Verzekeringspakket voor particulieren

Klaverblad Verzekeringen

Aanvraagformulier

Verzekeringspakket voor particulieren

Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer

Nieuw

Wijziging polisnummer

Vergunningnummer AFM: 12000486 KvK-nummer: 27016035

Gegevens aanvrager Naam en voorletters

Man

Vrouw

(Woon)adres Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Rekeningnummer

Telefoon

E-mail

Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd?

Nee

Ja

Bent u of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict, een seksueel delict of het gebruik van alcohol (al dan niet in het verkeer)?

Nee

Ja

Heeft u of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar bij een verzekeringsmaatschappij een schade geclaimd op een woonhuis-, inboedel-, glas-, aansprakelijkheids- of rechtsbijstandverzekering?

Nee

Ja

Nee

Ja

Heeft u of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar een rijverbod opgelegd gekregen of is (al dan niet voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd?

Nee

Ja

Heeft u of een andere belanghebbende* in de laatste 3 jaar een schade (inclusief diefstal en dergelijke) aan of met een motorrijtuig gehad?

Nee

Ja

Heeft u of een andere belanghebbende* enig lichaamsgebrek, lijdt u aan enige ziekte of gebruikt u medicijnen, zodanig dat dit gebrek, deze ziekte of dit medicijngebruik de rijvaardigheid kan beïnvloeden?

Nee

Ja

Alleen invullen als een rechtsbijstandverzekering aangevraagd wordt.

Bent u of is een andere belanghebbende* in de afgelopen 8 jaar in een gerechtelijke procedure betrokken geweest? Onderstaande drie vragen alleen invullen als een autoverzekering aangevraagd wordt.

* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.

Premiebetaling Betalingstermijn

Jaar

Betalingswijze

Automatisch

Gegevens van de woning

Halfjaar

Kwartaal

Maand

Bij maandelijkse betaling verplicht. De machtiging tot afschrijving van het aangegeven rekeningnummer wordt verleend aan de maatschappij/assurantieadviseur door ondertekening van dit aanvraagformulier.

Deze gegevens dienen altijd ingevuld te worden als een woonhuis-, inboedel- of glasverzekering gewenst is.

De informatie op dit beknopte aanvraagformulier is voldoende als het woonhuis dat verzekerd moet worden of waarin zich de te verzekeren inboedel bevindt, voldoet aan de volgende voorwaarden:

Voldoet het woonhuis aan al deze voorwaarden?

Nee

Ja

Zo nee, vraag uw assurantieadviseur om een uitgebreid aanvraagformulier.

-

eengezinswoning (geen flat); van steen/beton gebouwd; met pannen/mastiek gedekt; niet ouder dan ca. 100 jaar; geen monumentaal pand; goede onderhoudstoestand; geen kamerverhuur; geen bedrijf; geen gevaarverhogende belendingen.

Als het woonhuis dat verzekerd moet worden of waarin zich de te verzekeren inboedel bevindt, zich op een ander adres dan het bovenstaande bevindt, vermeld dit dan hieronder en licht toe waarom woonadres en risicoadres niet gelijk zijn. Risicoadres Postcode

Plaats

Toelichting

AAFVP/1001

Inbraakpreventie?

Nee

Ja, klasse

(Borgcertificaat bijvoegen)

sinds 1850

Ja, anders namelijk Vervolg z.o.z.

Woonhuisverzekering Wilt u een woonhuisverzekering?

Nee

Welke dekking wilt u?

Royaal

Ja

Ingangsdatum Budget*

* De Budget woonhuisverzekering kan alleen worden afgesloten als een ‘Waardemeter woonhuis’ wordt ingevuld. De Budget woonhuisverzekering is niet mogelijk voor woonhuizen gebouwd voor 1900, woonhuizen met bijzondere bijgebouwen of met afwijkende bouwaard/dakbedekking, woonhuizen waarin een bedrijf wordt uitgeoefend of bedrijven.

Wat is het bouwjaar?

Zijn er gebouwen die niet aan het woonhuis vastzitten?

Nee

Ja

Zo ja, geef een omschrijving van het bijgebouw en de ligging ervan

Gebruik de Waardemeter woonhuis (zie verderop in dit formulier) om het te verzekeren bedrag vast te (laten) stellen.

Inboedelverzekering Wilt u een inboedelverzekering?

