Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen is een landelijk opererende verzekeringsmaatschappij,
De assurantieadviseur
gevestigd in Zoetermeer. Al sinds 1850 staat de maatschappij voor onafhankelijk-
Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschil-
heid, betrouwbaarheid en kwaliteit. Een verzekeringsmaatschappij met een rijk
lende verzekeringen die er te koop zijn en kan je zodoende
verleden, de blik gericht op de toekomst.
een goed verzekeringsadvies geven. Op basis van zijn deskundigheid kan hij samen met je beoordelen welke
Klaverblad Verzekeringen is een volledig zelfstandige verzekeringsmaatschappij
verzekering het beste bij jouw situatie past. Bij schade heeft
met een kerngezonde financiële positie. De maatschappij heeft een breed
hij de kennis en ervaring in huis om de afwikkeling voor je
assortiment aan schadeverzekeringen voor particulieren en biedt daarnaast
in goede banen te leiden. Kortom, de assurantieadviseur is
enkele interessante levensverzekeringen. Ook voor de zakelijke markt heeft
een belangrijke schakel tussen jou en Klaverblad
Klaverblad Verzekeringen een aantal aantrekkelijke producten.
Verzekeringen. Klaverblad Verzekeringen heeft als doelstelling het bieden van zekerheid tegen een zo aantrekkelijk mogelijke premie. De belangen van de verzekerden staan
Klaverblad Verzekeringen werkt samen met professionele
voorop. Klaverblad Verzekeringen streeft ernaar die belangen zo goed mogelijk
assurantieadviseurs. Heb je vragen over een van de
te behartigen.
producten van Klaverblad Verzekeringen, neem dan contact op met je assurantieadviseur.
Verzekeringspakket voor
Assurantieadviseur
starters Afrikaweg 2 Postbus 3012
2713 AW Zoetermeer 2700 KV Zoetermeer
Telefoon 079 - 3 204 204 Internet www.klaverblad.nl KvK-nummer 27016035
sinds 1850
Administratienummer
AFLVS/1311
Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen is een landelijk opererende verzekeringsmaatschappij,
De assurantieadviseur
gevestigd in Zoetermeer. Al sinds 1850 staat de maatschappij voor onafhankelijk-
Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschil-
heid, betrouwbaarheid en kwaliteit. Een verzekeringsmaatschappij met een rijk
lende verzekeringen die er te koop zijn en kan je zodoende
verleden, de blik gericht op de toekomst.
een goed verzekeringsadvies geven. Op basis van zijn deskundigheid kan hij samen met je beoordelen welke
Klaverblad Verzekeringen is een volledig zelfstandige verzekeringsmaatschappij
verzekering het beste bij jouw situatie past. Bij schade heeft
met een kerngezonde financiële positie. De maatschappij heeft een breed
hij de kennis en ervaring in huis om de afwikkeling voor je
assortiment aan schadeverzekeringen voor particulieren en biedt daarnaast
in goede banen te leiden. Kortom, de assurantieadviseur is
enkele interessante levensverzekeringen. Ook voor de zakelijke markt heeft
een belangrijke schakel tussen jou en Klaverblad
Klaverblad Verzekeringen een aantal aantrekkelijke producten.
Verzekeringen. Klaverblad Verzekeringen heeft als doelstelling het bieden van zekerheid tegen een zo aantrekkelijk mogelijke premie. De belangen van de verzekerden staan
Klaverblad Verzekeringen werkt samen met professionele
voorop. Klaverblad Verzekeringen streeft ernaar die belangen zo goed mogelijk
assurantieadviseurs. Heb je vragen over een van de
te behartigen.
producten van Klaverblad Verzekeringen, neem dan contact op met je assurantieadviseur.
Verzekeringspakket voor
Assurantieadviseur
starters Afrikaweg 2 Postbus 3012
2713 AW Zoetermeer 2700 KV Zoetermeer
Telefoon 079 - 3 204 204 Internet www.klaverblad.nl KvK-nummer 27016035
sinds 1850
Administratienummer
AFLVS/1311
Aanvraagformulier
Verzekeringspakket voor starters
Verzekeringspakket voor starters
Inboedelverzekering voor starters Te verzekeren bedrag
Woon je net zelfstandig, op kamers of in een studentenflat, dan vallen je eigendommen niet meer onder de verzekering van je ouders en heb je een eigen inboedelverzekering nodig. Volg je geen studie, dan zal je ook je eigen aansprakelijkheidsverzekering moeten sluiten.
