Aanvraag‐/wijzigingsformulier PROVIDE-pakket Assurantie-adviseur nieuwe verzekering wijziging polisnummer
: : :
1. Verzekeringnemer a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Naam en voorletters Adres Postcode + plaats E-mail Geboortedatum j. Beroep/bedrijf Geslacht k. Bank- postrekeningnr l. Telefoonnummer Nationaliteit Burgerlijke staat gehuwd * samenwonend * alleenstaande (1-persoonshuis houden) * Naam partner Geboortedatum partner ja nee Bent u eigenaar van de woning op het vermelde adres
2. Gewenste verzekeringen a. b. c. d. e. f.
Woonhuis Inboedel Kostbaarheden Aansprakelijkheid particulier Personenauto / motor Auto inzittenden / motor opzittende verkeersschade
zie 5 zie 6 zie 7 zie 8 zie 9 zie 9
h. g. i. j. k. l.
Rechtsbijstand motorrijtuigen Rechtsbijstand verkeer Rechtsbijstand particulier Ongevallen Caravan Doorlopende reis
zie 9 zie 10 zie 11 zie 12 zie 13 zie 14
3. Verzekeringen andere maatschappijen Soort ……………………… ……………………… ……………………...
Maatschappij …………….. …………….. ……………..
Einddatum ………………… ………………… ………………...
Polisnummer Dekking ………………………. ………………………. ……………………….
Verzekerd bedrag ……………….. ……………….. ………………..
4. Betalingswijze a. Betaling per b. Automatische incasso
jaar half jaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht) Ondergetekende machtigt PROVIDE Verzekeringen BV hierbij tot wederopzegging de bedragen die hij/zij verschuldigd is wegens premie, kosten en assurantiebelasting af te schrijven van zijn/haar rekening.
Post-/Bankrekeningnummer Handtekening Ondergetekende verklaart zich bekend en akkoord met de hieraan verbonden voorwaarden van de Bankgirocentrale.
5. Woonhuis a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.
Ingangsdatum Risicoadres indien afwijkend van het corr.-adres Verzekerd bedrag Fundamenten meeverzekerd Zijn alle verdiepingen van beton of steen Bouwaard woning Onderhoudstoestand woning Gebruik van de woning, Eigen gebruik Bewoond Zijn er andere gebouwen Openhaard/houtkachel/allesbrander o.i.d. aanwezig Vonkenvanger aanwezig Wordt het pand ge- of verbouwd Is het pand (elektronisch) beveiligd / BORG klasse
*specificatie
: : : €
: : : : : : : : : :
ja nee ja nee steen/hard steen/riet anders goed matig slecht ja nee ja nee ja nee specificatie / bouwaard* ja nee ja nee ja nee nee ja type / klasse (kopie alarmcertificaat toevoegen)
:
6. Inboedel a. Ingangsdatum b. Verzekerd bedrag c. Aan lijfsieraden inbegrepen
: :€ :€ (diefstal tot max. € 6.000,- per gebeurtenis meeverzekerd)
d. Wilt u het meerdere boven € 6.000,- meeverzekeren : ja e. Aan audiovisuele- en computerapparatuur inbegrepen : € (inclusief geluids-, beeld-, en informatiedragers)
nee
(diefstal tot max. € 12.000,- per gebeurtenis meeverzekerd)
f. Wilt u het meerdere boven € 12.000,- meeverzekeren : ja c. Aan bijzondere bezittingen inbegrepen :€
nee
(diefstal tot max. € 15.000,- per gebeurtenis meeverzekerd)
h. Wilt u het meerdere boven € 15.000,- meeverzekeren : g. Bouwaard woning :
ja steen/hard
nee steen/riet
anders
7. Kostbaarheden (alleen in combinatie met inboedelverzekering) a. Ingangsdatum b. Verzekerd bedrag c. Dekkingsgebied
: :€ : Nederland
Wereld
n.b. Een taxatierapport of aankoopnota’s dienen meegezonden te worden
8. Aansprakelijkheid particulier a. Ingangsdatum b. Verzekerd bedrag
: :
€ 1.000.000,-
€ 2.000.000,-
9. Personenauto/motorfiets a. Ingangsdatum b. Gewenste dekking
: : :
WA WA/Extra No-claimbeschermer auto inzittenden (4)
WA/Casco
€ 5.000,- / € 15.000,€ 10.000,- / € 25.000,motor opzittenden € 7.500,- / € 25.000,Rechtsbijstand Motorrijtuigen Verkeersschade / verzekerd bedrag € 1.000.000,tot 20.000 km boven 20.000 km prive/zakelijk zakelijk prive
