COVER RISK MANAGEMENT Romboutsstraat 1 bus 1 B-1932 ZAVENTEM 02/647 91 96 – 02/647 08 72 (fax)
[email protected] - FSMA : 67904
AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal – Hospitalisatie – Familiale - Assistance – Dodelijk Ongeval)
Gewenste Aanvangsdatum Lidnummer NSPV
Geboortedatum
Naam + Voornaam Adres Telefoon / GSM E-mail Rekeningnummer
BE
Gezinssamenstelling Naam + Voornaam Geboorteplaats
Geboortedatum
Echtgeno(o)t(e) Partner Kind Kind Kind Kind
Leeftijd Tot 49 jaar 50 – 65 jaar 65 -69 jaar 70 +
Type / Betaling (Keuze aanduiden) FORMULE A FORMULE B (Hospi met éénpersoonskamer) (Hospi zonder éénpersoonskamer) maandelijks jaarlijks maandelijks jaarlijks 64 € 756 € 60 € 708 € 81 € 960 € 69 € 816 € 128 € 1524 € 99 € 1176 € 152 € 1812 € 104 € 1236 €
- Ik verbind mij ertoe, alle wijzigingen die zich in de huidige toestand van mij gezin zullen voordoen, onmiddellijk kenbaar te maken aan n.v.Cover Risk Management– Romboutsstraat 1 bus 1, 1932 Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n). - Ik ben op de hoogte dat, wanneer ik reeds verzekeringen heb onderschreven, het nodige moet doen bij de betrokken maatschappij(en) om de contracten op te zeggen. - Ik verklaar op de hoogte te zijn van de voorwaarden van mijn engagement tegenover n.v.Cover Risk Management en dat ik kennis genomen heb van de voorwaarden verbonden aan elke verzekeringspolis waarbij ik aansluit. Ik verbind me om geen enkele procedure te starten tegen n.v.Cover Risk Management. - Jaarlijkse vervaldatum : 01 januari. - Opzegtermijn : minstens 3 maanden voor vervaldag (01/01), per aangetekend schrijven gericht aan Cover Risk Management n.v.., Romboutsstraat 1 bus 1 – 1932 Zaventem - Overeenkomstig de bepaling van de Wet van 08 december 1992, Wet op de Privacy, worden deze gegevens enkel gebruikt voor het beheer van de leden. U heeft het recht deze gegevens in te zien en eventueel te corrigeren. U kan zich hiervoor richten tot de eigenaar van het bestand, NSPV, Romboutsstraat 1 te 1932 Zaventem.
Ik bevestig dat ik ervoor kies om alle correspondentie via email te ontvangen
□Ja
□Nee
Mijn email –adres : ............................................................. .............@............................................. Opgemaakt te: …………………………..
Datum: ………./………./………. Handtekening: 1/6
2/6
COVER RISK MANAGEMENT Romboutsstraat 1 bus 1 B-1932 ZAVENTEM 02/647 91 96 – 02/647 08 72 (fax)
[email protected] - FSMA : 67904 Aansluitingsformulier Collectieve Brand/Diefstal Verzekering Vivium groepspolis: 53 63 593 Lidnummer NSPV:/ACMP ………. Naam en Voornaam: Woonplaats:
TE VERZEKEREN ADRES Straat:
Huisnr.:
Postcode:
Bus:
Plaats:
STATUUT / RISICO Ik ben als verzekeringsnemer: Het te verzekeren risico is: Te verzekeren risico:
Eigenaar-bewoner Eigenaar-verhuurder Huurder Een appartement Een ééngezinswoning Andere:……………………………………... Enkel gebouw Gebouw en inboedel Huuraansprakelijkheid en inboedel
WAARDE Overstijgt de te verzekeren waarde (reconstructie van het gebouw + inboedel) € 408.044 ? (ABEX 744)
Ja
Nee
ste
De maximale tussenkomst van de maatschappij in 1 risico bedraagt € 408.044. Als de waarde dit bedrag overstijgt bent u verplicht een evaluatierooster in te vullen. Gelieve hiervoor Cover Risk Management te contacteren op het nummer 02/647 91 96. Bij gebreke zal de tussenkomst van de maatschappij niet in 1e risico zijn: de evenredigheidsmaatregel zal dan toegepast worden.
VERKLARINGEN OP EER - Ik verklaar dat het verzekerd goed niet gebruikt wordt voor commerciële doeleinden. - Ik verklaar dat het gebouw beantwoordt aan de hiernavolgende criteria: buitenmuren van onbrandbaar materiaal (d.w.z. stenen, bakstenen, breukstenen, beton, glas, metaal, cement- en asbestagglomeraten, met een tolerantie van 25 % brandbare materialen) en bedekking van eender welk materiaal, behalve riet. De bijgebouwen en aanhorigheden kunnen uit eender welk materiaal bestaan en zijn gedekt voor zover hun totale oppervlakte aan de grond geen 20 % van die van de hoofdconstructie overschrijdt. - Ik verklaar aan te sluiten aan de groepsverzekering voor de woning, gelegen op hierboven vermeld adres, afgesloten door tussenkomst van Cover Risk Management n.v. in het voordeel van de leden van het syndicaatl. Ik neem er kennis van dat de voorwaarden van deze verzekering voorbehouden zijn aan de leden van het syndicaat welke in orde zijn met hun bijdragen . - Ik verbind me ondermeer om, gedurende mijn aansluiting, bij deze verzekering geen andere verzekeringen af te sluiten voor hetzelfde risico. - Ik verbind mij ertoe onmiddellijk elke email, adres- of risico wijziging door te geven aan Cover Risk Management n.v.
