Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca Alléén voor Horeca met max. 15 medewerkers (jaaromzet max. € 2.500.000 en verzekerde som inventaris/goederen max. € 500.000)
uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur
Verbiest Assurantien Jan Vermeerlaan 200 4703 LE Roosendaal Rek. Courant 400826
Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer
1-9 Aanvrager Naam en voorletter(s)
man
Geboortedatum
(ddmmjjjj)
Naam bedrijf Incassoadres Postcode
huisnr.
en
plaats
E-mail Telefoonnummer Oprichtingsdatum Rechtsvorm
(ddmmjjjj) BV
NV
eenmanszaak
anders, nl. Bankrekening t.n.v. Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van Koophandel) Aantal andere vestigingen
2-9 Ingangsdatum Ingangsdatum
(ddmmjjjj)
De verzekeringstermijn is 3 jaar. De vervaldatum is standaard 1 januari.
3-9
Huidige verzekeringen onderbrengen in ZekerheidsCombinatie voor Horeca Wilt u bedrijfsverzekeringen die u reeds bij Nationale-Nederlanden heeft lopen
nee
ja
onderbrengen in dit pakket? Polisnummer
Omschrijving
399-40.1107
Zo ja, welke?
Bedrijven Schade | Postbus 1128, 4700 BC Roosendaal | Telefoon 0165-570242 | Fax 0165-570243 | www.de-mkbspecialist.nl
vrouw
4-9
Eerdere verzekeringen Is/zijn de aangevraagde verzekering(en) momenteel elders ondergebracht?
nee
ja
Zo ja, graag opgave van: Soort
verzekering(en)
Polisnummer(s) Maatschappij(en) Soort dekking Verzekerd(e) bedrag(en)
€
€
Afloopdatum (ddmmjjjj)
5-9 Machtiging* Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. * Let op: indien u het niet eens bent met de afschrijving hebt u 8 weken de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te storten.
6-9
Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar.
Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde
nee
ja, vul schema in
nee
ja
nee
ja
verzekering(en) dekking bied(t)(en)?
Is er sprake geweest van rechtshulp, bijstand of juridisch advies door een juridisch deskundige (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure? Is er betrokkenheid geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een werknemer, een toeleverancier, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstand-verzekering een beroep zou kunnen worden gedaan?
Schadejaar
Maatschappij
Schadebedrag
Is de schade
Omschrijving voorval/onder
openstaand (o),
welke verzekering al dan niet
betaald (b) of
gedekt
afgewezen (a) €
o
b
a
€
o
b
a
€
o
b
a
€
o
b
a
Indien er meer gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten.
Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel
nee
ja
nee
ja
verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? Is er sprake geweest van aanraking met politie / justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf?
7-9
Bedrijfsgegevens Afhaalrestaurant
Lunchroom
Bistro
Motel
Brasserie
Pannenkoekenhuis
Café
Pension
Café met zaal
Pizzeria
Cafetaria
Restaurant
Catering
Shoarmazaak
Eetcafe
Snackbar
Grand cafe
Tearoom
Grillroom
Verkoop van belegde broodjes
Hotel Koffiehuis of Koffieshop (geen drugs)
Zalencentrum
Staat uw type bedrijf hier niet tussen? Neem contact op met het Klantcontactteam (070) 513 09 29.
8-9
De verzekeringen
Aansprakelijkheidsverzekering Omzet (exclusief BTW)
€
Verzekerd bedrag € 1.250.000,- per aanspraak
Rechtsbijstandverzekering Aantal medewerkers (inclusief eigenaar) Dekkingssom ongelimiteerd, met uitzondering van: - Incassorechtsbijstand (dekkingslimiet voor externe kosten: € 10.000,-) - Geschillen met afnemers (dekkingslimiet € 30.000,- voor externe advocaatkosten)
Uitbreiding rechtsbijstand (optioneel) Gezinsrechtsbijstand
aantal eigenaren / vennoten
Bedrijfsmotorrijtuigen aantal
Inventaris- en goederenverzekering Wat is de waarde van de inventaris en goederen ?
€
inventaris op basis van nieuwwaarde en goederen op basis van marktwaarde) Maximaal € 500.000,Wat is de waarde van het huurders-
€
belang? Adres van uw bedrijfsruimte/-gebouw (adres, postcode en plaats) (indien afwijkend van vraag 1) Gevel-/dakconstructie van het gebouw waarin uw inventaris en goederen zijn opgeslagen?
steen/har d anders, nl
Bedrijfsschadeverzekering Brutowinst
€
Geldverzekering Verzekerd bedrag per vestiging
€
Extra verzekeringen Eigen vervoerverzekering Maximum verzekerd bedrag per vervoergelegenheid
€ 5.000,-
€10.000,-
Kenteken
Milieuschade verzekering Verzekerd bedrag
€ 1.000.000,-
Is er sprake van:
aantal:
Meer dan 1000 ltr/kg opslag van milieugevaarlijke stoffen in emballage?
ltr/kg
Opslag van stoffen in bovengrondse en/of ondergrondse tanks?
tanks bovengronds
Meer dan 200 m asbesthoudend oppervlakte van daken en wanden?
m2
2
Gebouw Herbouwwaarde
€
Bouwaard
Steen / Hard
Metaal/hard
Plat dak
nee
ja
Computer- / Elektronicaverzekering Verzekerd bedrag Winkelelektronica pakket (casco)
€ 5.000 € 5.00010.000 € 5.00020.000
Glasverzekering Aantal ruiten groter dan 0,5m2 Wilt u meeverzekeren Opschrift ruiten Vervangingskosten
€
Hardglazen deuren
aantal
Glazen toonbanken/ vitrines
aantal
Anders, nl:
Motorrijtuigenverzekering Aantal kilometers per jaar
t/m 20.000 km
Dekking
WA
meer dan 20.000 km
Casco, catalogusprijs
€
(Excl. BTW)
Extra, dagwaarde
€
(Excl. BTW)
SVI OVI
aantal zitplaatsen:
(incl. bestuurder) Verzekerd bedrag bij overlijden of blijvende invaliditeit
€
5.000 - € 23.000
€ 10.000 - € 46.000
€ 14.000 - € 69.000
€ 19.000 - € 91.000
Kenteken Meldcode Naam regelmatige bestuurder (ddmmjjjj)
Geboortedatum Postcode Huisnr.
9-9 Ondertekening Bij de aanvraag van de ZekerheidsCombinatie voor Horeca, een hierin op te nemen verzekering en/of dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan Nationale-Nederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: www.stichtingcis.nl. Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet en wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten die betrekking hebben op de ZekerheidsCombinatie voor Horeca of een hierin opgenomen verzekering kunnen worden ingediend via internet op www.nn.nl of schriftelijk bij de Klachtendesk van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing.
Plaats
Datum
Handtekening(en) van de aanvrager(s)