: : : c. Aantal kilometers per jaar : d. Gebruik : e. Merk en type : f. Kenteken : g. Meldcode : h. Gewicht / CC : i. Bouwjaar : LPG Diesel j. Brandstof : Benzine k. Afgifte kentekenbewijs deel I : l. Afgifte kentekenbewijs deel II : m. Huidige kilometerstand : n. Oorspr. cataloguswaarde (incl. afleveringskosten + BPM) : o. Waarde evt. bijzondere contructie, uitvoering, opties : incl. excl. BTW p. Totaalwaarde :€ q. Dagwaarde :€ incl. excl. BTW r. Beveiliging : nee ja, nl. anti diefstal systeem, merk anders, nl. s. Is de verzekeringnemer eigenaar van het motorrijtuig : ja nee Wie is de regelmatige bestuurder : verzekeringnemer anders, nl. m/v Naam : Adres : Postcode, woonplaats : nationaliteit Geboortedatum : Beroep/bedrijf : t. In bezit geldig Nederlands rijbewijs sedert : Rijbewijsnummer : Heeft de overheid daarop aantekeningen gesteld? : Aantal schadevrije jaren : geen schuld u. Aantal schaden laatste 5 jaar : schuld v. De b/m-verklaring waaruit het schadevrij rijden blijkt : gaat hierbij volgt : volgt niet, reden w. Wordt de rijvaardigheid van de bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? : nee ja, toelichting
x. Werd aan de bestuurder in de afgelopen 8 jaar, al dan niet voorwaardelijk, de rijbevoegdheid ontzegd?
nee
ja, toelichting
10. Rechtsbijstand verkeer a. Ingangsdatum : b. Gewenste dekking : c. Bent u of is één van uw gezinsleden in de afgelopen 5 : jaar in een (rechts)geschil betrokken geweest?
gezin nee
alleenstaande ja
11. Rechtsbijstand particulier a. Ingangsdatum b. Gewenste dekking
c.
: : :
rechtsbijstand particulieren (volledige dekking) rechtsbijstand particulieren met uitzondering van motorrijtuigen eigen woning ja nee
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering betrok- : ken (geweest) bij een geschil, rechtsbijstandprobleem of procedure (bijv. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins) of is dat te verwachten, waardoor een beroep op de aangevraagde rechtsbijstandverzekering zou kunnen worden gedaan?
d.
Hebt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de :
ja
nee
Afgelopen 5 jaar ooit een advocaat ingeschakeld of is hij/zij door Een advocaat bijgestaan?
e. indien één of meerdere vragen met ja is beantwoord, dan graag hieronder toelichten
12. Gezinsongevallen a. Ingangsdatum b. Namen en voorletter(s) te verzekeren personen
: : verzekeringnemer : partner : kind geb.datum geb.datum : kind : kind geb.datum Zijn voornoemde personen allen zonder lichaamsge- : ja nee breken en lichamelijk en geestelijk gezond? optimaal excellent c. Pakket 1 : basis Pakket 2 : basis optimaal excellent optimaal excellent Pakket 3 : basis : aanvullende dekking d. Begunstigde bij invaliditeit : standaard verzekerde : anders, nl. e. Begunstigde bij overlijden : standaard (van verzekerde, weduwe/weduwnaar van verzekerde, kinderen van verzekerde, erfgenamen van verzekerde)
:
anders, nl. naam en voornamen (1e voluit) 1. 2.
3.
geb.datum
f. Lijdt één van de verzekerden momenteel aan een : nee ziekte, kwaal of gebrek? g. Is een van de verzekerden momenteel onder : nee medische behandeling of controle? h. Heeft één van de verzekerden gedurende de laatste : nee vijf jaar schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde verzekering?
ja ja ja
12.a Persoonlijke ongevallen a. Ingangsdatum b. Is de te verzekeren persoon dezelfde als de verzekeringnemer
: :
ja
nee
naam en voornamen (1e voluit)
c. Rubriek en verzekerde bedragen
:
d. Omschrijf uw werkzaamheden nauwkeurig
:
e. reist u beroepshalve f. vervoert of bezorgt u goederen
: :
g. beoefent u sport(en)
:
h. Begunstiging
:
Geboortedatum
man vrouw overlijden verzekerd bedrag € blijvende invaliditeit (225%) verzekerd bedrag € geneeskundige kosten tot max. € 1.000,- per gebeurtenis
nee nee
ja, per jaar dagen km ja , welk vervoermiddel? regelmatig bij uitzondering nee ja, welke? neemt u deel aan wedstrijden? nee ja, toelichting standaard begunstiging 1. verzekeringnemer 2. weduwe/weduwnaar van de verzekeringnemer 3. kinderen van de verzekeringnemer 4. erfgenamen van de verzekeringnemer
andere begunstiging naam en voornamen (1’e voluit)
i. Lengte en gewicht j. is uw gehoor aan een of beide kanten gestoord? k. is uw gezichtsvermogen aan een of beide ogen gestoord? l. draag u een bril of contactlenzen sterker dan -6 of +6? m. lichaamsgesteldheid 1. heeft u problemen m.b.t. uw gezondheid? 2. Hebt u een geestlijke of lichamelijke afwijking? 3. Ondervindt u beperkingen bij het verrichten van uw werk?