Nee


Royaal

Ja

Budget

Wilt u meer dan € 2.500,- aan lijfsieraden verzekeren tegen diefstal?* Zo ja, welk extra bedrag (boven € 2.500,-)?

Ingangsdatum

Nee

Ja

€

*Let op: op de Royaal inboedelverzekering zijn lijfsieraden tot maximaal € 2.500,- verzekerd tegen diefstal. Als u deze voor een hoger bedrag wilt verzekeren, bedraagt de extra premie 15‰ over het bedrag boven € 2.500,-. Op de Budget inboedelverzekering zijn sieraden tot maximaal € 1.000,tegen diefstal verzekerd. Een hoger bedrag verzekeren is op deze verzekering niet mogelijk. Gebruik de Waardemeter inboedel (zie verderop in dit formulier) om het te verzekeren bedrag vast te stellen.

Glasverzekering Wilt u een glasverzekering?

Nee

Ja

Ingangsdatum

Ja

Ingangsdatum

Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Wilt u een aansprakelijkheidsverzekering?

Nee


Gezin

Alleenstaande

Verzekerd bedrag

€ 500.000,-

€ 1.250.000,-

€ 2.500.000,-

Eigen risico

Geen

€ 90,- van elke schade

€ 155,- van elke schade veroorzaakt door kinderen (behalve minderjarige logés)

Rechtsbijstandverzekering Wilt u een rechtsbijstandverzekering?

Nee


Gezin

Alleenstaande

Uitgebreid

Verkeer

Ja

Ingangsdatum

Als u zelf een combinatie van een aantal modules wilt maken, kunt u hieronder aangeven welke modules verzekerd moeten worden. De module Standaard wordt in elk geval verzekerd.

Modules

Schadeverhaal

Inkomen

Wonen

Motorrijtuigen

Gezinsongevallenverzekering Wilt u een gezinsongevallenverzekering?

Nee


Alleenstaande

Combinatie

Gezin

Ja

Ingangsdatum

Verzekerd bedrag bij overlijden

Verzekerd bedrag bij invaliditeit

Uitkering bij 100% invaliditeit *

Combinatie 1

€ 5.000,-

€ 20.000,-

€ 60.000,-

Combinatie 2

€ 5.000,-

€ 30.000,-

€ 90.000,-

Combinatie 3

€ 5.000,-

€ 40.000,-

€ 120.000,-

Combinatie 4

€ 5.000,-

€ 50.000,-

€ 150.000,-

* Bij algehele, blijvende invaliditeit wordt 300% van het verzekerde bedrag uitgekeerd.

Royaal autoverzekering Wilt u een autoverzekering? Dekking

Nee

Ja

Ingangsdatum

WA Volledige cascodekking

Beperkte cascodekking

Verhaalsdekking

Complete rechtsbijstanddekking

Schade inzittenden Ongevallen

Per auto

Per zitplaats, aantal plaatsen incl. bestuurder

Te verzekeren bedrag bij overlijden

€

Te verzekeren bedrag bij blijvende invaliditeit

€

Heeft u of de regelmatige bestuurder een motorrijtuigverzekering of heeft u of de regelmatige bestuurder voorheen een motorrijtuigverzekering gehad? Zo ja, geef van de laatste verzekering op:

Nee

Ja

Nee

Ja

Maatschappij Polisnummer

Einddatum

Kenteken

Kunt u aanspraak maken op premiekorting wegens schadevrij rijden? Zo ja, wat is het aantal schadevrije jaren?

De maatschappij vraagt de royementsgegevens op in het systeem Roy-data.

Bent u en is de regelmatige bestuurder in het bezit van een geldig Nederlands rijbewijs voor de te verzekeren auto?

Nee

Ja

Zijn op het rijbewijs bijzondere aantekeningen geplaatst?

Nee

Ja

Gegevens auto Merk

Type

(Bijzondere) uitvoering

Ledig gewicht

Bouwjaar Brandstof

Kenteken Benzine

Lpg

kg Meldcode

Diesel

Naam kentekenhouder

De vragen hieronder dienen alleen beantwoord te worden als een cascoverzekering met beperkte of volledige dekking wordt aangevraagd.

Is de auto voorzien van een door het VbV goedgekeurde beveiligingsinstallatie?

