DRANK –EN HORECAWET Model B Let op: voordat u het aanvraagformulier invult leest u eerst de bijbehorende checklist. Nadat u een aanvraag heeft ingediend bent u verplicht leges te betalen. Aanvraag ter verkrijging van een vergunning het horecabedrijf uit te oefenen (artikel 3 van de Drank‐ en Horecawet) bestemd voor rechtspersonen die zich richten op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal‐culturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard, niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid. Dit formulier in blokletters invullen Een drank– en horecavergunning via model B kan uitsluitend worden aangevraagd door een rechtspersoon. 1. Naam en adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden: Naam bedrijf ......................................................................................................... Adres ..................................................................................................................... Postcode .....................................................................kern……………………… Telefoonnummer ................................................................................................... Faxnummer………………………………………………………………………. E‐mailadres………………………………………………………………………. Inschrijfnummer Kamer van Koophandel………………………………………. 2. De aanvraag heeft betrekking op: □ a. vestiging nieuwe bedrijf □ b. overname bestaand bedrijf □ c. wijziging ondernemingsvorm □ d. andere omstandigheden, namelijk ............................................................ ............................................................................................................................. 3. Rechtspersoon / rechtspersonen Rechtspersoon A: Naam ................................................................................................................... Vestigingsplaats .................................................................................................... Inschrijfnummer Kamer van Koophandel………………………………………
1
Rechtspersoon B: Naam .................................................................................................................... Vestigingsplaats .................................................................................................... Inschrijfnummer Kamer van Koophandel……………………………………… Rechtspersoon C: Naam .................................................................................................................. Vestigingsplaats .................................................................................................... Inschrijfnummer Kamer van Koophandel………………………………………. 4. Namen bestuursleden van de rechtspersoon / rechtspersonen Bestuurslid 1: Naam en voornamen....................................................................................... m / v Adres ................................................................................................................... Postcode .................................................Woonplaats……………………………….. Telefoonnummer ................................................................................................... Geboortedatum ...................................................................................................... Geboorteplaats ...................................................................................................... BSN ......................................................................................................................... Bestuurslid 2: Naam en voornamen....................................................................................... m / v Adres ................................................................................................................... Postcode ...................................................Woonplaats……………………………… Telefoonnummer ................................................................................................... Geboortedatum ...................................................................................................... Geboorteplaats ...................................................................................................... BSN ......................................................................................................................... Bestuurslid 3: Naam en voornamen....................................................................................... m / v Adres ................................................................................................................... Postcode ...................................................Woonplaats……………………………… Telefoonnummer ................................................................................................... Geboortedatum ...................................................................................................... Geboorteplaats ...................................................................................................... BSN .........................................................................................................................
2
5. Namen van leidinggevenden niet zijnde ondernemers of bestuursleden: Leidinggevende 1: Naam ........................................................................................................... m / v Adres ................................................................................................................... Postcode ...................................................Woonplaats………………………… Telefoonnummer ................................................................................................... Geboortedatum ...................................................................................................... Geboorteplaats ...................................................................................................... BSN ......................................................................................................................... Leidinggevende 2: Naam ........................................................................................................... m / v Adres ................................................................................................................... Postcode ...................................................Woonplaats………………………… Telefoonnummer ................................................................................................... Geboortedatum ...................................................................................................... Geboorteplaats ...................................................................................................... BSN ......................................................................................................................... Leidinggevende 3: Naam ........................................................................................................... m / v Adres ................................................................................................................... Postcode ...................................................Woonplaats………………………… Telefoonnummer ................................................................................................... Geboortedatum ...................................................................................................... Geboorteplaats ...................................................................................................... BSN ......................................................................................................................... 6. Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen, en slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Situering in de inrichting en eventuele benaming / oppervlakte in m²: a. ……………………………………………………………………………..m² b. ……………………………………………………………………………..m² c……………………………………………………………………………....m² d………………………………………………………………………………m² e………………………………………………………………………………m² f…………………………………………………………………….…………m²
3
7. De inrichting is voor het publiek geopend op onderstaande dagen en tijdstippen: Dag Van Tot en Van Tot Maandag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Dinsdag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Woensdag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Donderdag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Vrijdag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Zaterdag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Zondag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur 8. De inrichting heeft de volgende tijden waarop alcoholhoudende drank wordt verstrekt: Dag Van Tot en Van Tot Maandag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Dinsdag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Woensdag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Donderdag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Vrijdag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Zaterdag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur Zondag ………… uur …………. uur ………….. uur ………… uur 9. Aanvullende stukken - Kopie identiteitsbewijs (paspoort of ID kaart) per bestuurslid en leidinggevende. - Kopie Verklaring Svh Onderwijscentrum per bestuurslid en leidinggevende. en/of verklaring ex. artikel 41 van de Drank‐ Horecawet (oud) per bij te schrijven leidinggevende (voormalig diploma cafébedrijf of restaurantbedrijf). (niet noodzakelijk bij bestuursleden die niet betrokken zijn bedrijfsvoering van de horeca) - Een kopie van de arbeidsovereenkomst van elke leidinggevende (indien van toepassing); - Een kopie koopovereenkomst/huurcontract/pachtovereenkomst tussen de exploitant en verkoper/verhuurder/verpachter; - Lijst met barvrijwilligers die een Instructie Verantwoord Alcoholgebruik (IVA) hebben gevolgd; - Kopie van het bestuursreglement betreffende het alcoholgebruik; - Kopie statuten - Bouwkundige schets/tekening van de inrichting inclusief de daarbij behorende terrassen (schaal 1:100).
4
10. Ondertekening: Aldus naar waarheid ingevuld: Naam ................................................................................................................... Plaats ................................................................................................................... Datum ................................................................................................................. Handtekening ................................................ Functie binnen instelling: ……………………………….. De ondertekening mag uitsluitend plaatsvinden door een bevoegd persoon zoals de voorzitter, enz.
5
