wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren

Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren □ ProfielPakket □ SponzorPolis □ BonusPolis Relatienummer adviseur Stempel adviseur:

Gegevens verzekeringnemer(s) Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

□ Man

Geslacht

□ Vrouw

□ Man □ Vrouw

Geboortedatum BSN (sofi-nummer) Beroep Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mail adres Bank-/girorekeningnummer

□ Jaar □ Halfjaar1 □ Kwartaal1 □ Maand1 □ Adviseur □ EAG-Assuradeuren per: □ Automatische afschrijving

Betalingstermijn Betaling vindt plaats aan

□ Acceptgiro1

Nummer bestaand pakket

Samenstelling aanvraag Graag hier aangeven welke verzekering(en) word(t)(en) aangevraagd of dien(t)(en) te worden gewijzigd met dit formulier. Voeg alleen de pagina’s van de betreffende verzekering(en) bij. Bijvoegen

□ Woonhuisverzekering □ Inboedelverzekering □ Kostbaarhedenverzekering □ Ongevallenverzekering □ Reisverzekering □ Rechtsbijstandverzekering □ Aansprakelijkheidsverzekering □ Personenauto-/motorverzekering

Pagina 3 Pagina 3 Pagina 4 Pagina 4 Pagina 5 Pagina 6 Pagina 7 Pagina 8

Voorlopige dekking verleend □ Ja □ Nee

□ □ □ □ □ □ □

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

2

□ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee

Verzekeringen andere maatschappijen Soort verzekering

Maatschappij

3

Einddatum

Polisnummer

Dekking

Verzekerd bedrag

1 Bij termijnbetaling is alleen automatische incasso mogelijk 2 Kopie getekend bewijs voorlopige dekking bijvoegen 3 Als de verzekering nog niet is opgezegd stuur dan een door verzekeringnemer ondertekend opzegkaartje mee

V2014.01

1

Verzekeringnemer(s):

Postcode + Huisnummer:

Toelichting reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een medeverzekerde, van wie de belangen (ook) worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord bij verzekeraar bekend is, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing over acceptatie van het/de door u ter verzekering aangeboden risico(‘s), moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met opzet tot misleiden van verzekeraar heeft gehandeld of deze bij wetenschap over de ware stand van zaken de verzekering nooit zou hebben geaccepteerd, heeft verzekeraar het recht de verzekering op te zeggen.

Ondertekeningvragen (altijd invullen) Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij deze verzekering die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? Is u of een andere belanghebbende bij de verzekering de laatste acht jaar een verzekering van welke aard 2 dan ook opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of verzwarende voorwaarden? Heeft u of een andere belanghebbende bij de verzekering eerder een schade geleden door gebeurtenissen 3 als door aangevraagde verzekering worden gedekt? Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat 4 voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: 1

□

Ja

□ Nee

□

Ja

□ Nee

□

Ja

□ Nee

□

Ja

□ Nee

Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen”van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraar www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie hiervoor www.stichtingcis.nl.

Machtiging Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u tot wederopzegging machtiging aan EAG-Assuradeuren om van de genoemde Bank- of Girorekening bedragen af te schrijven wegens premies inzake de verzekering(en) binnen het pakket.

Slotverklaring Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering.

Alleen in te vullen bij aanvraag voor SponzorPolis Naam vereniging: Plaats vereniging: Soort vereniging:

V2014.01

2



Ondertekening Plaats

Datum Handtekening verzekeringnemer 1

Handtekening verzekeringnemer 2

Woning (altijd invullen bij een woonhuis- of inboedelverzekering) Risicoadres van de woning Indien anders dan voornoemd Bouwaard en dakbedekking Soort woning

Bestemming Bouwaard verdiepingsvloer

□ Steen met pannen □ Rijwoning □ Hoekwoning □ Appartement □ Bewoning □ Beton

□ Anders: □ Twee-onder-één-kap □ Vrijstaand □ Anders □ Verhuur van kamers/hele pand □ Hout □ Geen

□ Identieke bebouwing

□ Anders:

□ Anders

Bouwjaar Belendingen

Woonhuisverzekering Betreft

□ Aanvraag nieuwe verzekering □ Wijziging verzekering, polisnummer

Ingangsdatum Dekking Herbouwwaarde

Contractsduur 1 jaar □ Extra-uitgebreid

□ Alle van buitenkomende onheilen □ Glas meeverzekeren

□ Geen garantie tegen onderverzekering □ Herbouwwaardemeter (bijvoegen) □ Eigen opgave □ Taxatierapport (kopie bijvoegen)