Nee

Ja

Zo ja, welke klasse? Oorspronkelijke cataloguswaarde (inclusief afleveringskosten en verwijderingsbijdrage)

€

Extra voorzieningen en accessoires (voor zover niet af-fabriek geïnstalleerd) boven de € 1.500,- volgens onderstaande specificatie (Audio- en navigatieapparatuur*, lpg, schuifdak, airco, metallic lak, sportvelgen enzovoort)

-

€

-

€

-

€

-

€

Totaal te verzekeren bij volledige cascodekking

€

+

* De maximale vergoeding is zowel voor audioapparatuur als voor vast in het motorrijtuig ingebouwde navigatieapparatuur € 500,-.

Huidige waarde/dagwaarde

€

(te verzekeren bij beperkte cascodekking)

Vervolg z.o.z.

Gegevens betreffende gebruik Gegevens betreffende het gebruik van de auto spelen een belangrijke rol bij het accepteren van de verzekering en het vaststellen van de premie. Als bij schade blijkt dat onjuiste gegevens betreffende het gebruik zijn verstrekt, kan dit tot gevolg hebben dat een lagere uitkering wordt verstrekt of zelfs dat de uitkering geweigerd wordt. Hoeveel kilometer zal met de te verzekeren auto gereden worden?

km per jaar

Door wie zal de auto bestuurd worden? (U kunt meer dan een mogelijkheid aankruisen) Vrijwel uitsluitend door de regelmatige bestuurder Tevens door echtgeno(o)t(e) of partner, ouder dan 23 jaar Tevens door tot het gezin behorende personen, jonger dan 24 jaar Tevens door anderen, namelijk: De Royaal autoverzekering kan alleen worden afgesloten voor personenauto’s die particulier worden gebruikt. Onder particulier gebruik valt: - alle gebruik voor zuiver privédoeleinden; - het verkeer tussen de woonplaats en een vast werkadres; - maximaal 5.000 kilometer per jaar overig (zakelijk) gebruik. Wordt de auto uitsluitend particulier gebruikt?

Nee

Ja

Nee

Ja

Zo nee, vraag dan uw assurantieadviseur om het aanvraagformulier voor de Standaard autoverzekering.

Wordt de auto, met uitzondering van vakanties, in het buitenland gebruikt? Zo ja, waarom en hoelang?

Gegevens regelmatige bestuurder Deze vragen hoeven alleen beantwoord te worden als de regelmatige bestuurder een andere persoon is dan de aanvrager.

Naam en voorletters

Man

Vrouw

(Woon)adres Postcode Geboortedatum

Woonplaats Telefoon

E-mail

Is de regelmatige bestuurder wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden opgelegd? Is de regelmatige bestuurder in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een seksueel delict, een milieudelict of brandstichting? Heeft de regelmatige bestuurder in de laatste 8 jaar een rijverbod opgelegd gekregen of is (al dan niet voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Heeft de regelmatige bestuurder in de laatste 3 jaar een schade (inclusief diefstal en dergelijke) aan of met een motorrijtuig gehad? Heeft de regelmatige bestuurder enig lichaamsgebrek, lijdt deze aan enige ziekte of gebruikt deze medicijnen, zodanig dat dit gebrek, deze ziekte of dit medicijngebruik de rijvaardigheid kan beïnvloeden? Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen een korte omschrijving van de toedracht en van de grootte van de schade.

Waardemeter woonhuis Deze waardemeter kunt u gebruiken om op een eenvoudige wijze de te verzekeren waarde van uw woonhuis te berekenen. Als u het verzekerde bedrag met behulp van deze waardemeter vaststelt, krijgt u een garantie tegen onderverzekering. Als u de Budget woonhuisverzekering wenst, bent u verplicht deze waardemeter in te vullen. Doet u dit niet, dan zal een Royaal woonhuisverzekering worden aangeboden. De 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

waardemeter is niet geschikt voor alle woonhuizen maar kan alleen gebruikt worden als: de woning in of na 1900 is gebouwd; de oppervlakte van de begane grond van de woning niet groter is dan 100 m2; het woonhuis van steen is gebouwd, een harde dakbedekking heeft (geen riet) en uitsluitend omringd is door andere woonhuizen (geen gevaarverhogende belendingen); het geen monumentaal pand is; er geen (kamerverhuur)bedrijf in de woning wordt uitgeoefend; het geen flat of appartement betreft; er geen bijzondere bijgebouwen (bijvoorbeeld afwijkende bouwaard, voormalige bedrijfsgebouw en dergelijke) meeverzekerd dienen te worden; de onderhoudstoestand van de woning goed is. Nee

Ja

Wordt voldaan aan alle hierboven genoemde eisen? Als uw woonhuis niet aan deze eisen voldoet, is uitsluitend afsluiten van een Royaal woonhuisverzekering mogelijk en wordt het getaxeerd. Wij vragen u in dat geval om een bedrag bij D in te vullen dat wij als voorlopig verzekerd bedrag kunnen hanteren. Beantwoord ook de vragen onder 'Bijtellingen in verband met inrichting/luxe' (C).