Inboedelverzekering voor starters De inboedelverzekering voor starters is speciaal aangepast voor beginnende huishoudens en is een uitstekende keuze met grote voordelen.
• Je eigendommen zijn gedekt tot een maximumbedrag van € 10.000,- of € 15.000,-. Je hoeft dus niet na iedere aankoop het verzekerde bedrag aan te passen. • De dekking is Royaal. Niet alleen brand, bliksem- inslag, ontploffing, storm, diefstal (na braak) en beroving zijn verzekerd, ook bijvoorbeeld waterschade en -in het algemeen- elke schade door een plotseling, onverwacht plaatsvindend evenement. • De dekking geldt op je eigen woonadres en in alle andere woningen in Nederland. Ook spullen die bijvoorbeeld bij familie zijn opgeslagen, zijn automatisch meeverzekerd.
Aansprakelijkheidsverzekering voor starters De aansprakelijkheidsverzekering voor starters biedt dekking voor schades die je als particulier bij anderen veroorzaakt en waarvoor je aansprakelijk bent. Onder de dekking valt niet
Nieuw
Zelf kun je ook schade lijden waarvoor anderen aansprakelijk zijn. Als rechtsbijstand meeverzekerd is, heb je aanspraak op bijstand bij het verhalen van de schade op de aansprakelijke persoon.
Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wil je precies weten wat er onder de dekking valt, dan kun je bij je assurantieadviseur de toepasselijke polisvoorwaarden verkrijgen.
Op deze verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaar je
€ 15.000,-
hiermee akkoord te gaan. Je kunt de algemene voorwaarden bij je assurantieadviseur of bij ons opvragen.
Als de te verzekeren inboedel zich (grotendeels) op een ander adres dan het woonadres bevindt, vul dan ook het (voornaamste) risicoadres in.
Wijziging polisnummer
De gegevens die je op dit formulier hebt ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude
Ingangsdatum
te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketing-
(Voornaamste) risicoadres
Gegevens aanvrager
activiteiten. Wij willen zorgvuldig met je gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode ‘Verwerking
Postcode Man
Naam en voorletter
Vrouw
(Woon)adres Postcode
Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen jouw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting
Woonplaats
CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting
Op een bijlage toelichten waarom woon- en risicoadres niet gelijk zijn.
CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).
Bevindt de inboedel zich in goed onderhouden panden, waar alleen in gewoond wordt, van steen/beton gebouwd, met pannen/mastiek gedekt, niet afgelegen, zonder gevaarverhogende naastgelegen panden? Zo nee, geef een toelichting op een bijlage.
Als je een klacht hebt, kun je dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012,
Woonplaats
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Bewoon jij in dit pand een eigen, afsluitbare kamer? Telefoon
Geboortedatum
2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van je klacht niet voor een oplossing zorgt waarover je tevreden bent, kun je terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 - 3 338 999, www.kifid.nl.
Worden in dit pand meer dan twee kamers verhuurd? Beroep/bezigheid
Ben jij of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd? Ben jij of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict of een seksueel delict?
Nee
Nee
Ja
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
De dekking is standaard voor een alleenstaande. Wil je gezinsdekking dan moet je een AVP-aanvraagformulier invullen.
Premie-incasso
Verzekerd bedrag
€ 500.000,-
€ 1.250.000,-
€ 2.500.000
Eigen risico
Geen eigen risico
€ 90,- van elke schade
Wil je rechtsbijstand voor verhaalschade meeverzekeren? Heb jij of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar bij een verzekeringsmaatschappij een schade geclaimd op een woonhuis-, inboedel-, glas-, aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren?
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Nee
Ja
Ondertekening Je moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet je ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat je het formulier hebt ingestuurd en heb je van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat je het formulier niet volledig of eerlijk hebt ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als je bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de
Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA IBAN
verkeerde informatie hebt gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.
Naam rekeninghouder
Betalingstermijn
Jaar
Betalingswijze
Automatische incasso
Kwartaal
Maand
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Acceptgiro Plaats
Als je per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als je het aanvraagformulier ondertekent, dan geef je toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag je bank vragen de premie van je rekening af te schrijven. • Je bank mag de premie automatisch van je rekening afschrijven.