€

Inboedelverzekering Betreft

□ Aanvraag nieuwe verzekering □ Wijziging verzekering, polisnummer Contractsduur

Ingangsdatum Dekking Regio

□ Alle van buitenkomende onheilen □ A □ B □

Geldig certificaat politiekeurmerk Veilig Wonen of Borg-certificaat Inboedelwaarde

V2014.01

€

C

1 jaar

□ Extra-uitgebreid □ D □ E □ Ja (bijvoegen) □ Nee □ Geen garantie tegen onderverzekering □ Inboedelwaardemeter (bijvoegen) □ Inventarisatielijst (bijvoegen) □ Eigen opgave

3



Kostbaarhedenverzekering (alleen in combinatie met inboedelverzekering mogelijk)


Betreft

Contractsduur

Ingangsdatum Omschrijving

□ □ □ □

1 jaar

Verzekerd bedrag

Tarief 1

Schilderijen & verzamelingen

€

*

Tarief 2

Kunst & antiek

€

*

Tarief 3

Sieraden, horloges & bont Audio, video & muziekinstrumenten

€

*

€

*

Tarief 4

□ Ja (bijvoegen) □ Ja

Geldig certificaat politiekeurmerk Veilig Wonen of Borg-certificaat Werelddekking

□ Nee □ Nee

* Speciﬁcatie en/of nota’s bijvoegen

Ongevallenverzekering Betreft


Ingangsdatum Dekking

Samenstelling huishouden Uitkering: □ Standaard

1 jaar

□ Één persoon □ Meerdere personen □ Progressief oplopend (225%) □ Progressief oplopend (350%)

Verzekerde bedragen

□

A. Overlijden

€ 5.000,-

€ 5.000,-

€ 5.000,-

€ 5.000,-

€ 1.500,-

€ 1.500,-

€ 1.500,-

€ 1.500,-

€ 20.000,-

€ 30.000,-

€ 40.000,-

€ 50.000,-

225%

€ 45.000,-

€ 67.500,-

€ 90.000,-

€ 112.500,-

350%

€ 70.000,-

€ 105.000,-

€ 140.000,-

€ 175.500,-

Gezondheidsvragen

Zijn verzekerden gezond en zonder lichaamsgebreken en/of medicijnen?

Overlijden kinderen B. Blijvende invaliditeit

Pakket 1

□

Pakket 2

□

Pakket 3

□

Pakket 4

Stijgend tot maximaal:

Lijdt of heeft één van de verzekerde(n) geleden aan:

□ Beroerte □ Duizeligheid □ Zware hoofdpijnen □ Oogziekten □ Suikerziekte □ Eiwit in urine □ Doofheid □ Depressies □ Hart/vaatziekten □ Verlammingsverschijnselen □ Hoge bloeddruk □ Rugklachten (als hernia, spit, ischias of lumbago) □ Of andere niet genoemde gebreken en/of ziekten, namelijk:

□ Ja □ Nee

□ Epilepsie □ Buik- en onderlijfbreuk □ Aandoeningen van het zenuwstelsel

Zo ja, welke verzekerde(n) en toelichting:

V2014.01

4



Allianz Global Assist Reisverzekering


Betreft Algemene dekkingen S.O.S. hulpverlening □ Ongevallen

□ Reisbagage □ Medische kosten □ Rechtsbijstand

Budget

Comfort

Premium

□ □

□ □

□ □

(bij keuze voor beide dekkingen, moeten de gekozen varianten gelijk zijn) Aanvullende dekkingen □ Werelddekking

□ Geld (alleen i.c.m. Bagage dekking) □ S.O.S. autohulp □ Uitbreiding 180 dagen

□ Wintersport □ Uitgebreide sportuitrusting (alleen i.c.m. Bagage dekking) Module Doorlopende Annuleringsverzekering: □ Ik wens mijn Doorlopende Reisverzekering uit te breiden met:

□ Doorlopende Dubbel-Zeker Annuleringsverzekering □ Doorlopende Annuleringsverzekering □ Verhogen verzekerd bedrag tot €3.000,- p.p. per reis (standaard €1.500,- p.p. per reis) □ Ik wens de module Doorlopende Annuleringverzekering zonder de Doorlopende Reisverzekering af te sluiten □ Verhogen verzekerd bedrag tot €3.000,- p.p. per reis (standaard €1.500,- p.p. per reis) (De losse module Doorlopende Annuleringsverzekering wordt niet in de Dubbel-Zeker variant aangeboden) Is er al een reis geboekt? □ Nee □ Ja Boekingsdatum: Vertrekdatum: Ingangsdatum: Bij keuze voor Doorlopende (Dubbel-Zeker) Annuleringsverzekering is de ingangsdatum de boekingsdatum van de reis.

