milieuschade verzekering; wilt u deze tanks verzekeren, vul dan een aanvraagformulier milieuschade verzekering voor tanks in.

4/10

aantal tanks

d Is er asbest op uw risicoadres?

nee

ja

Zo ja, wilt u aangeven hoe groot het oppervlak van de asbesthoudende dakbedekking en wandbeplating is?

1–

200 m2

1.201 – 5.000 m2

meer dan 5.000 m2

201 – 1.200 m2

3 Werkzaamheden bij derden

a Voert u werkzaamheden bij derden uit?

b Wat is de jaaromzet (exclusief BTW) van uw

werkzaamheden bij derden?

nee, ga verder naar vraag 4

ja

E

c Heeft u werkzaamheden met open vuur?

nee

ja

d Houdt u zich bezig met grondverzet?

nee

ja

4 Gewenst verzekerd bedrag

E 500.000,-

E 1.000.000,-

E

(veelvoud van E 250.000,-)

Glas

Gebouw 1

Ingangsdatum Contractduur

5 jaar

Gebouw 2


Aantal ruiten (groter dan 0,5 m2)

Gebouw 3


Meeverzekeren glas in windschermen of terreinafscheidingen

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Bijzonder glas

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Zo ja, bijzonderheden

Instrumenten Ingangsdatum Contractduur

5 jaar



Omschrijving (soort goed, merk, nummer, type enz)

Bouwjaar

Te verzekeren bedrag E

Computers Ingangsdatum Contractduur

5 jaar



Wat is de huidige nieuwwaarde van alle voor rekening en risico van de verzekeringsnemer binnen het dekkingsgebied aanwezige computerapparatuur? Inclusief standaard-software?

e ja

incl./excl. BTW

nee

In de opgegeven nieuwwaarde zijn de installatiekosten wel/niet inbegrepen tot een bedrag van

e

In de opgegeven nieuwwaarde zijn de transportkosten wel/niet inbegrepen tot een bedrag van

e

Onder computerapparatuur verstaan wij: elektronische informatieverwerkende apparatuur met in- en uitvoermechanismen, informatiedragers en (voor zover meeverzekerd) standaard-software, exclusief de bekabeling in het pand, inclusief de bijbehorende randapparatuur, mits die permanent is verbonden met de elektronische informatieverwerkende apparatuur. Onder randapparatuur wordt dus niet verstaan digitale foto- en filmcamera’s, pda’s of daarmee vergelijkbare apparatuur.

5/10

Gewenste verzekeringsvorm Uitgebreide dekking

ja

nee

ja

nee

ja

nee

(alleen mogelijk als er een onderhoudscontract is afgesloten) Bij wie is het onderhoudscontract afgesloten? Standaarddekking Wenst u mee te verzekeren:

a Extra kosten

Zo ja, hoeveel bedragen de extra kosten indien de objecten gedurende één jaar buiten werking zijn?

e

(uitkeringstermijn is 13 weken)

b Reconstructiekosten

Zo ja, welk bedrag?

c Software- en Datadekking

ja

nee

e ja

nee

(maximaal 10% van de nieuwwaarde van de verzekerde computerapparatuur eventueel incl. de standaard-software) Zo ja, welk bedrag?

e

Wenst u te verzekeren:

a Vervoer en verblijf op een vast adres.

ja

nee

ja

nee

Zo ja, op welk adres?

b Inclusief transportrisico?

Zo ja, binnen welk gebied?

Nederland

Europa

Wereld

Voor welk percentage van de computerapparatuur?

% (minimaal 10% en met 5% stijgend)

Electronica Ingangsdatum Contractduur

5 jaar



te verzekeren

bedrag

Omschrijving

merk

type

nummer

bouwjaar

E

E

Wenst u een uitgebreide dekking?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

E Totaal incl./excl. BTW E

(alleen mogelijk als er een onderhoudscontract is afgesloten) Zo ja, bij wie is het onderhoudscontract afgesloten? Wenst u een standaard dekking? Wenst u te verzekeren:

a Vervoer en verblijf op een vast adres.

Zo ja, op welk adres?

b Inclusief transportrisico?

Zo ja, binnen welk gebied?

Nederland

Europa

Wereld

Voor welk percentage van de apparatuur?

6/10

(nieuwwaarde)

% (minimaal 10% en met 5% stijgend)

Bedrijfsschade Bedrijfsschade Ingangsdatum Contractduur

5 jaar



Uitkeringstermijn

52 weken

anders. nl _______________________ weken

Verzekerd bedrag (bruto winst)

E _______________________ (bij uitkeringstermijn van 78 of 104 weken: 2x jaarbelang)

Gewenste dekking

Uitgebreid Brand/

30% in- of decrease gewenst

nee

ja


nee

ja

Contractduur

5 jaar


Bent u in het bezit van een vestigingsvergunning

nee

ja

nee

ja, a.u.b. organisatiestructuur bijvoegen.

5 jaar


nee

ja, zonder rijbewijs of in de categorieën A, B of BE

Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid voor bedrijven Ingangsdatum 1 jaar (10% premietoeslag)

Maakt u onderneming deel uit van een holding of samenwerkingsverband?

Rechtsbijstand Rechtsbijstand Ingangsdatum Contractduur


Wenst u de/het zakelijke gebruikte motorrijtuig(en)/ werkmateriaal eveneens mee te verzekeren?

ja, overige categorieën

N.B. Ten aanzien van de motorrijtuigen/werkmateriaal dient hieronder vermeld te worden Merk/types

kentekens

Maakt u gebruik van elektronisch of computergestuurde apparatuur?

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja, toelichting a.u.b. bijvoegen

Wenst u de gezinsrechtsbijstand eveneens mee te verzekeren? Wenst u ook voor de eventuele overige firmanten een gezinsrechtsbijstand mee te verzekeren? Heeft u de afgelopen 3 jaar geschillen ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? De schadebehandeling vindt plaats door DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij N.V.

