Meldingsformulier waterkwantiteit: kabels en leidingen Het aanleggen, wijzigen of verwijderen van een kruising van een op de legger als “primair ‘ en “secundair” aangeduid oppervlaktewaterlichaam met kabels en leidingen en het parallel daaraan leggen van een kabel of leiding moet tenminste 4 weken voor aanvang van de werkzaamheden aan het bestuur gemeld worden. Het is van belang dat de ingrepen in het waterstaatswerk goed worden uitgevoerd. Daarvoor is het noodzakelijk dat het waterschap toezicht kan uitoefenen op de uit te voeren werkzaamheden. Om deze reden is er een meldplicht. U kunt de werkzaamheden melden door dit formulier in te vullen en terug te sturen naar Waterschap Peel en Maasvallei. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het procesteam Vergunningen via telefoonnummer (077) 38 91 245, stuur een e-mail naar
[email protected] of kijk op www.wpm.nl U kunt de melding inclusief bijbehorende bescheiden versturen naar onderstaand adres: Waterschap Peel en Maasvallei t.a.v. procesteam Vergunningen Postbus 3390 5902 RJ Venlo
Dit meldingsformulier is opgebouwd uit de volgende onderdelen: • • • • • • • • •
Aanvrager* Aanvrager bedrijf* Gemachtigde* Gemachtigde bedrijf* Locatie Melding kabels en leidingen Toelichting melding kabels en leidingen Toe te voegen bijlagen Nawoord en ondertekening
* Mogelijk zijn niet alle onderdelen van toepassing. U kunt de betreffende onderdelen dan overslaan.
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 1 van 13
Aanvrager 1 Persoonsgegevens melder Burgerservicenummer Geslacht
___________________________________________________________ Man Vrouw
Voorletters
___________________________________________________________
Voorvoegsels
___________________________________________________________
Achternaam
___________________________________________________________
2 Verblijfsadres Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Woonplaats
___________________________________________________________
3 Correspondentieadres Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Woonplaats
___________________________________________________________
4 Contactgegevens Telefoonnummer
___________________________________________________________
E-mailadres
___________________________________________________________
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 2 van 13
Aanvrager bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer
___________________________________________________________
Vestigingsnummer
___________________________________________________________
Statutaire naam
___________________________________________________________
Handelsnaam
___________________________________________________________
2 Contactgegevens Geslacht
Man Vrouw
Voorletters
___________________________________________________________
Voorvoegsels
___________________________________________________________
Achternaam
___________________________________________________________
Functie
___________________________________________________________
3 Vestigingsadres bedrijf Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Woonplaats
___________________________________________________________
4 Correspondentieadres Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Woonplaats
___________________________________________________________
5 Contactgegevens Telefoonnummer
___________________________________________________________
Faxnummer
___________________________________________________________
E-mailadres
___________________________________________________________
Adres berichtenbox
___________________________________________________________
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 3 van 13
Gemachtigde 1 Persoonsgegevens gemachtigde Burgerservicenummer Geslacht
___________________________________________________________ Man Vrouw
Voorletters
___________________________________________________________
Voorvoegsels
___________________________________________________________
Achternaam
___________________________________________________________
2 Verblijfsadres Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Woonplaats
___________________________________________________________
3 Correspondentieadres Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Woonplaats
___________________________________________________________
4 Contactgegevens Telefoonnummer
___________________________________________________________
E-mailadres
___________________________________________________________
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 4 van 13
Gemachtigde bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer
___________________________________________________________
Vestigingsnummer
___________________________________________________________
Statutaire naam
___________________________________________________________
Handelsnaam
___________________________________________________________
2 Contactgegevens Geslacht
Man Vrouw
Voorletters
___________________________________________________________
Voorvoegsels
___________________________________________________________
Achternaam
___________________________________________________________
Functie
___________________________________________________________
3 Vestigingsadres bedrijf Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Woonplaats
___________________________________________________________
4 Correspondentieadres Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Woonplaats
___________________________________________________________
5 Contactgegevens Telefoonnummer
___________________________________________________________
Faxnummer
___________________________________________________________
E-mailadres
___________________________________________________________
Adres berichtenbox
___________________________________________________________
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 5 van 13
Locatie 1 Adres Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Plaatsnaam
___________________________________________________________
Gelden de werkzaamheden in deze melding voor meerdere adressen? Ja
> Specificeer hieronder de locatie(s)
Nee Specificatie locatie
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Toelichting op locatie
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
2 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente
___________________________________________________________
Kadastrale gemeente
___________________________________________________________
Kadastrale sectie
___________________________________________________________
Kadastraal perceelnr.
___________________________________________________________
Bouwplannaam
___________________________________________________________
Bouwnummer
___________________________________________________________
Gelden de werkzaamheden in deze melding voor meerdere percelen? Ja
> Specificeer hieronder de locatie(s)
Nee Specificatie locatie
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Toelichting op locatie
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 6 van 13
3 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel U bent eigenaar van het perceel U bent erfpachter van het perceel U bent huurder van het perceel Anders Uw belang bij deze
___________________________________________________________
aanvraag
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
4 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat
___________________________________________________________
Y-coördinaat
___________________________________________________________
Oppervlaktewaterlichaam Naam Zijde
___________________________________________________________ Noorden (N) Zuiden (Z) Oosten (O) Westen (W) Links (Li) Rechts (Re)
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 7 van 13
Melding kabels en leidingen 1 Algemene gegevens Gaat het om een wijziging van een eerdere melding? Ja Nee Wat is de datum van
___________________________________________________________
deze eerdere melding?