Europeesche Reisverzekering (niet mogelijk in ProfielPakket)


Betreft Verzekeringsgebied: □ Wereld

□ Europa

Gewenste reisdekking: Basisdekking

□ Bagage □ Geneeskundige kosten* □ Ongevallen □ (Winter)sport

□ Rechtsbijstand □ Geld □ Hulp & huur vervoermiddel □ Personal service □ Recreatie dekking Nederland

□ Extra sportuitrusting □ Topdekking

* alleen mogelijk als bij een Nederlandse ziektekostenverzekeraar een ziektekostenverzekering van kracht is. Gewenste annuleringsdekking

□ Annulering met verzekerd bedrag □ Garantie-annulering met verzekerd bedrag Wilt u een waarnemer meeverzekeren?

□ 1.500,- of □ 3.500,□ 1.500,- of □ 3.500,□ Nee □ Ja

Naam en voorletters Wilt u het risico van een samengestelde reis meeverzekeren? V2014.01

□ Nee □ Ja

Geboortedatum

5



□ ARAG Rechtsbijstandverzekering □ Aanvraag nieuwe verzekering □ wijziging verzekering, polisnummer

Betreft

Contractsduur

Ingangsdatum Dekking

1 jaar

□ Één persoon

Samenstelling huishouden

□ Meerdere personen

□ Verkeer □ Verkeer + Consument & Wonen □ Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen □ Verkeer + Wonen + Inkomen + Fiscaal & Vermogen Zijn aan de te verzekeren personen feiten of omstandigheden bekend die aanleiding kunnen geven tot een procedure of juridisch probleem waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekeringen kan worden gedaan?

□ Nee □ Ja

Bent u gedurende de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk vervolgd ? Bent u gedurende de afgelopen vijjf jaar betrokken bij een geschil, juridisch probleem of procedure ? Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst binnen het bedrijf waar u werkt saneringen, fusies of reorganisaties plaats ?

□ Nee □ Nee □ Nee □ Nee

Heeft u de afgelopen vijf jaar gebruik gemaakt van de diensten van een juridisch dienstverlener ? Zo ja, graag nadere toelichting:

□ Ja □ Ja □ Ja □ Ja

□ ARAG Flex Rechtsbijstandverzekering (niet mogelijk in ProfielPakket) Betreft

Modules Jaarpremie* Uitsluitingen: Motorrijtuigen Arbeidsrecht Burenrecht Huurwoning Koopwoning

□ Aanvraag nieuwe verzekering □ Wijziging verzekering, polisnummer □ Consument & wonen □ Consument & wonen

□ Consument & □ Consument & wonen

Verkeer, Inkomen € 171,52

wonen Verkeer € 104,65

Inkomen € 156,21

€ 89.34

□ - € 10,20 □ - € 40,84

□ - € 10,20 □ - € 40,84

□ - € 3,07 □ - € 6,13

□ - € 3,07 □ - € 6,13

□ - € 3,07 □ - € 6,13

□ - € 3,07 □ - € 6,13

□ + € 25,53

□ + € 25,53

□ + € 25,53

□ + € 25,53

□ 7% korting □ 5% korting




Overig: Ik heb een koopwoning Ja, ik maak gebruik van eigen risico van €100,00 Ik ben alleenstaand

V2014.01

6



□ DAS rechtsbijstand voor particulieren (niet mogelijk in ProfielPakket) □ Aanvraag nieuwe verzekering □ Wijziging verzekering, polisnummer

Betreft

□ DAS rechtsbijstand voor particulieren □ Ik ben alleenstaand □ DAS rechtsbijstand voor particulieren met Pluspakket □ Ik ben alleenstaand U en/of uw gezinsleden: Hebben of verwachten een reorganisatie bij of een geschil met een werkgever of hebben dat in de afgelopen vijf jaar gehad? Hebben of verwachten een geschil met de verhuurder van uw huidige woning of hebben dat in de afgelopen vijf jaar gehad? Hebben of verwachten een geschil over de aankoop van (duurzame) consumentengoederen of hebben dat in de afgelopen vijf jaar gehad? Denk hierbij aan een geschil met de leverancier van de keuken, wasmachine of televisie, uw energieleverancier of uw internet aanbieder. Zijn in de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk veroordeeld? Hebben in de afgelopen vijf jaar ondervonden dat een verzekering(aanvraag) door een verzekeraar is geweigerd, opgezegd of geaccepteerd onder bijzondere voorwaarden? Hebben momenteel een geschil of verwachten binnen zes maanden bij een geschil betrokken te raken?