Berekening te verzekeren bedrag Het basisbedrag is het te verzekeren bedrag min alle bijzondere bijtellingen in verband met aan- of bijbouw, luxe badkamers of keukens, dure parketvloeren en dergelijke. Om de te verzekeren waarde te berekenen moet eerst het basisbedrag berekend worden. Daarna moeten de bijtellingen daarbij opgeteld worden. A. Berekening basisbedrag 1. Wat is de oppervlakte van de begane grond van de gehele woning? Om de oppervlakte eenvoudig te bepalen kunt u de lengte (diepte) en de breedte van de woning aan de binnenzijde meten en met elkaar vermenigvuldigen. De oppervlakte van een eventuele aanbouw of bijbouw, zoals bijvoorbeeld een aangebouwde schuur, garage of serre, met een hoogte van slechts één woonlaag hoeft u hier niet mee te tellen. Is de aanbouw of bijbouw hoger, dan moet hij wel meegeteld worden.

lengte

m x breedte

m2

m=

2. Hoeveel woonlagen heeft de woning? Tel alle woonlagen van de woning, inclusief de zolderverdieping.

3. Wat voor soort woning betreft het? a. tussenwoning (rijtjeshuis)

b. hoek- of halfvrijstaande woning met

c. vrijstaande of geschakelde woning met

woonlagen

uitsluitend dakpannen (schuin dak)

16 pt

uitsluitend een plat dak (mastiek en dergelijke)

22 pt

een combinatie van dakpannen en plat dak

18 pt


17 pt


23 pt


19 pt


18 pt


24 pt


20 pt

4. Bereken nu het totaal aantal punten door de uitkomsten van vraag 1, 2 en 3 met elkaar te vermenigvuldigen. (oppervlakte) x

(aantal woonlagen) x

(punten soort woning)

=

punten

5. Bereken het basisbedrag door het aantal punten van vraag 4 met € 71,50 te vermenigvuldigen. punten x € 71,50 =

Totaal basisbedrag (A) = €

Vervolg z.o.z.

€

Vul hier het berekende bedrag in van de vorige bladzijde

B. Bijtellingen in verband met aan-, bij- en onderbouw Aanbouw aan woonhuis/serre Dakkapellen

oppervlakte aantal

Garage/berging steen/hard

oppervlakte

m2 x € 1.000,-/m2

=

€

st x € 5.000,-

=

€

m2 x € 500,-/m2

=

€

=

€

Een schuur/berging met een oppervlakte van minder dan 10 m2 hoeft niet opgegeven te worden.

Overig

Totaal bijtellingen (B)

Bij Overig kunt u de waarde opgeven voor bijvoorbeeld een kelder, zwembad, carport, erfafscheidingen en dergelijke.

+ =

€

+ =

€

C. Bijtellingen in verband met inrichting/luxe De gegeven prijzen per m2 zijn richtprijzen. Luxe badkamer

=

€

Luxe keuken

=

€

Open haard (minimaal € 4.000,-)

=

€

Vast parket (€ 125,- per m2 )

oppervlakte

m2 x €

=

€

Vast laminaat (€ 65,- per m )

oppervlakte

m x €

=

€

Natuursteen/plavuizen (€ 100,- per m2 ) oppervlakte

m2 x €

=

€

Vloerverwarming (€ 50,- per m )

oppervlakte

m x €

=

€

Speciale wandafwerking (granol e.d.)

oppervlakte

m2 x €

=

€

2

2

2

2

Totaal bijtellingen (C) D. Te verzekeren bedrag Totaal te verzekeren bedrag

+ Tel het basisbedrag (A) en de bijtellingen (B en C) bij elkaar op

€

Vervolg z.o.z.