Datum
Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
worden meeverzekerd. Ook is niet alleen jouw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
In te vullen door de assurantieadviseur
Aansprakelijkheidsverzekering voor starters
Ja
de aansprakelijkheid in verband met het beroeps- of bedrijfsmatig verrichten van werkzaamheden.
€ 10.000,-
Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht.
Aanvraagformulier
Verzekeringspakket voor starters
Verzekeringspakket voor starters
Inboedelverzekering voor starters Te verzekeren bedrag
Woon je net zelfstandig, op kamers of in een studentenflat, dan vallen je eigendommen niet meer onder de verzekering van je ouders en heb je een eigen inboedelverzekering nodig. Volg je geen studie, dan zal je ook je eigen aansprakelijkheidsverzekering moeten sluiten.
Inboedelverzekering voor starters De inboedelverzekering voor starters is speciaal aangepast voor beginnende huishoudens en is een uitstekende keuze met grote voordelen.
• Je eigendommen zijn gedekt tot een maximumbedrag van € 10.000,- of € 15.000,-. Je hoeft dus niet na iedere aankoop het verzekerde bedrag aan te passen. • De dekking is Royaal. Niet alleen brand, bliksem- inslag, ontploffing, storm, diefstal (na braak) en beroving zijn verzekerd, ook bijvoorbeeld waterschade en -in het algemeen- elke schade door een plotseling, onverwacht plaatsvindend evenement. • De dekking geldt op je eigen woonadres en in alle andere woningen in Nederland. Ook spullen die bijvoorbeeld bij familie zijn opgeslagen, zijn automatisch meeverzekerd.
Aansprakelijkheidsverzekering voor starters De aansprakelijkheidsverzekering voor starters biedt dekking voor schades die je als particulier bij anderen veroorzaakt en waarvoor je aansprakelijk bent. Onder de dekking valt niet
Nieuw
Zelf kun je ook schade lijden waarvoor anderen aansprakelijk zijn. Als rechtsbijstand meeverzekerd is, heb je aanspraak op bijstand bij het verhalen van de schade op de aansprakelijke persoon.
Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wil je precies weten wat er onder de dekking valt, dan kun je bij je assurantieadviseur de toepasselijke polisvoorwaarden verkrijgen.
Op deze verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaar je
€ 15.000,-
hiermee akkoord te gaan. Je kunt de algemene voorwaarden bij je assurantieadviseur of bij ons opvragen.
Als de te verzekeren inboedel zich (grotendeels) op een ander adres dan het woonadres bevindt, vul dan ook het (voornaamste) risicoadres in.
Wijziging polisnummer
De gegevens die je op dit formulier hebt ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude
Ingangsdatum
te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketing-
(Voornaamste) risicoadres
Gegevens aanvrager
activiteiten. Wij willen zorgvuldig met je gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode ‘Verwerking
Postcode Man
Naam en voorletter
Vrouw
(Woon)adres Postcode
Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen jouw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting
Woonplaats
CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting
Op een bijlage toelichten waarom woon- en risicoadres niet gelijk zijn.
CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).
Bevindt de inboedel zich in goed onderhouden panden, waar alleen in gewoond wordt, van steen/beton gebouwd, met pannen/mastiek gedekt, niet afgelegen, zonder gevaarverhogende naastgelegen panden? Zo nee, geef een toelichting op een bijlage.
Als je een klacht hebt, kun je dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012,
Woonplaats
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Bewoon jij in dit pand een eigen, afsluitbare kamer? Telefoon
Geboortedatum
2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van je klacht niet voor een oplossing zorgt waarover je tevreden bent, kun je terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 - 3 338 999, www.kifid.nl.
Worden in dit pand meer dan twee kamers verhuurd? Beroep/bezigheid
Ben jij of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd? Ben jij of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict of een seksueel delict?
Nee
Nee
Ja
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
De dekking is standaard voor een alleenstaande. Wil je gezinsdekking dan moet je een AVP-aanvraagformulier invullen.
Premie-incasso
Verzekerd bedrag
€ 500.000,-
€ 1.250.000,-
€ 2.500.000
Eigen risico
Geen eigen risico
€ 90,- van elke schade
Wil je rechtsbijstand voor verhaalschade meeverzekeren? Heb jij of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar bij een verzekeringsmaatschappij een schade geclaimd op een woonhuis-, inboedel-, glas-, aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren?