□

Ja

□ Nee

□

Ja

□ Nee

□

Ja

□ Nee

□ □ □

Ja

□ Nee □ Nee □ Nee

Ja Ja

Heeft u een of meer vragen met ´ja´ beantwoord, dan kunt u dat hieronder toelichten. Een uitgebreide toelichting versnelt de beoordeling van uw aanvraag. Gebruik zo nodig een apart vel.

□ DAS voor iedereen, Rechtsbijstandverzekering (niet mogelijk in ProfielPakket) □ Aanvraag nieuwe verzekering □ Wijziging verzekering, polisnummer

Betreft

Gewenste verzekering □ DAS voor iedereen, alleen voor mezelf

□ Ik wil geen eigen risico van €100 □ DAS voor iedereen, voor het hele gezin □ Ik wil geen eigen risico van €100 Aansprakelijkheidsverzekering


Betreft Ingangsdatum Dekking

Contractsduur Samenstelling huishouden Verzekerde som Eigen risico

□ Jagersrisico

1 jaar

□ Alleenstaand □ Gezin zonder kinderen □ € 1.250.000,□ € 50,-

□ Alleenstaand met kinderen □ Gezin met kinderen □ € 2.500.000,□ € 100,-

Adres eventuele tweede woning

V2014.01

7



VERKEER: Personenauto/motorverzekering Betreft


Ingangsdatum Regelmatige bestuurder

□ Verzekeringnemer □ Partner □ Een ander:

1 jaar

Naam Postcode Geboortedatum

Premiekorting algemeen e

2 gezinsauto / -motor Premiekorting Motor Gegevens personenauto/motor

□ Ja, Aantal □ Nee, omdat

Heeft u schadevrije jaren opgebouwd ?

4

Polisnummer eerste voertuig Rijvaardigheidscertificaat

Aantal schadevrije jaren □ Ja, bijvoegen

Kenteken

Meldcode

Bouwmaand

Bouwjaar

□ Nee

Merk en type Alleen voor auto

Brandstof

□ benzine □

diesel

□

Gewicht ledig voertuig Alleen voor motor

Cilinderinhoud

Jaarkilometrage

< 12.000 km

□

gas

□ 12.000 – 20.000 km □

hybride

kg

Aantal zitplaatsen

cc

Zijspan

□ Ja □ Nee

> 20.000

Dekking

□ Tarief digitale aanvraag, Rolls berekening bijvoegen t.b.v. premiestelling 5 □ WA Cataloguswaarde □ Beperkt casco Dagwaarde □ Volledig casco Cataloguswaarde Accessoires

€ € € €

□ Vrijwillig hoger eigen risico € Per schadegeval □ Schadeverzekering inzittenden □ Ongevallen inzittenden Aantal zitplaatsen □ Rechtsbijstand □ Uitgebreid □ Verhaal □ Pechhulp □ Dekkingsgebied Nederland □ Dekkingsgebied buiten Nederland □ Vervangend vervoer □ Dekkingsgebied Nederland □ Dekkingsgebied buiten Nederland Bent u of de regelmatige bestuurder in bezit van een Nederland rijbewijs ? □ Nee □ Ja □ Nee □ Ja, welke Zijn er door de overheid aantekening op gemaakt ? Wordt de rijvaardigheid van u of de regelmatige bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Werd aan de regelmatige bestuurder in de afgelopen acht jaar, al dan niet voorwaardelijk, de rijbevoegdheid ontzegd?

□ Nee □ Ja, te weten □ Nee □ Ja, te weten

4 Ter verificatie van het aantal schadevrije jaren zal het systeem Roy-data worden geraadpleegd.

5 Bij ProfielPakket-/ SponzorPolis graag ook vermelden indien sprake is van WA-dekking. Zonder deze waarde is een juiste premieberekening niet mogelijk.

