Aanvraagformulier Drank- en Horecawet

MODEL C

Aanvraagformulier Drank- en Horecawet Aanvraag ter verkrijging van een ontheffing als bedoeld in artikel 35 Drank- en Horecawet. Aan burgemeester van de Gemeente Meppel 1. Aanvrager: a. Naam en voornamen

:

b. Straatnaam en huisnr.

:

c. Postcode en plaatsnaam

:

d. Telefoonnummer

:

e. Geboortedatum

:

f. Geboorteplaats

:

2. Omschrijving van de plaats waar en de gelegenheid waarbij u voornemens bent zwakalcoholische dranken te gaan verstrekken: Plaats

:

Gelegenheid

:

3. Hieronder aangeven voor welke dagen en welke tijdstippen de ontheffing gevraagd wordt (aaneengesloten periode van ten hoogste 12 dagen): Datum: Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

4. De verstrekking zal plaatsvinden onder onmiddellijke leiding van: Leidinggevende

I.

II.

III.

a. Naam en voornamen : b. Straatnaam en huisnr.

:

c. Postcode en plaatsnaam

:

d. Telefoonnummer

:

e. Geboortedatum

:

f. Geboorteplaats

:

5. Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne N.B. Originelen moeten te raadplegen zijn in het Svh-register. a. Zijn alle leidinggevenden in bezet van een veklaring Sociale Hygiëne(van het Svh-instituut) ? ja nee b. Zo nee, doet u een beroep op een Verklaring ex. Artikel 41 van de Drank- en Horecawet(oud)? Ten aanzien van: Datum afgifte: c. Doet u m.b.t. kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op het overgangsrecht? ja nee Zo ja, hieronder aangeven op grond van welke vergunningsakte:

NB. Gewaarmerkt afschrift bijsluiten! Vergunningsakte ten name van

:

Ten aanzien van

:

Datum en plaats afgifte

:

Uur

6. Situatietekening (met tappunt(en)) Bij voorkeur schaal 1:100) De organisator/aanvrager voegt deze situatietekening bij de evenementenaanvraag

Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld (plaatsnaam)

(datum)

(handtekening)

Bijgevoegd bijlage extra informatie meerdere leidinggevenden

BIJLAGE Opgave meerdere leidinggevende(n) Horeca Extra leidinggevende 1 Naam/voornamen

.........................................................................................

woonadres

.........................................................................................

postcode en plaats

.........................................................................................

telefoonnummer

.........................................................................................

geboortedatum

.........................................................................................

geboorteplaats

.........................................................................................

burgerservicenummer

.........................................................................................

Extra leidinggevende 2 Naam/voornamen

.........................................................................................

woonadres

.........................................................................................

postcode en plaats

.........................................................................................

telefoonnummer

.........................................................................................

geboortedatum

.........................................................................................

geboorteplaats

.........................................................................................

burgerservicenummer

.........................................................................................

Extra leidinggevende 3 Naam/voornamen

.........................................................................................

woonadres

.........................................................................................

postcode en plaats

.........................................................................................

telefoonnummer

.........................................................................................

geboortedatum

.........................................................................................

geboorteplaats

.........................................................................................

burgerservicenummer

.........................................................................................

Aldus naar waarheid ingevuld ............................................................................................................................. (plaatsnaam) (datum) (handtekening)

Ter informatie: Artikel 8 van de Drank- en Horecawet: 1. Leidinggevenden van het horecabedrijf en het slijtersbedrijf voldoen aan de volgende eisen: zij staan niet onder curatele staan en zijn evenmin uit de ouderlijk gezag of de voogdij ontzet; zij zijn niet in enig opzicht van slecht levensgedrag; zij hebben de leeftijd van eenentwintig jaar bereikt; 2. Bij algemene maatregel van bestuur worden naast de in het tweede lid gestelde eisen andere eisen ten aanzien van het zedelijk gedrag van leidinggevenden gesteld en kan de in dat lid, onder b, gestelde eis nader worden omschreven. 3. Leidinggevenden, beschikken tevens over voldoende kennis en inzicht met betrekking tot sociale hygiëne, overeenkomstig bij algemene maatregel van bestuur te stellen eisen. 4. De in het derde lid gestelde eis geldt niet voor leidinggevenden voor wier rekening en risico het horecabedrijf of het slijtersbedrijf wordt uitgeoefend, indien die leidinggevenden geen bemoeienis hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor vergunning wordt gevraagd of is verkregen en de vergunninghouder dit in een schriftelijke verklaring bevestigt. 5. Bij regeling van Onze Minister worden de bewijsstukken aangewezen waaruit het voldoen aan de eisen, bedoeld in het vierde lid, moet blijken. Per medewerker levert u de volgende stukken in: kopie sociale hygiëne (origineel tonen is verplicht); kopie geldig legitimatiebewijs (id-kaart of paspoort); eigen verklaring leidinggevende; Indien een paracommerciële rechtspersoon het horecabedrijf uitoefent, voldoen ten minste twee leidinggevenden aan de bij of krachtens dit artikel gestelde