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Wat is de geplande
___________________________________________________________
begindatum van deze
___________________________________________________________
activiteit?
___________________________________________________________
Geef eventueel een
___________________________________________________________
toelichting op de
___________________________________________________________
begindatum
___________________________________________________________
Wat is de geplande
___________________________________________________________
einddatum van deze
___________________________________________________________
activiteit?
___________________________________________________________
Geeft eventueel een
___________________________________________________________
toelichting op de
___________________________________________________________
einddatum
___________________________________________________________
2 Kabels en leidingen Welke activiteit wilt u uitvoeren? Het aanleggen of wijzigen van een kruising van een op de legger als “primair” of “secundair” aangeduid oppervlaktewaterlichaam met kabels en leidingen Het verwijderen van een kruising van een op de legger als “primair” of “secundair” aangeduid oppervlaktewaterlichaam met kabels en leidingen Het parallel aan een op de legger als “primair” of “secundair” aangeduid oppervlaktewaterlichaam leggen van een kabel of leiding
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 8 van 13
Waarom wilt u de
___________________________________________________________
activiteit uitvoeren?
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Welke kabels of leidingen wilt u aanleggen? Aanleggen van een vloeistofleiding Aanleggen van kabels Aanleggen van een warmtetransportleiding Aanleggen van kabels ten behoeve van telecom/televisie Aanleggen van een drukleiding Overig, nl.: ___________________________________________ Welke drukleiding legt u aan? Gasleiding Waterleiding Riolering Overig, nl.: ___________________________________________ Niet van toepassing Wat voor soort gasleiding legt u aan? Hogedrukleiding Lagedrukleiding Niet van toepassing Hoeveel druk staat er
_____________ bar / Pa / m*
op de drukleiding? * doorhalen wat niet van toepassing is Van welk materiaal zijn de kabels of leidingen die u wilt aanleggen? Beton HDPE PVC Staal Overig, nl.: ___________________________________________
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 9 van 13
Van welk materiaal is de mantelbuis die u wilt aanleggen? Beton HDPE PVC Staal Overig, nl.: ___________________________________________ Niet van toepassing Wat is de diameter van de kabels of leidingen en van de mantelbuis die u wilt aanleggen? Diameter van de
_____________ millimeter
leiding Diameter van de
_____________ millimeter
mantelbuis Wat is de ligging van de kabels of leidingen en mantelbuis die u wilt aanleggen? _____________ meter onder de bodem van de watergang of duiker Over de watergang boven een duiker / in het brugdek / bevestigd aan de zijkant van het brugdek* In de lengterichting van de watergang op _____________ meter van de insteek * doorhalen wat niet van toepassing is
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 10 van 13
Toelichting melding kabels en leidingen D algemene regel waterkwantiteit ‘kabels en leidingen’ is van toepassing op het kruisen van een oppervlaktewaterlichaam dat is opgenomen op de legger met een kabel en/of leiding en voor het leggen, wijzigen en verwijderen van een kabel en/of leiding parallel aan een oppervlaktewaterlichaam dat is opgenomen op de legger. Onder kabels en leidingen worden verstaan lokale distributiekabels en -leidingen zoals transportleidingen van de waterleidingmaatschappijen met een diameter van maximaal 300 mm, gastransportleidingen (mits geen hogedrukleiding), elektriciteitskabels en andere compacte kabels, gemeentelijke rioolleidingen, glasvezel- en coaxkabels en overige kabels en leidingen met een diameter van maximaal 250 mm. Indien een mantelbuis wordt gebruikt, is de diameter van de mantelbuis bepalend. Dit meldingsformulier is niet van toepassing voor kabels en leidingen die niet onder de eerder genoemde begripsbepaling vallen. Deze activiteit is vergunningplichtig.
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 11 van 13
Toe te voegen bijlagen • • •
Situatietekening, kaart of foto Technische tekening op schaal voorzien van maatvoering met dwarsdoorsnede Werkbeschrijving ter zake de uitvoering van het werk (in den droge, omleiding, bemaling, boring)
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 12 van 13
Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet? Ja Nee De volgende bijlagen
___________________________________________________________
dien ik later in*
___________________________________________________________
De volgende bijlagen
___________________________________________________________
dien ik niet in*
___________________________________________________________
* Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Als blijkt dat voor één van de onderdelen uw melding niet in behandeling genomen kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een melding doen? Ja Nee Geeft u toestemming om uw persoons- en adresgegevens van de melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? Ja Nee Hierbij verklaar ik dat ik de melding naar waarheid heb ingevuld. Handtekening aanvrager* Datum
___________________________________________________________
Handtekening ___________________________________________________________ Handtekening gemachtigde Datum
___________________________________________________________
Handtekening ___________________________________________________________ * Aanvrager is diegene die in staat is naleving van het gestelde in de betreffende algemene regel te borgen
Versie 3.0, januari 2014
Kabels en leidingen, pagina 13 van 13