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Nee
Ja
Ondertekening Je moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet je ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat je het formulier hebt ingestuurd en heb je van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat je het formulier niet volledig of eerlijk hebt ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als je bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de
Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA IBAN
verkeerde informatie hebt gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.
Naam rekeninghouder
Betalingstermijn
Jaar
Betalingswijze
Automatische incasso
Kwartaal
Maand
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Acceptgiro Plaats
Als je per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als je het aanvraagformulier ondertekent, dan geef je toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag je bank vragen de premie van je rekening af te schrijven. • Je bank mag de premie automatisch van je rekening afschrijven.
Datum
Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
worden meeverzekerd. Ook is niet alleen jouw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
In te vullen door de assurantieadviseur
Aansprakelijkheidsverzekering voor starters
Ja
de aansprakelijkheid in verband met het beroeps- of bedrijfsmatig verrichten van werkzaamheden.
€ 10.000,-
Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht.
Aanvraagformulier
Verzekeringspakket voor starters
Verzekeringspakket voor starters
Inboedelverzekering voor starters Te verzekeren bedrag
Woon je net zelfstandig, op kamers of in een studentenflat, dan vallen je eigendommen niet meer onder de verzekering van je ouders en heb je een eigen inboedelverzekering nodig. Volg je geen studie, dan zal je ook je eigen aansprakelijkheidsverzekering moeten sluiten.
Inboedelverzekering voor starters De inboedelverzekering voor starters is speciaal aangepast voor beginnende huishoudens en is een uitstekende keuze met grote voordelen.
• Je eigendommen zijn gedekt tot een maximumbedrag van € 10.000,- of € 15.000,-. Je hoeft dus niet na iedere aankoop het verzekerde bedrag aan te passen. • De dekking is Royaal. Niet alleen brand, bliksem- inslag, ontploffing, storm, diefstal (na braak) en beroving zijn verzekerd, ook bijvoorbeeld waterschade en -in het algemeen- elke schade door een plotseling, onverwacht plaatsvindend evenement. • De dekking geldt op je eigen woonadres en in alle andere woningen in Nederland. Ook spullen die bijvoorbeeld bij familie zijn opgeslagen, zijn automatisch meeverzekerd.
Aansprakelijkheidsverzekering voor starters De aansprakelijkheidsverzekering voor starters biedt dekking voor schades die je als particulier bij anderen veroorzaakt en waarvoor je aansprakelijk bent. Onder de dekking valt niet
Nieuw
Zelf kun je ook schade lijden waarvoor anderen aansprakelijk zijn. Als rechtsbijstand meeverzekerd is, heb je aanspraak op bijstand bij het verhalen van de schade op de aansprakelijke persoon.
Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wil je precies weten wat er onder de dekking valt, dan kun je bij je assurantieadviseur de toepasselijke polisvoorwaarden verkrijgen.
Op deze verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaar je
€ 15.000,-
hiermee akkoord te gaan. Je kunt de algemene voorwaarden bij je assurantieadviseur of bij ons opvragen.
Als de te verzekeren inboedel zich (grotendeels) op een ander adres dan het woonadres bevindt, vul dan ook het (voornaamste) risicoadres in.
Wijziging polisnummer
De gegevens die je op dit formulier hebt ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude
Ingangsdatum
te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketing-
(Voornaamste) risicoadres
Gegevens aanvrager
activiteiten. Wij willen zorgvuldig met je gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode ‘Verwerking
Postcode Man
Naam en voorletter
Vrouw
(Woon)adres Postcode
Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen jouw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting
Woonplaats
CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting
Op een bijlage toelichten waarom woon- en risicoadres niet gelijk zijn.
CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).
Bevindt de inboedel zich in goed onderhouden panden, waar alleen in gewoond wordt, van steen/beton gebouwd, met pannen/mastiek gedekt, niet afgelegen, zonder gevaarverhogende naastgelegen panden? Zo nee, geef een toelichting op een bijlage.
Als je een klacht hebt, kun je dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012,
Woonplaats
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Bewoon jij in dit pand een eigen, afsluitbare kamer? Telefoon
Geboortedatum
2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van je klacht niet voor een oplossing zorgt waarover je tevreden bent, kun je terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 - 3 338 999, www.kifid.nl.