Vervoer, middelen en goederen Motorrijtuigen Ingangsdatum Is verzekeringnemer de regelmatige bestuurder?

ja

nee

Geboortedatum regelmatige bestuurder Postcode/huisnummer regelmatige bestuurder Aantal schadevrije jaren

7/10

contractduur 1 jaar

bouwjaar

Motorrijtuig/aanhanger

1

2

Kenteken

Meldcode

Bouwmaand

Bouwjaar

Merk

Model

Type

LPG ja/nee

Waarde accessoires

Aantal zitplaatsen

Gewicht (KG)

Cataloguswaarde

E

E

E

Dagwaarde

E

E

E

Dekking

Gebruik

Jaarkilometrage

Vrijwillig eigen risico

E

E

3

E

Ongevallen inzittenden

A E

A E

AE

Rechtsbijstand

B E

B E

BE

Schade verzekering inzittenden

Eigen Vervoer Ingangsdatum

Contractduur 1 jaar

Welke zaken wenst u te verzekeren?

Omschrijving zaken voor eigen gebruik (gereedschappen e.d.)

Omschrijving handelsgoederen

Aantal vervoermiddelen Verzekerde bedragen per vervoermiddel

Auto 1

Auto 2

Auto 3

Auto 4

e 5.000,-

Auto 5

e 10.000,-

e 15.000,-

Beveiligd SCM klasse 2

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Geblindeerde laadruimte

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Bij vervoer van handelsgoederen met meer dan 5 vervoermiddelen, graag tevens opgave van de geschatte vervoerde jaaromzet

e

Schadeverzekering voor bestuurder-werknemer Ingangsdatum

Contractduur 1 jaar

1 Vervoer Soort vervoer

goederenvervoer voor eigen bedrijf

personenvervoer

goederenvervoer voor derden

Welke goederen vervoert u? Welke landen worden bezocht? Hoe vaak, hoe lang?

x per jaar

dagen

2 Dekking

Rubriek A

Motorrijtuigen van de werkgever

Motorrijtuigen van de werknemer

(inclusief lease/verhuur)

(totaal aantal gedeclareerde kilometers op jaarbasis van alle

8/10

Rubriek B

werknemers tesamen)

Aantal personen en bestelauto’s

tot 5.000 km

Aantal vrachtauto’s en trekkers

tot 10.000 km

Aantal ongekentekende voertuigen

tot 5.000 km

tot

km

Te verwachten groei bedrijf/wagenpark 3 Schadeverloop Hoe is het schadeverloop motorrijtuigen over de afgelopen drie jaar?

Lopend jaar ± E

aantal schaden

Vorig jaar

± E

aantal schaden

Jaar daarvoor ± E

aantal schaden

Total loss- en letselschaden apart toelichten

Schadeoverzicht Schadeoverzicht van het lopende jaar en de drie daaraan voorafgaande jaren voor alle aangevraagde verzekeringen (oorzaak, omvang en schadedatum)

Opmerkingen Heeft u nog iets mede te delen met betrekking tot

nee

ja, te weten

verzekeringstechnische, commerciële of morele aspecten die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van de premie en/of voorwaarden?

Gewenste betalingsvorm:

De adviseur

ASR Verzekeringen, per

automatische afschrijving*, rekeningnummer

Acceptgiro

ASR maandrekening

Betalingstermijn

kwartaal

jaar

halfjaar

maand

* De machtiging tot automatische afschrijving van giro- of bankrekeningnummer wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier.

Slotverklaring Vraagstelling in het kader van art. 251 WvK

nee

ja Zo ja: wanner, welke verzekering, welke verzekeraar en om welke reden?

nee

ja, Bij bevestigende beantwoording kunt u vertrouwelijke informatie desgewenst in een

a Heeft enige maatschappij ooit een verzekerings-

voorstel van uw bedrijf afgewezen, een lopende verzekering opgezegd of slecht onder bijzondere voorwaarden dan wel tegen een hogere premie willen voortzetten?

b Bent u, het bedrijf of een medebestuurder van

het bedrijf in de loop van de laatste 8 jaar door

gesloten envelop geadresseerd aan de directie bijvoegen.

de strafrechter veroordeeld wegens een vermogens- of geweldmisdrijf?

c Bent u, de regelmatige bestuurder of houder

nee

van het kentekenbewijs in de afgelopen 8 jaar

ja, Bij bevestigende beantwoording kunt u vertrouwelijke informatie desgewenst in een gesloten envelop geadresseerd aan de directie bijvoegen.

in verband met een verkeersdelict (voorwaardelijk) veroordeeld tot een gevangenisstraf of hechtenis of is aan een van u in een vonnis (voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd?

d Heeft u of uw bedrijf reeds eerder schade

nee

ja Zo ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op?

geleden door een te verzekeren gebeurtenis? Indien u ten tijde van de schade was verzekerd, bij welke maatschappij liep de verzekering en onder welk polisnummer?

9/10

e Hebt u verder nog iets mee te delen over de

nee

ja, dan graag de bijzonderheden vermelden.

te verzekeren risico’s, over uw persoon, de medebestuurders van het bedrijf of de mede verzekerden dat voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn?

Ondertekening De ondergetekende verklaart dat de gegevens antwoorden juist en volledig zijn. Hij/zij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Belangrijk Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons (ASR Verzekeringen) verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij (ASR Verzekeringen) uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. ASR Verzekeringen heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage bij ASR Verzekeringen. U ontvangt deze samen met de polis. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien nu reeds worden toegezonden. Plaats

Datum

Handtekening

10/10

Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voor horeca

Recommend Documents