Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers Alléén voor adviseurs, consultants, bureau- en kantoorberoepen
uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur
Verbiest Assurantien Jan Vermeerlaan 200 4703 LE Roosendaal Rek. Courant 400826
Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer
1-9 Aanvrager Naam en voorletter(s)
man
Naam bedrijf Geboortedatum Incassoadres Postcode
(ddmmjjjj) huisnr.
en
Internetadres
plaats www.
Telefoonnummer Oprichtingsdatum Rechtsvorm
(ddmmjjjj) eenmanszaak
BV
VOF
anders, nl. Bankrekening t.n.v. Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van Koophandel)
2-9 Ingangsdatum Ingangsdatum
(ddmmjjjj)
De verzekeringstermijn is 3 jaar. De vervaldatum is standaard 1 januari.
3-9
Huidige verzekeringen onderbrengen in ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers Als u reeds bedrijfsverzekeringen heeft wilt U die dan ook in dit pakket onderbrengen
nee
ja
bij Nationale Nederlanden Polisnummer
Omschrijving
3031-10.1107
Zo ja, welke?
Bedrijven Schade | Postbus 1128, 4700 BC Roosendaal | Telefoon 0165-570242 | Fax 0165-570243 | www.de-mkbspecialist.nl
vrouw
4-9
Eerdere verzekeringen Is/zijn de aangevraagde verzekering(en) momenteel elders ondergebracht? Zo
nee
ja
ja, graag opgave van: Soort
verzekering(en)
Polisnummer(s) Maatschappij(en) Soort dekking Verzekerd(e) bedrag(en)
€
€
Afloopdatum (ddmmjjjj)
5-9 Premiebetaling De premie is per maand verschuldigd. Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. * Let op: indien u het niet eens bent met de afschrijving hebt u 8 weken de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te storten.
6-9
Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar.
Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde
nee
ja, vul schema in
nee
ja
nee
ja
verzekering(en) dekking bied(t)(en)?
Is er sprake geweest van rechtshulp, bijstand of juridisch advies door een juridisch deskundige (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure? Is er betrokkenheid geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een werknemer, een toeleverancier, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstand-verzekering een beroep zou kunnen worden gedaan?
Schadejaar
Maatschappij
Schadebedrag
Is de schade
Omschrijving voorval/onder
openstaand (o),
welke verzekering al dan niet
betaald (b) of
gedekt/uitgekeerd
afgewezen (a) €
o
b
a
€
o
b
a
€
o
b
a
€
o
b
a
Indien er meer gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten.
Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd,
nee
ja
nee
ja
of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? Is er sprake geweest van aanraking met politie / justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf?
Aansprakelijkheidsverzekering Verzekerd bedrag
7-9
€ 1.250.000,- per aanspraak
Beroep doelgroep beroep Administratief
doelgroep
beroep
Administrateur ICT
Automatiseringsadviseur
Accountant
ICT consultant
Belastingadviseur
Software ontwikkelaa Systeembeheerder
Juridisch
Advocaat
Webdesigner
Bewindvoerder Notaris
Communicatieadviseur
Marketing &
Deurwaarder Communicatie
Marketingadviseur
Juridisch adviseur
Marktonderzoeker
Fiscaal jurist
Reclameadviseur
Letselschadeadviseur Mediator Technisch
Architect Bouwkundig ontwerper /tekenaar
Organisatie
Interim manager Organisatieadviseur
Constructeur
HR-adviseur
Interieurarchitect
Werving & Selectie adviseur
Raadgevend ingenieur
Trainer (zakelijke dienstverlening) Financieel
Tolk
Overige
Controller
Vertaler
Financieel Planner
Grafisch ontwerper
Assurantieadviseur Hypotheekadviseur Makelaar O.G. Beroep is anders dan hierboven genoemd, namelijk
Rechtsbijstandverzekering Dekkingssom
Ongelimiteerd, met uitzondering van: - Incassorechtsbijstand (dekkingslimiet voor externe kosten: € 10.000,-) - Geschillen met afnemers (dekkingslimiet € 30.000,- voor externe advocaatkosten)
Uitbreiding rechtsbijstand (optioneel)
gezinsrechtsbijstand
€ 12,50 per maand
bedrijfsmotorrijtuig
€ 4,00 per maand
Inventaris- en goederenverzekering Verzekerde waarde van de inventaris en goederen
€ 50.000,- (nieuwwaarde)
(waaronder: gereedschappen) inclusief eventueel huurdersbelang
hoger, nl. meerpremie)
€
(hiervoor geldt een
8-9
Gebouw adres van uw bedrijfsruimte/-gebouw (adres, postcode en plaats)
steen/har
Gevel-/dakconstructie van het gebouw waarin uw inventaris en goederen
d
zijn opgeslagen?