V2014.01

8



Herbouwwaardemeter (voor woningen met een inhoud tot 750 m3) A

Versie 2014

Totaal m3 (lengte x breedte x hoogte buitenmuurs) begane grond

=

m3

eerste verdieping

=

m3

tweede verdieping/zolder

=

m3

kelder/souterrain

=

m3

bijgebouwen

=

m3 A

B

m3

Basisprijs per m3 Rijtjeswoning

€ 510

twee onder één kap woning

€ 555

vrijstaande woning

€ 715 B €

C

Kwaliteitsniveaus

100%

Fundering Dak & Constructie Gevel

Niet verzekerd

-/- 10%

Op zand

-/- 5%

Riet

+ 4%

Plat

+9%

Hoogwaardig

+ 2%

6

+ 8%

Luxe (serre) Keuken

Hoekwoning

+ 9%

Hoogwaardig

+ 8%

Luxe Badkamer / toilet

6

Hoogwaardig Luxe

Woonkamer (afwerking algemeen)

6

Hoogwaardig Luxe

6

+ 15% + 4% + 11% + 5% + 15%

+ C

%

Totale herbouwwaarde = A

xB

xC

=

€

6 Bij een vrijstaande woning is een correctie van hoogwaardig kwaliteitsniveau niet van toepassing. Indien er sprake is van een luxe kwaliteitsniveau kan worden volstaan met een correctie van een hoogwaardig kwaliteitsniveau.

V2014.01

9



Inboedelmeter (versie 2014) A

B

C

D

Leeftijd hoofdkostwinner

Gezinssamenstelling

Netto maandinkomen hoofdkostwinner

Oppervlakte woning

Geboortedatum hoofdkostwinner: □ 35 jaar en jonger □ 36 t/m 50 jaar □ 51 t/m 70 jaar □ 71 jaar en ouder

22 punten 29 punten 39 punten 37 punten

punten A

□ Alleenstaande (met/zonder inwonende kinderen) □ Echtpaar/samenwonenden (met/zonder inwonende kinderen)

0 punten 10 punten

□ t/m € 1.000 □ € 1.101 t/m € 2.000 □ € 2.001 t/m € 3.000 □ € 3.001 t/m € 4.850


Punten C

□ t/m 90 m² □ 91 m² t/m 140 m² □ 141 m² t/m 190 m² □ 191 m² t/m 300 m²


Punten D

Subtotaal inboedelwaarde: totaal aantal punten A t/m D:

Punten B

x € 1.032 =

€

Bijtellingen voor bijzondere bezittingen *

□ Lijfsieraden Bezit u méér dan € 6.000, wat is dan het meerdere boven € 6.000 □ Audio-, video- en computerapparatuur Bezit u meer dan x € 12.000, wat is dan het meerdere boven € 12.000 □ Antiek, kunst, verzamelingen, (muziek)instrumenten Bezit u méér dan € 15.000 wat is dan het meerdere boven € 15.000 □ Huurdersbelang Bezit u méér dan € 6.000 wat is dan het meerdere boven € 6.000

€

Totale inboedelwaarde (= het te verzekeren bedrag)

€

€ € €

*De bedragen kunnen afwijken van de in de polisvoorwaarden gehanteerde bedragen

V2014.01

10



Voorlopige dekking Zolang EAG Assuradeuren niet anders laat weten, zal (zullen) de aangevraagde verzekering(en) dienovereenkomstig van kracht zijn.

Afgegeven aan: Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

Afgegeven voor: Woonhuisverzekering

Ingangsdatum

Dekking □ All-risks

Inboedel

□ All-risks

□ Extra-Uitgebreid □ Extra-Uitgebreid

€ €

Kostbaarheden

□ Eén persoon □ Meerdere personen □ WA □ Beperkt casco □ Volledig casco

Aansprakelijkheid Personenauto / motor Gegevens personenauto/motor

Verzekerd bedrag €

Kenteken

Meldcode

Bouwmaand

Bouwjaar

Merk en type

Voorbehoud De voorlopige dekking is echter NIET van toepassing indien: -het aanvraagformulier niet volledig of naar waarheid is ingevuld; - het te verzekeren motorrijtuig wordt gebruikt als taxi, voor verhuur zonder chauffeur of voor leasingdoeleinden; - het te verzekeren motorrijtuig volgens het kentekenbewijs een ander voertuig is dan een personenauto; - de verzekeringnemer of regelmatige bestuurder NIET in bezit is van een geldig rijbewijs; - een vraag bij bijzonderheden en/of de ondertekeningsvragen met ja is beantwoord.

Afgegeven door: Stempel adviseur

V2014.01

Handtekening adviseur

11

wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren

Recommend Documents