OPZEG Mijn huidige verzekeringsmaatschappij: Nummer van mijn huidige verzekeringspolis: Adres: Eindigt op:
………./………./……….
De opzeg werd gegeven op: (in bijlage een kopij van mijn opzeggingsbrief)
………./………./……….
Door ondertekening bevestig ik mijn akkoord met de bepalingen vermeld in de polis Vivium 53 63 593 en verklaar ik de bijzondere voorwaarden (5 blz) te hebben ontvangen. Tevens verklaar ik voldoende geïnformeerd en met kennis van zaken deze verzekeringsaanvraag te onderteken.
Opgemaakt te: ………………………….. Handtekening:
Datum: ………./………./……….
3/6
COVER RISK MANAGEMENT Romboutsstraat 1 bus 1 B-1932 ZAVENTEM 02/647 91 96 – 02/647 08 72 (fax)
[email protected] - FSMA : 67904
Vragenlijst Natuurrampen Vivium groepspolis Brand/Diefstal : 53 63 593 Naam en Voornaam:
Straat:
Huisnr.:
Postcode:
Bus:
Plaats:
Overdag ben ik bereikbaar op het telefoonnummer/GSM:
Het te verzekeren risico is :
Een appartement
Een ééngezinswoning
Andere:……………………………………...
Verdiepingen:
Gelijkvloers
Bovenverdieping
Andere:……………………………………...
Is er een garage?:
Ja
Nee
Ja
Is er een kelder?:
Heeft het te verzekeren gebouw in de laatste 5 jaren geleden onder minstens één overstroming of onder het overlopen of de opstuwing van de openbare riolen?
Nee
Ja Nee Indien ja, hoe dikwijls?: ……
Is er in de omgeving van het te verzekeren gebouw minstens één overstroming of zijn er gevallen van overlopen of van stuwing van openbare riolen geweest?
Ja Nee Indien ja, hoe dikwijls?: ……
Opgemaakt te: …………………………..
Handtekening:
Datum: ………./………./……….
4/6
COVER RISK MANAGEMENT Romboutsstraat 1 bus 1 B-1932 ZAVENTEM 02/647 91 96 – 02/647 08 72 (fax)
[email protected] - FSMA : 67904
Aansluitingsformulier Collectieve Familiale verzekering Polis Ethias 45.082.675 (pakket) Lidnummer NSPV/ACMP Naam + Voornaam Woonplaats Burgerlijke stand
Geboortedatum
Is de verzekeringsnemer verzekerd of is hij reeds verzekerd geweest voor Ja Neen een gelijkwaardig risico ? Bij welke maatschappij ? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Vervaldatum : ………/……………./……………. . Opgezegd : Ja / Neen (schrappen wat niet past) Was de polis het voorwerp van een maatregel (premieverhoging of vrijstelling) Ja / Neen - Indien ja , verduidelijk : ……………………………………………………………………………………………………… Werd de polis verbroken ? Ja / Neen Datum : ………/………../………. - Motief : ……………………………………………………………………………………………..
- Ik verbind mij ertoe, alle wijzigingen die zich in de huidige toestand van mij gezin zullen voordoen, inbegrepen de wijziging van mijn email adres, onmiddellijk kenbaar te maken aan Cover Risk Management n.v. – Romboutsstraat 1 bus 1 – 1932 Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n). Opgemaakt te: …………………………..
Handtekening:
Datum: ………./………./……….
5/6
COVER RISK MANAGEMENT Romboutsstraat 1 Bus 1 B-1932 ZAVENTEM 02/647 91 96 – 02/647 08 72 (fax)
[email protected] - FSMA : 67904
Aansluitingsformulier Collectieve Hospitalisatie verzekering Polis Ethias 4.047.094 (pakket) Lidnummer NSPV/ACMP
Geboortedatum
Naam + Voornaam Woonplaats
Andere te verzekeren personen (Echtgeno(o)t(e)/Partner + kinderen fiscaal ten laste tot maximum 25 jaar)
Naam + Voornaam
Geboortedatum
Geslacht m/v
Echtgeno(o)t(e) Partner Kind Kind Kind Kind
Waarborgkeuze Keuze aanstippen Ik kies voor mezelf en al mijn andere aangesloten gezinsleden voor de :
◊ Formule B
(deze formule waarborgt GEEN tussenkomst in de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer) De waarborgkeuze is definitief
◊ Formule A
(deze formule voorziet wel in de terugbetaling van de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer)
- Ik bevestig dat al deze personen deel uitmaken van mijn gezin en gehuisvest zijn op het mijn adres : - Ik verbind mij ertoe om elke wijziging van email, adres of samenstelling van mijn gezin onmiddellijk over te maken aan Cover Risk Management n.v. , Romboutsstraat 1 bus 1 – 1932 Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n). Opgemaakt te: …………………………..
Handtekening:
Datum: ………./………./……….
6/6
COVER RISK MANAGEMENT Romboutsstraat 1 Bus 1 B-1932 ZAVENTEM 02/647 91 96 – 02/647 08 72 (fax)
[email protected] - FSMA : 67904
Aansluitingsformulier Collectieve Assistance verzekering Polis Ethias 45.195.391(pakket) Formule Privilège
Lidnummer NSPV/ACMP
Geboortedatum
Naam + Voornaam Woonplaats
Te verzekeren voertuig(e)n Merk
Type
Nummerplaat
1 2 3
Nummerplaat Aanhangwagen Caravan
- Ik verbind mij ertoe om elke wijziging van email, adres of samenstelling van mijn gezin onmiddellijk over te maken aan Cover Risk Management n.v. , Romboutsstraat 1 bus 1 – 1932 Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n).
Opgemaakt te: …………………………..
Handtekening:
Datum: ………./………./……….