anders, nl
Computer-/Elektronicaverzekering Verzekerd bedrag
Extra kostenverzekering
Casco
€ 10.000,-
Extra koste n
€ 10.000,-
Data
€ 5.000,-
Programmatuur
€ 5.000,-
Transport
€ 10.000,-
Verzekerd bedrag Uitkeringstermijn € 50.000,- max. per jaar 52 weken
Extra verzekeringen
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering (optioneel) Uitsluitend voor de hierna genoemde beroepen: Verzekerd bedrag
doelgroep
Administratief
€ 500.000 per jaar.
beroep Administrateur
maand premie
opleiding
€ 30
MBA/SPD / MBO of HBO Administratief
Bewindvoerder
€ 30
opleiding van of aangesloten bij BPBI / NBPB
Juridisch adviseur
€ 50
WO Rechten
(excl. belastingadvies) Juridisch
opleiding van of aangesloten bij WSNP
Organisatie
Mediator
€ 30
opleiding van of aangesloten bij NMI
Interim manager
€ 50
HBO of WO Economie of Bedrijfskunde /
Organisatieadviseur
€ 50
Register Accountant HBO of WO Economie of Bedrijfskunde / Register Accountant
Financieel
HR-adviseur
€ 50
HBO of WO Bedrijfskunde of HRM
Werving & Selectie adviseur
€ 50
HBO of WO Bedrijfskunde of HRM
Controller
€ 50
WO Controller of Bedrijfseconomie / Register Controller / HOFAM
Financieel Planner
€ 50
Federatie Financieel Planner of Master Financieel Planner
ICT
Automatiseringsadviseur *
€ 50
HBO of WO Informatica of Technische Bedrijfskunde / AMBI
ICT consultant * * uitsluitend advisering, geen ontwikkeling software/hardware
€ 50
HBO of WO Informatica of Technische Bedrijfskunde / AMBI
Marketing &
Communicatieadviseur
€ 50
HBO of WO Economie of Marketing / NIMA A en B
Communicatie
Marketingadviseur
€ 50
HBO of WO Economie of Marketing / NIMA A en B
Marktonderzoeker
€ 50
HBO of WO Economie of Marketing / NIMA A en B
Technisch
Bouwkundig ontwerper / -tekenaar*
€ 50
HBO of WO Bouwkunde
€ 30
Beëdigd Vertaler
* honorarium max. € 50.000 per opdracht Overige
Vertaler
Beroep is anders dan hierboven genoemd, namelijk
Opleiding is anders dan hierboven genoemd, namelijk
Motorrijtuigenverzekering Personenauto
Bestelauto
Aantal kilometers per jaar
t/m 20.000 km
meer dan 20.000 km
Dekking:
WA Casco, catalogusprijs
€
(Excl. BTW)
Extra, dagwaarde
€
(Excl. BTW)
SVI OVI
aantal zitplaatsen:
(incl. bestuurder) Verzekerd bedrag bij overlijden of blijvende invaliditeit
€
5.000 - € 23.000
€ 10.000 - € 46.000
€ 14.000 - € 69.000
€ 19.000 - € 91.000
Kenteken Meldcode Naam regelmatige bestuurder Geboortedatum Postcode Huisnr.:
(ddmmjjjj)
9-9 Ondertekening Bij de aanvraag van de ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers, een hierin op te nemen verzekering en/of Dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan Nationale-Nederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: www.stichtingcis.nl. Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten die betrekking hebben op de ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers of een hierin opgenomen verzekering kunnen worden ingediend via internet op www.nn.nl of schriftelijk bij de Klachtendesk van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag.
Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing.
Plaats
Datum
Handtekening(en) van de aanvrager(s)
