Meldingsformulier wijziging aanhangsel leidinggevenden drank- en horecavergunning Aanvraag ter wijziging van het aanhangsel behorende bij onderstaande dranken horecavergunning op grond van artikel 30a Drank- en Horecawet Dit formulier kunt u ingevuld én ondertekend sturen naar:
Gemeente Purmerend Postbus 15 1440 AA Purmerend
Voor meer informatie kunt u contact opnemen via:
t. (0299) 452 452 e.
[email protected]
1. Kenmerknummer van uw geldende drank- en horecavergunning
a Kenmerknummer:
2. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning geldt
a Straatnaam en huisnummer:
b Postcode en plaatsnaam:
c Telefoonnummer:
3. Namen van nieuwe leidinggevenden Leidinggevende I a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Woonadres:
e Postcode en plaats:
f Telefoonnummer:
g E-mailadres:
h Geboortedatum:
i Geboorteplaats:
Leidinggevende II a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Woonadres:
e Postcode en plaats:
f Telefoonnummer:
g E-mailadres:
h Geboortedatum:
i Geboorteplaats:
Leidinggevende III a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Woonadres:
e Postcode en plaats:
f Telefoonnummer:
g E-mailadres:
h Geboortedatum:
i Geboorteplaats:
Leidinggevende IV a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Woonadres:
e Postcode en plaats:
f Telefoonnummer:
g E-mailadres:
h Geboortedatum:
i Geboorteplaats:
Leidinggevende V a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Woonadres:
e Postcode en plaats:
f Telefoonnummer:
g E-mailadres:
h Geboortedatum:
i Geboorteplaats:
Leidinggevende VI a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Woonadres:
e Postcode en plaats:
f Telefoonnummer:
g E-mailadres:
h Geboortedatum:
i Geboorteplaats:
Leidinggevende VII a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Woonadres:
e Postcode en plaats:
f Telefoonnummer:
g E-mailadres:
h Geboortedatum:
i Geboorteplaats:
Leidinggevende VIII a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Woonadres:
e Postcode en plaats:
f Telefoonnummer:
g E-mailadres:
h Geboortedatum:
i Geboorteplaats:
4. Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne ten aanzien van de personen vermeld in rubriek 3 a Verklaring Svh Onderwijscentrum
ten aanzien van
datum afgifte
plaats afgifte
b verklaring ex. artikel 41 Drank- en Horecawet (oud): ten aanzien van
datum afgifte
c Doet u met betrekking tot kennis en inzicht sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht? Ja (ga door met vraag 4d) Nee (ga door met vraag 5)
Zo ja, bij vraag 7d s.v.p. aangeven op grond van welke vergunningsakte (gewaarmerkt afschrift bijsluiten)
d Vergunningsakte ten name van:
e Ten aanzien van:
f Datum en plaats van afgifte:
5. Namen van personen, die niet meer als leidinggevende op het aanhangsel moeten worden vermeld Leidinggevende I a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Geboortedatum:
e Geboorteplaats:
Leidinggevende II a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Geboortedatum:
e Geboorteplaats:
Leidinggevende III a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Geboortedatum:
e Geboorteplaats:
Leidinggevende IV a
de heer mevrouw
b Achternaam:
c Voornamen voluit:
d Geboortedatum:
e Geboorteplaats:
6. Bijlagen
Bij deze aanvraag moeten de volgende bijlagen worden gevoegd: 1. Iedere nieuwe leidinggevende dient persoonlijk de “verklaring van de leidinggevende” volledig in te vullen en te ondertekenen. 2. Een kopie van de SVH verklaring van de nieuwe leidinggevenden, met uitzondering van de leidinggevenden zonder bemoeienis. De originele verklaringen moeten bij het indienen van de aanvraag getoond worden. 3. Een kopie van het paspoort of identiteitsbewijs van de nieuwe leidinggevenden. 4. Een kopie van de arbeidsovereenkomst tussen ondernemer en nieuwe leidinggevende(n) (niet van toepassing bij een paracommerciële rechtspersoon).
5. een gewaarmerkt afschrift van een vergunningsakte, indien een beroep wordt gedaan op overgangsrecht met betrekking tot kennis en inzicht in sociale hygiëne. Bij het ontbreken van één of meer van deze stukken wordt de aanvraag niet in behandeling genomen.
De aanvrager verklaart hiermee dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
7. Ondertekening
Plaats:
Datum:
Handtekening:
NA HET PRINTEN HET FORMULIER OP DEZE PLEK ONDERTEKENEN
DENK ER AAN DAT U DE GEVRAAGDE BIJLAGEN MEESTUURT!
