Drank- en horecawet
(Model B)
Aanvraag ter verkrijging van een vergunning het horecabedrijf uit te oefenen (art. 3 van de Dranken Horecawet) bestemd voor rechtspersonen die zich richten op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal-culturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard, niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid.
Aan de Burgemeester en Wethouders van de gemeente W oerden
1. Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A Naam Vestigingsplaats Rechtspersoon B Naam Vestigingsplaats 2. Dossiernummer verenigingen-/stichtingenregister Kamer van Koophandel Dossiernummer:
3. Namen van bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen Bestuurslid I Naam en voornamen Straatnaam en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats Bestuurslid II Naam en voornamen Straatnaam en huisnummer - 1 van 5 -
Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats Bestuurslid III Naam en voornamen Straatnaam en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats 4. Namen van leidinggevenden Leidinggevende I Naam en voornamen Straatnaam en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats Leidinggevende II Naam en voornamen Straatnaam en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats 5. Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne ten aanzien van de personen vermeld in rubriek 3 en 4 N.B. Originelen dienen te worden getoond!
- 2 van 5 -
Verklaring Svh Onderwijscentrum Ten aanzien van
Datum afgifte
Verklaring ex. artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud) Ten aanzien van
Datum afgifte
Doet u m.b.t. kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht? □ Ja □ Nee Zo ja, hieronder aangeven op grond van welke vergunningsakte (Gewaarmerkt afschrift bijsluiten!) Vergunningsakte ten name van Ten aanzien van Datum en plaats van afgifte 6. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden Straatnaam en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer 7. Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen en slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Let op! Geef per ruimte de oppervlakte en inrichting weer. Deze beschrijvingen moeten overeenkomen met de plattegrond Situering in de inrichting en eventuele benaming
- 3 van 5 -
Oppervlakte in m
2
Doet u een beroep op artikel 46 van de Drank- en Horecawet? □ Ja □ Nee Zo ja, aangeven op welke grond/gronden het beroep stoelt en ten aanzien van welke van de hiervoor genoemde lokaliteit(en)
8. De aanvraag heeft betrekking op □ vestiging nieuw bedrijf □ optreden van nieuwe leidinggevende □ andere omstandigheden, namelijk:
9. Datum waarop het bestuur het reglement omtrent sociale hygiëne heeft vastgesteld Datum (Gewaarmerkt reglement bijsluiten!)
10. Openingstijden Hieronder aangeven gedurende welke dagen en welke tijdstippen de inrichting geopend zal zijn Maandag
van
tot
uur en van
tot
uur
Dinsdag
van
tot
uur en van
tot
uur
W oensdag van Donderdag van
tot tot
uur en van uur en van
tot tot
uur uur
Vrijdag
van
tot
uur en van
tot
uur
Zaterdag
van
tot
uur en van
tot
uur
Zondag
van
tot
uur en van
tot_______ uur
- 4 van 5 -
Hieronder aangeven gedurende welke dagen en welke tijdstippen er in de inrichting bedrijfsmatig of anders dan om niet alcoholhoudende drank wordt verstrekt Maandag
van
tot
uur en van
tot
uur
Dinsdag
van
tot
uur en van
tot
uur
W oensdag van
tot
uur en van
tot
uur
Donderdag van_______ tot________ uur en van
tot________ uur
Vrijdag
van
uur en van
tot
uur
Zaterdag
van_______tot
uur en van
tot
uur
Zondag
van_______tot________uur en van
tot
tot ________uur
11. Bijlagen Aantal bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne Aantal bestuursreglement(en) Aantal overige bijlagen Beschrijving overige bijlagen
12. Ondertekening Ondergetekende verklaart dat bovenstaande naar waarheid is ingevuld. Datum Plaatsnaam Handtekening
Of stuur dit formulier naar: Stadhuis Woerden Postbus 45 3440 AA Woerden
E-mail dit formulier naar:
[email protected]
- 5 van 5 -