Worden in dit pand meer dan twee kamers verhuurd? Beroep/bezigheid
Ben jij of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd? Ben jij of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict of een seksueel delict?
Nee
Nee
Ja
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
De dekking is standaard voor een alleenstaande. Wil je gezinsdekking dan moet je een AVP-aanvraagformulier invullen.
Premie-incasso
Verzekerd bedrag
€ 500.000,-
€ 1.250.000,-
€ 2.500.000
Eigen risico
Geen eigen risico
€ 90,- van elke schade
Wil je rechtsbijstand voor verhaalschade meeverzekeren? Heb jij of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar bij een verzekeringsmaatschappij een schade geclaimd op een woonhuis-, inboedel-, glas-, aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren?
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Nee
Ja
Ondertekening Je moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet je ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat je het formulier hebt ingestuurd en heb je van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat je het formulier niet volledig of eerlijk hebt ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als je bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de
Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA IBAN
verkeerde informatie hebt gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.
Naam rekeninghouder
Betalingstermijn
Jaar
Betalingswijze
Automatische incasso
Kwartaal
Maand
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Acceptgiro Plaats
Als je per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als je het aanvraagformulier ondertekent, dan geef je toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag je bank vragen de premie van je rekening af te schrijven. • Je bank mag de premie automatisch van je rekening afschrijven.
Datum
Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
worden meeverzekerd. Ook is niet alleen jouw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
In te vullen door de assurantieadviseur
Aansprakelijkheidsverzekering voor starters
Ja
de aansprakelijkheid in verband met het beroeps- of bedrijfsmatig verrichten van werkzaamheden.
€ 10.000,-
Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht.
Aanvraagformulier
Verzekeringspakket voor starters
Verzekeringspakket voor starters
Inboedelverzekering voor starters Te verzekeren bedrag
Woon je net zelfstandig, op kamers of in een studentenflat, dan vallen je eigendommen niet meer onder de verzekering van je ouders en heb je een eigen inboedelverzekering nodig. Volg je geen studie, dan zal je ook je eigen aansprakelijkheidsverzekering moeten sluiten.
Inboedelverzekering voor starters De inboedelverzekering voor starters is speciaal aangepast voor beginnende huishoudens en is een uitstekende keuze met grote voordelen.
• Je eigendommen zijn gedekt tot een maximumbedrag van € 10.000,- of € 15.000,-. Je hoeft dus niet na iedere aankoop het verzekerde bedrag aan te passen. • De dekking is Royaal. Niet alleen brand, bliksem- inslag, ontploffing, storm, diefstal (na braak) en beroving zijn verzekerd, ook bijvoorbeeld waterschade en -in het algemeen- elke schade door een plotseling, onverwacht plaatsvindend evenement. • De dekking geldt op je eigen woonadres en in alle andere woningen in Nederland. Ook spullen die bijvoorbeeld bij familie zijn opgeslagen, zijn automatisch meeverzekerd.
Aansprakelijkheidsverzekering voor starters De aansprakelijkheidsverzekering voor starters biedt dekking voor schades die je als particulier bij anderen veroorzaakt en waarvoor je aansprakelijk bent. Onder de dekking valt niet
Nieuw
Zelf kun je ook schade lijden waarvoor anderen aansprakelijk zijn. Als rechtsbijstand meeverzekerd is, heb je aanspraak op bijstand bij het verhalen van de schade op de aansprakelijke persoon.
Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wil je precies weten wat er onder de dekking valt, dan kun je bij je assurantieadviseur de toepasselijke polisvoorwaarden verkrijgen.
Op deze verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaar je
€ 15.000,-
hiermee akkoord te gaan. Je kunt de algemene voorwaarden bij je assurantieadviseur of bij ons opvragen.
Als de te verzekeren inboedel zich (grotendeels) op een ander adres dan het woonadres bevindt, vul dan ook het (voornaamste) risicoadres in.
Wijziging polisnummer
De gegevens die je op dit formulier hebt ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude
Ingangsdatum
te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketing-
(Voornaamste) risicoadres
Gegevens aanvrager
activiteiten. Wij willen zorgvuldig met je gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode ‘Verwerking
Postcode Man
Naam en voorletter
Vrouw
(Woon)adres Postcode
Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen jouw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting
Woonplaats
CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting
Op een bijlage toelichten waarom woon- en risicoadres niet gelijk zijn.
CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).
Bevindt de inboedel zich in goed onderhouden panden, waar alleen in gewoond wordt, van steen/beton gebouwd, met pannen/mastiek gedekt, niet afgelegen, zonder gevaarverhogende naastgelegen panden? Zo nee, geef een toelichting op een bijlage.
Als je een klacht hebt, kun je dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012,
Woonplaats
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Bewoon jij in dit pand een eigen, afsluitbare kamer? Telefoon
Geboortedatum
2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van je klacht niet voor een oplossing zorgt waarover je tevreden bent, kun je terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 - 3 338 999, www.kifid.nl.
Worden in dit pand meer dan twee kamers verhuurd? Beroep/bezigheid
Ben jij of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd? Ben jij of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict of een seksueel delict?
Nee
Nee
Ja
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
De dekking is standaard voor een alleenstaande. Wil je gezinsdekking dan moet je een AVP-aanvraagformulier invullen.
Premie-incasso
Verzekerd bedrag
€ 500.000,-
€ 1.250.000,-
€ 2.500.000
Eigen risico
Geen eigen risico
€ 90,- van elke schade
Wil je rechtsbijstand voor verhaalschade meeverzekeren? Heb jij of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar bij een verzekeringsmaatschappij een schade geclaimd op een woonhuis-, inboedel-, glas-, aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren?
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Nee
Ja
Ondertekening Je moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet je ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat je het formulier hebt ingestuurd en heb je van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat je het formulier niet volledig of eerlijk hebt ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als je bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de
Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA IBAN
verkeerde informatie hebt gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.
Naam rekeninghouder
Betalingstermijn
Jaar
Betalingswijze
Automatische incasso
Kwartaal
Maand
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Acceptgiro Plaats
Als je per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als je het aanvraagformulier ondertekent, dan geef je toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag je bank vragen de premie van je rekening af te schrijven. • Je bank mag de premie automatisch van je rekening afschrijven.
Datum
Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
worden meeverzekerd. Ook is niet alleen jouw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
In te vullen door de assurantieadviseur
Aansprakelijkheidsverzekering voor starters
Ja
de aansprakelijkheid in verband met het beroeps- of bedrijfsmatig verrichten van werkzaamheden.
€ 10.000,-
Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht.
Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen is een landelijk opererende verzekeringsmaatschappij,
De assurantieadviseur
gevestigd in Zoetermeer. Al sinds 1850 staat de maatschappij voor onafhankelijk-
Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschil-
heid, betrouwbaarheid en kwaliteit. Een verzekeringsmaatschappij met een rijk
lende verzekeringen die er te koop zijn en kan je zodoende
verleden, de blik gericht op de toekomst.
een goed verzekeringsadvies geven. Op basis van zijn deskundigheid kan hij samen met je beoordelen welke
Klaverblad Verzekeringen is een volledig zelfstandige verzekeringsmaatschappij
verzekering het beste bij jouw situatie past. Bij schade heeft
met een kerngezonde financiële positie. De maatschappij heeft een breed
hij de kennis en ervaring in huis om de afwikkeling voor je
assortiment aan schadeverzekeringen voor particulieren en biedt daarnaast
in goede banen te leiden. Kortom, de assurantieadviseur is
enkele interessante levensverzekeringen. Ook voor de zakelijke markt heeft
een belangrijke schakel tussen jou en Klaverblad
Klaverblad Verzekeringen een aantal aantrekkelijke producten.
Verzekeringen. Klaverblad Verzekeringen heeft als doelstelling het bieden van zekerheid tegen een zo aantrekkelijk mogelijke premie. De belangen van de verzekerden staan
Klaverblad Verzekeringen werkt samen met professionele
voorop. Klaverblad Verzekeringen streeft ernaar die belangen zo goed mogelijk
assurantieadviseurs. Heb je vragen over een van de
te behartigen.
producten van Klaverblad Verzekeringen, neem dan contact op met je assurantieadviseur.
Verzekeringspakket voor
Assurantieadviseur
starters Afrikaweg 2 Postbus 3012
2713 AW Zoetermeer 2700 KV Zoetermeer
Telefoon 079 - 3 204 204 Internet www.klaverblad.nl KvK-nummer 27016035
sinds 1850
Administratienummer
AFLVS/1311
