AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET

ASSURNAT n.v. Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 – 1040 Brussel Telefoon : 02/643 20 20 - Fax : 02/643 20 29 - E-mail: [email protected] CBFA 67904

AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal – Hospitalisatie – Familiale - Assistance – Dodelijk Ongeval)

Gewenste aanvangsdatum Lidnummer NSPV

(01/mm/jjjj) Geboortedatum

Naam + Voornaam Adres Telefoon / GSM E-mail Rekeningnummer

Gezinssamenstelling Naam + Voornaam Geboorteplaats

Geboortedatum

Echtgeno(o)t(e) Partner Kind Kind Kind Kind

Leeftijd Tot 49 jaar 50 – 65 jaar 65 -69 jaar 70 +

Type / Betaling (Keuze aanduiden) FORMULE A FORMULE B (Hospi met éénpersoonskamer) (Hospi zonder éénpersoonskamer) maandelijks jaarlijks maandelijks jaarlijks 61 € 720 € 57 € 672 € 74 € 876 € 65 € 768 € 120 € 1428 € 95 € 1128 € 143 € 1704 € 100 € 1188 €

- Ik verbind mij ertoe, alle wijzigingen die zich in de huidige toestand van mij gezin zullen voordoen, onmiddellijk kenbaar te maken aan Assurnat n.v. – Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 - 1040 Brussel. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV, in orde met hun bijdrage(n). - Ik ben op de hoogte dat, wanneer ik reeds verzekeringen heb onderschreven, het nodige moet doen bij de betrokken maatschappij(en) om de contracten op te zeggen. - Ik verklaar op de hoogte te zijn van de voorwaarden van mijn engagement tegenover Assurnat n.v.en dat ik kennis genomen heb van de voorwaarden verbonden aan elke verzekeringspolis waarbij ik aansluit. Ik verbind me om geen enkele procedure te starten tegen Assurnat n.v. - Jaarlijkse vervaldatum : 01 januari. - Opzegtermijn : minstens 3 maanden voor vervaldag (01/01), per aangetekend schrijven gericht aan Assurnat n.v., Generaal Bernheimlaan 18/1 1040 Brussel - Overeenkomstig de bepaling van de Wet van 08 december 1992, Wet op de Privacy, worden deze gegevens enkel gebruikt voor het beheer van de leden. U heeft het recht deze gegevens in te zien en eventueel te corrigeren. U kan zich hiervoor richten tot de eigenaar van het bestand, NSPV, Generaal Bernheimlaan 18-20 te 1040 Brussel. - Gelieve de zes formulieren volledig in te vullen , te ondertekenen en over te maken aan Assurnat n.v.

Opgemaakt te: …………………………..

Datum: ………./………./……….

Handtekening:

1/6

Aansluitingsformulier Collectieve Brand/Diefstal Verzekering Vivium groepspolis: 53 63 593 Lidnummer NSPV:

Gewenste Aanvangsdatum: dd/mm/jjjj

………./………./……….

Naam en Voornaam: Woonplaats:

TE VERZEKEREN ADRES Straat:

Huisnr.:

Postcode:

Bus:

Plaats:

STATUUT / RISICO Ik ben als verzekeringsnemer: Het te verzekeren risico is: Te verzekeren risico:

 Eigenaar-bewoner  Eigenaar-verhuurder  Huurder  Een appartement  Een ééngezinswoning  Andere:……………………………………...  Enkel gebouw  Gebouw en inboedel  Huuraansprakelijkheid en inboedel

WAARDE Overstijgt de te verzekeren waarde (reconstructie van het gebouw + inboedel) € 367.458 ? (ABEX670)

 Ja

 Nee

De maximale tussenkomst van de maatschappij in 1ste risico bedraagt € 367.459. Als de waarde dit bedrag overstijgt bent u verplicht een evaluatierooster in te vullen. Gelieve hiervoor ASSURNAT te contacteren op het nummer 02/643.20.21. Bij gebreke zal de tussenkomst van de maatschappij niet in 1e risico zijn: de evenredigheidsmaatregel zal dan toegepast worden.

VERKLARINGEN OP EER - Ik verklaar dat het verzekerd goed niet gebruikt wordt voor commerciële doeleinden. - Ik verklaar dat het gebouw beantwoordt aan de hiernavolgende criteria: buitenmuren van onbrandbaar materiaal (d.w.z. stenen, bakstenen, breukstenen, beton, glas, metaal, cement- en asbestagglomeraten, met een tolerantie van 25 % brandbare materialen) en bedekking van eender welk materiaal, behalve riet. De bijgebouwen en aanhorigheden kunnen uit eender welk materiaal bestaan en zijn gedekt voor zover hun totale oppervlakte aan de grond geen 20 % van die van de hoofdconstructie overschrijdt. - Ik verklaar aan te sluiten aan de groepsverzekering voor de woning, gelegen op hierboven vermeld adres, afgesloten door tussenkomst van Assurnat n.v. in het voordeel van de leden van het Nationaal Syndicaat van het Politie- en Veiligheidspersoneel. Ik neem er kennis van dat de voorwaarden van deze verzekering voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV welke in orde zijn met hun bijdragen . - Ik verbind me ondermeer om, gedurende mijn aansluiting, bij deze verzekering geen andere verzekeringen af te sluiten voor hetzelfde risico. - Ik verbind mij ertoe onmiddellijk elke adres- of risico wijziging door te geven aan Assurnat n.v.