Waardemeter inboedel 1. Wat is de oppervlakte van de begane grond van de gehele woning? Om de oppervlakte eenvoudig te bepalen kunt u de lengte (diepte) en de breedte van de woning aan de binnenzijde meten en met elkaar vermenigvuldigen. De oppervlakte van een eventuele aanbouw of bijbouw, zoals een aangebouwde schuur, garage of serre, met een hoogte van slechts één woonlaag hoeft u hier niet mee te tellen. Is de aanbouw of bijbouw hoger, dan moet hij wel meegeteld worden.

lengte

m

x breedte

m

=

m2

woonlagen

2. Hoeveel woonlagen heeft de woning? Tel alle woonlagen van de woning, inclusief de zolderverdieping. 3. Vermenigvuldig de uitkomsten van vraag 1 en 2 met elkaar. (opp) x

(aantal woonlagen)

4. Wat is de leeftijd van degene met het hoogste inkomen in het huishouden? De leeftijd is van belang omdat mensen in de loop van hun leven vaak meer bezittingen om zich heen verzamelen. Zelfs als het inkomen weinig stijgt, groeit de inboedel meestal wel.

5. Uit hoeveel personen bestaat op dit moment het gezin?

30 jr en jonger

38 pt

46 t/m 50 jr

138 pt

31 t/m 35 jr

56 pt

51 t/m 60 jr

169 pt

36 t/m 40 jr

75 pt

61 t/m 70 jr

144 pt

41 t/m 45 jr

106 pt

71 jr en ouder

119 pt

44 pt

5 personen

156 pt

2 personen

125 pt

6 personen

175 pt

3 personen

131 pt

7 personen

200 pt

4 personen

144 pt

8 personen

225 pt

1 persoon

Bij meer dan 8 personen kunt u de waardemeter niet meer gebruiken.

=

punten

punten

punten

6. Bereken het totaal aantal punten door de uitkomsten van vraag 3, 4 en 5 bij elkaar op te tellen. (pt vraag 3) +

(pt leeftijd) +

(pt personen)

=

punten

7. Vermenigvuldig het totaal aantal punten met € 190,-. (totaal aantal punten)

x € 190,-

=

€

8. Behoren tot de inboedel lijfsieraden voor een hoger bedrag dan in totaal € 2.500,-?

Nee

Ja, totale waarde – € 2.500,-

Wilt u deze sieraden voor het volle bedrag tegen diefstal verzekeren?

Nee

Ja

Nee


= €

Nee


= €

= €

Let op: op de Royaal inboedelverzekering zijn lijfsieraden tot maximaal € 2.500,verzekerd tegen diefstal. Als u deze voor een hoger bedrag wilt verzekeren, bedraagt de extra premie 15‰ over het bedrag boven € 2.500,-. Op de Budget inboedelverzekering zijn sieraden tot maximaal € 1.000,- tegen diefstal verzekerd. Een hoger bedrag verzekeren is op deze verzekering niet mogelijk.

9. Behoren tot de inboedel elektronische apparaten voor een hoger bedrag dan in totaal € 7.500,-? Onder elektronische apparaten vallen audiovisuele apparatuur, computerapparatuur, zend- en ontvangstapparatuur (ook telefoons), spelcomputers en de cd’s, dvd’s enzovoorts die daarbij horen. Ook bijbehorende printers en luidsprekers vallen hieronder.

10. Behoren tot de inboedel bijzondere bezittingen voor een groter bedrag dan € 5.000,-? Denk hierbij aan antiek, kunst en verzamelingen (bijvoorbeeld van postzegels of munten). Voorwerpen die meer dan € 1.250,- per stuk kosten, vallen hier ook onder (met uitzondering van meubels).

11. Behoort tot de inboedel hobbygereedschap voor een groter bedrag dan € 2.500,-?

Nee


= €

Het te verzekeren bedrag met garantie tegen onderverzekering

Tel alle bovenstaande bedragen op

€

Het te verzekeren bedrag zonder garantie tegen onderverzekering

Vul zelf een bedrag in*

€

* Alleen mogelijk bij de Budget inboedelverzekering.

Vervolg z.o.z.

Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen

dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.

* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.

Plaats

Datum

De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS te Zeist, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl). Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger

Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de algemene voorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen.

Als u een klacht heeft, kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 0900 – 3 552 248, www.kifid.nl.

In te vullen door de assurantieadviseur Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij? Op (datum)

Premie-incasso

Nee Aan (functionaris)

Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.

Assurantieadviseur Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij Alleen prolongatie door maatschappij Wijzigingen en prolongatie door maatschappij

Administratienummer

Ja

Verzekeringspakket voor particulieren

Recommend Documents