Formulier melding vergunningvrije horeca & aanvraag drank- en horecavergunning horecabedrijven Melding als bedoeld in artikel 2:28b van de Algemene Plaatselijke Verordening Schiedam en aanvraag van een vergunning als bedoeld in artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor horecabedrijven (dranken horecavergunning)
Aan de burgemeester van de gemeente Schiedam:
ALGEMENE GEGEVENS 1.
Gegevens horecabedrijf
a.
bedrijfsnaam:
…..………………………………………………………………….
b.
straatnaam, huisnummer, postcode:
….………………..…………………………………………………
c.
postadres (indien van toepassing)
……………………………………………………………………...
d.
telefoonnummer(s) horecabedrijf:
…………..………………………………………………………….
e.
e-mailadres:
……………………………………………………………………...
f.
inschrijfnummer Kamer van Koophandel:
……………………………………………………………………...
g.
rechtsvorm:
……………………………………………………………………...
MELDING VESTIGING OF OVERNAME HORECABEDRIJF 2.
Reden melding Vestiging van een nieuw horecabedrijf Overname van een bestaand horecabedrijf
3.
Gegevens exploitatiewijze
De hoofdactiviteiten van het bedrijf zijn: zelfstandig horecabedrijf winkelbedrijf met horeca-activiteiten
4.
Gegevens exploitanten
Het horecabedrijf wordt geëxploiteerd door de volgende personen:
a. achternaam en voorletters:
..………………………………………....................................................................
b. achternaam en voorletters:
..………………………………………....................................................................
c. achternaam en voorletters:
..………………………………………....................................................................
Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 1
d. achternaam en voorletters:
..………………………………………....................................................................
De nadere persoonsgegevens van de exploitanten staan vermeld in de bijlage bij dit aanvraagformulier
AANVRAAG EN WIJZIGING DRANK- EN HORECAVERGUNNING Onderstaande vragen hoeven alleen te worden ingevuld als er alcoholhoudende dranken worden geschonken. 5.
Reden aanvraag (tot wijziging) van een drank- en horecavergunning aanvraag nieuwe drank- en horecavergunning (beantwoord vragen 7 tot en met 12) wijziging van de rechtsvorm (beantwoord vraag 6) wijziging van de inrichting (beantwoord vraag 7) wijziging van vergunde openingstijden (beantwoord vraag 8) toevoegen/verwijderen van exploitanten (beantwoord vraag 6 en 7) toevoegen/verwijderen van leidinggevenden (beantwoord vraag 8)
6.
Wijziging rechtsvorm
a.
De rechtsvorm is gewijzigd, de nieuwe rechtsvorm van het horecabedrijf is ……………………………………..
b.
Reden wijziging rechtsvorm: ………………………………………………………………………………………
7.
Gegevens inrichting pand
Omschrijving van de tot de inrichting behorende ruimtes en lokaliteiten (inclusief een eventueel terras) situering in de inrichting, etage
oppervlakte in m2
……………………………..…………
……………………………………..
………………………
.……………………………..…………
……………………………………..
………………………
.…………………………….…………
……………………………………..
………………………
a.
Benaming ruimte/lokaliteit
b.
Aantal voor bezoekers bestemde ingangen:
………………………
c.
Aantal nooduitgangen en vluchtwegen:
….…………………...
d.
Maximaal toegestaan aantal personen in het horecabedrijf volgens gebruiksmelding:
………………………
Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 2
8.
Openingstijden
maandag:
van ……… uur
tot ……… uur
dinsdag:
van ……… uur
tot ……… uur
woensdag:
van ……… uur
tot ……… uur
donderdag:
van ……… uur
tot ……… uur
vrijdag:
van ……… uur
tot ……… uur
zaterdag:
van ……… uur
tot ……… uur
zondag:
van ……… uur
tot ……… uur
9.
Gegevens exploitanten (alleen invullen bij toevoegen of verwijderen van exploitanten)
Ondergetekende wil de volgende exploitanten vermelden op/verwijderen van de drank- en horecavergunning
a. achternaam en voorletters:
..………………………………………....................................................................
b. achternaam en voorletters:
..………………………………………....................................................................
c. achternaam en voorletters:
..………………………………………....................................................................
d. achternaam en voorletters:
..………………………………………....................................................................
De nadere persoonsgegevens van de exploitanten staan vermeld in de bijlage bij dit aanvraagformulier
10.
Gegevens leidinggevenden
Ondergetekende wil de volgende leidinggevenden vermelden op/ verwijderen van de drank- en horecavergunning
a. achternaam en voorletters: 0 bijschrijven
0 verwijderen
b. achternaam en voorletters: 0 bijschrijven
..……………………………………….................................................................... 0 verwijderen
c. achternaam en voorletters: 0 bijschrijven
..……………………………………….................................................................... 0 verwijderen
d. achternaam en voorletters: 0 bijschrijven
..………………………………………....................................................................
..……………………………………….................................................................... 0 verwijderen
Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 3
e. achternaam en voorletters:
..………………………………………....................................................................
0 bijschrijven
0 verwijderen
De nadere persoonsgegevens van de leidinggevenden staan vermeld in de bijlage bij dit aanvraagformulier
SCHENKEN VAN ALCOHOLISCHE DRANKEN 11.
Soorten dranken
De volgende dranken zullen worden geschonken in het horecabedrijf (meerdere opties mogelijk) Alcoholvrije dranken Zwakalcoholhoudende dranken In een vergunningvrij horecabedrijf mogen geen sterke dranken worden geschonken.
12.