OPZEG Mijn huidige verzekeringsmaatschappij: Nummer van mijn huidige verzekeringspolis: Adres: Eindigt op:

………./………./……….

De opzeg werd gegeven op: (in bijlage een kopij van mijn opzeggingsbrief)

………./………./……….

Door ondertekening bevestig ik mijn akkoord met de bepalingen vermeld in de polis Vivium 53 63 593 en verklaar ik de bijzondere voorwaarden (4 blz) te hebben ontvangen. Tevens verklaar ik voldoende geïnformeerd en met kennis van zaken deze verzekeringsaanvraag te onderteken.

Opgemaakt te: …………………………..

Datum: ………./………./……….

Handtekening: - Jaarlijkse vervaldatum : 01 januari. - Opzegtermijn: minstens 3 maanden voor vervaldag (01/01), per aangetekend schrijven gericht aan: Assurnat n.v., Generaal Bernheimlaan 18/1 1040 Brussel.

2/6

Vragenlijst Natuurrampen Vivium groepspolis: 53 63 593

Naam en Voornaam:

Straat:

Huisnr.:

Postcode:

Bus:

Plaats:

Overdag ben ik bereikbaar op het telefoonnummer/GSM:

Het te verzekeren risico is :

 Een appartement

 Een ééngezinswoning

 Andere:……………………………………...

Verdiepingen:

 Gelijkvloers

 Bovenverdieping

 Andere:……………………………………...

Is er een garage?:

 Ja

 Nee

 Ja

Is er een kelder?:

Heeft het te verzekeren gebouw in de laatste 5 jaren geleden onder minstens één overstroming of onder het overlopen of de opstuwing van de openbare riolen?

 Nee

 Ja  Nee  Indien ja, hoe dikwijls?: ……

Is er in de omgeving van het te verzekeren gebouw minstens één overstroming of zijn er gevallen van overlopen of van stuwing van openbare riolen geweest?

 Ja  Nee  Indien ja, hoe dikwijls?: ……

Opgemaakt te: …………………………..

Datum: ………./………./……….

Handtekening:

3/6

Aansluitingsformulier Collectieve Familiale verzekering Polis Ethias 45.082.675 (pakket) Lidnummer NSPV Naam + Voornaam Woonplaats Burgerlijke stand

Geboortedatum

Is de verzekeringsnemer verzekerd of is hij reeds verzekerd geweest voor Ja Neen een gelijkwaardig risico ? Bij welke maatschappij ? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Vervaldatum : ………/……………./……………. . Opgezegd : Ja / Neen (schrappen wat niet past) Was de polis het voorwerp van een maatregel (premieverhoging of vrijstelling) Ja / Neen - Indien ja , verduidelijk : ……………………………………………………………………………………………………… Werd de polis verbroken ? Ja / Neen Datum : ………/………../………. - Motief : ……………………………………………………………………………………………..

- Ik verbind mij ertoe, alle wijzigingen die zich in de huidige toestand van mij gezin zullen voordoen, onmiddellijk kenbaar te maken aan Assurnat n.v. – Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 - 1040 Brussel. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV, in orde met hun bijdrage(n). - Jaarlijkse vervaldatum : 01 januari.

Opgemaakt te: …………………………..

Datum: ………./………./……….

Handtekening:

4/6

Aansluitingsformulier Collectieve Hospitalisatie verzekering Polis Ethias 4.047.094 (pakket) Lidnummer NSPV

Geboortedatum

Naam + Voornaam Woonplaats

Andere te verzekeren personen (Echtgeno(o)t(e)/Partner + kinderen fiscaal ten laste tot maximum 25 jaar)

Naam + Voornaam

Geboortedatum

Geslacht m/v

Echtgeno(o)t(e) Partner Kind Kind Kind Kind

Waarborgkeuze Keuze aanstippen Ik kies voor mezelf en al mijn andere aangesloten gezinsleden voor de :

◊ Formule B ◊ Formule A

(deze formule waarborgt GEEN tussenkomst in de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer) (deze formule voorziet wel in de terugbetaling van de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer)

- Ik bevestig dat al deze personen deel uitmaken van mijn gezin en gehuisvest zijn op het volgend adres : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… - Ik verbind mij ertoe om elke wijziging van adres of samenstelling van mijn gezin onmiddellijk over te maken aan Assurnat n.v. , Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 , 1040 Brussel. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV, in orde met hun bijdrage(n). - Jaarlijkse vervaldatum : 01 januari. Opgemaakt te: …………………………..

Datum: ………./………./……….

Handtekening:

5/6

Aansluitingsformulier Collectieve Assistance verzekering Polis Ethias 45.195.391(pakket) Formule Privilège NSPV

Lidnummer NSPV

Geboortedatum

Naam + Voornaam Woonplaats

Te verzekeren voertuig(e)n Merk

Type

Nummerplaat

1 2 3

Nummerplaat Aanhangwagen Caravan

- Ik verbind mij ertoe om elke wijziging van adres of samenstelling van mijn gezin onmiddellijk over te maken aan Assurnat n.v. , Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 , 1040 Brussel. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV, in orde met hun bijdrage(n). - Jaarlijkse vervaldatum : 01 januari.

Opgemaakt te: …………………………..

Datum: ………./………./……….

Handtekening:

6/6