1. 2. 3. 4. : : nee : nee : nee
cm ja ja ja, welke sterkte? l …… r ……
: : :
nee nee nee
ja ja ja
:
nee
ja
:
nee
ja
n. Lijdt of hebt u geleden aan 1. ziekte van hart of bloedvaten, verhoogde of verlaagde bloeddruk 2. aandoening van spieren, ledematen of gewrichten
geboortedatum
kg
3. rugklachten, schouderpijnen 4. overspannen, psychische aandoening, zenuwziekte
: :
nee nee
ja ja
: : : : :
nee nee nee
ja ja ja
toevallen, flauwtes, duizelingen, hyperventilatie 5. suikerziekte of bloedziekte 6. aandoening van oren en ogen 7. enige andere ziekte, kwaal of afwijking
o. Naam huisarts Woonplaats Toelichting Voor zover dit niet al bij de vraag is ingevuld kunt u hier een
:
toelichting geven zoals: welke, wanneer of hoelang.
13. Caravan a. b. c. d. e. f. g. h.
Ingangsdatum Dekking Soort Merk en type Kenteken Meldcode en bouwjaar Gewicht (maximale massa) en aantal assen Huidige cataloguswaarde caravan Nieuwwaarde voortent Nieuwwaarde luifel Totaalwaarde i. Inventaris meeverzekeren Nieuwwaarde inventaris j. Gebruikt u de caravan alleen voor weekends/vakantie
: : : : : : : : € : € : € : € : :€ :
k. Wordt de caravan in bruikleen afgestaan l. Komt u met de caravan regelmatig in het buitenland
: : : :
m. Plaats winterstalling
uitgebreid standaard toercaravan vouwwagen
bouwjaar aantal assen
ja ja nee nee
nee nee, ook voor volgende doeleinden ja, aantal ja, aantal aantal
per jaar per jaar weken per jaar
14. Doorlopende reisverzekering a. Ingangsdatum b. Namen en voorletter(s) te verzekeren personen
c. Combinatie
d. Bijzonder aanvullende dekkingen
: : verzekeringnemer : partner : kind geb.datum : kind geb.datum : kind geb.datum wereld : economy class : comfort class winter/onderwatersport : avontuurlijke sporten : royal class : doorlopende annuleringsverzekering : automobilistenhulp (niet bij economy class) uitsluitend auto auto incl. caravan, trailer of aanhanger
d. Zijn voornoemde personen allen zonder lichaamsgebreken en lichamelijk en geestelijk gezond? : ja nee e. Heeft u ooit schade geleden op voorwerpen die in de rubriek bagage van de verzekering zijn genoemd : ja nee f. Indien één of meerdere vragen met ja is beantwoord, dan graag hieronder toelichten.
h. Begunstiging bij ongeval/overlijden
:
standaard (verzekerde, weduwe/weduwnaar van verzekerde, kinderen van verzekerde, erfgenamen van verzekerde)
i. Bent u tegen ziektekosten verzekerd?
:
anders, nl
:
ja, (maatschappij en polisnr.)
:
nee
15. Ondertekening / slotvragen a. Heeft enige maatschappij, u of andere belanghebbende bij de verzekering ooit een verzekering geweigerd of opgezegd, beperkende/verzwarende voorwaarden gesteld, of een beroep op nietigheid van een verzekering gedaan in de laatste 8 jaar. nee ja, toelichting (en maatschappij/polisnr.)
b. Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of andere belanghebbende bij de verzekering(en), die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen. nee ja, toelichting
c. Heeft u of andere belanghebbende bij de verzekering(en) eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering(en) worden gedekt. nee ja, toelichting
De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Hij/zij verklaart tevens de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie, kosten en assurantiebelasting te betalen. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door PROVIDE Verzekeringen BV verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan PROVIDE Verzekeringen BV uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. PROVIDE Verzekeringen BV heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u ingeval van schade uw recht op uitkering verliest. Als ondergetekende verklaart u akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden. Deze worden tezamen met de betreffende aanvullende voorwaarden aan u verzonden bij de afgifte van de eerste polis.
Plaats………………………………………datum………………Handtekening…………………………………….