Bemoeienis exploitanten met de bedrijfsvoering Alle onder vraag 7 genoemde exploitanten zijn in het bezit van een Verklaring Sociale Hygiëne De volgende exploitant heeft geen Verklaring Sociale Hygiëne en verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering van het horecabedrijf: ……………………………………………………………………………………………………………………..
ONDERTEKENING Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum:
Naam en handtekening exploitant:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum:
Naam en handtekening exploitant:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum:
Naam en handtekening exploitant:
…………………………………………………………………………………………………………………………….. Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum:
Naam en handtekening exploitant:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 4
CHECKLIST TOE TE VOEGEN BIJLAGEN ALS ER ALCOHOLHOUDENDE DRANK WORDT GESCHONKEN (X= verplichte bijlage, aanvinken in laatste kolom) vestiging, overname, wijziging inrichting wijziging rechtsvorm (uitbreiding bedrijfsvloeroppervlak, terras) kopie legitimatiebewijs exploitant(en)
X
kopie legitimatiebewij leidinggevende(n)
X
wijziging leidinggevenden
bijgevoegd: (aanvinken)
X
0
X
X
0
arbeidsovereenkomsten van in het bedrijf werkzame leidinggevende(n)
X
X
0
plattegrond inrichting inclusief eventueel terras
X
X
0
Voor het melden van een vergunningbedrijf zonder drank- en horecavergunning hoeven geen bijlagen te worden toegevoegd.
Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 5
Bijlage persoonsgegevens exploitanten en leidinggevenden (bijlage bij vraag 4, 9 en 10) EXPLOITANTEN Exploitant a a. achternaam en voornamen:
..……………………………………..……………………………..
b. geboortedatum en -plaats:
……………………… te ………………………………………….
c. woonadres en postcode:
……………………………………………………………………...
d. woonplaats:
……………………………………………………………………...
e. (mobiel) telefoonnummer en e-mailadres:
……………………………………………………………………...
f. BSN-nummer
……………………………………………………………………...
Exploitant b a. achternaam en voornamen:
..……………………………………..……………………………..
b. geboortedatum en -plaats:
……………………… te ………………………………………….
c. woonadres en postcode:
……………………………………………………………………...
d. woonplaats:
……………………………………………………………………...
e. (mobiel) telefoonnummer en e-mailadres:
……………………………………………………………………...
f. BSN-nummer
……………………………………………………………………...
Exploitant c a. achternaam en voornamen:
..……………………………………..……………………………..
b. geboortedatum en -plaats:
……………………… te ………………………………………….
c. woonadres en postcode:
……………………………………………………………………...
d. woonplaats:
……………………………………………………………………...
e. (mobiel) telefoonnummer en e-mailadres:
……………………………………………………………………...
f. BSN-nummer
……………………………………………………………………...
Exploitant d a. achternaam en voornamen:
..……………………………………..……………………………..
b. geboortedatum en -plaats:
……………………… te ………………………………………….
c. woonadres en postcode:
……………………………………………………………………...
d. woonplaats:
……………………………………………………………………...
e. (mobiel) telefoonnummer en e-mailadres:
……………………………………………………………………...
f. BSN-nummer
……………………………………………………………………...
Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 6
LEIDINGGEVENDEN (Alleen invullen als er alcoholhoudende drank wordt geschonken) Leidinggevende a a. achternaam en voornamen:
..……………………………………..……………………………..
b. geboortedatum en -plaats:
……………………… te ………………………………………….
c. geboorteland
……………………………………………………………………...
d. woonadres en postcode:
……………………………………………………………………...
e. woonplaats:
……………………………………………………………………...
f. BSN-nummer
……………………………………………………………………...
g. in loondienst
0 ja
h. handtekening leidinggevende
……………………………………………………………………...
Leidinggevende b a. achternaam en voornamen:
..……………………………………..……………………………..
b. geboortedatum en -plaats:
……………………… te ………………………………………….
c. geboorteland
……………………………………………………………………...
d. woonadres en postcode:
……………………………………………………………………...
e. woonplaats:
……………………………………………………………………...
f. BSN-nummer
……………………………………………………………………...
g. in loondienst
0 ja
h. handtekening leidinggevende
……………………………………………………………………...
Leidinggevende c a. achternaam en voornamen:
..……………………………………..……………………………..
b. geboortedatum en -plaats:
……………………… te ………………………………………….
c. geboorteland
……………………………………………………………………...
d. woonadres en postcode:
……………………………………………………………………...
e. woonplaats:
……………………………………………………………………...
f. BSN-nummer
……………………………………………………………………...
g. in loondienst
0 ja
h. handtekening leidinggevende
……………………………………………………………………...
0 nee
0 nee
0 nee
Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 7
Leidinggevende d a. achternaam en voornamen:
..……………………………………..……………………………..
b. geboortedatum en -plaats:
……………………… te ………………………………………….
c. geboorteland
……………………………………………………………………...
d. woonadres en postcode:
……………………………………………………………………...
e. woonplaats:
……………………………………………………………………...
f. BSN-nummer
……………………………………………………………………...
g. in loondienst
0 ja
h. handtekening leidinggevende
……………………………………………………………………...
Leidinggevende e a. achternaam en voornamen:
..……………………………………..……………………………..
b. geboortedatum en -plaats:
……………………… te ………………………………………….
c. geboorteland
……………………………………………………………………...
d. woonadres en postcode:
……………………………………………………………………...
e. woonplaats:
……………………………………………………………………...
f. BSN-nummer
……………………………………………………………………...
g. in loondienst
0 ja
h. handtekening leidinggevende
……………………………………………………………………...
0 nee
0 nee
Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 8
