Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid
1 Verzekerde 1 Naam
Voorletter(s)
Adres Postcode
Woonplaats
Geslacht
Man
Vrouw
Burgerlijke staat
Alleenstaand
Ongehuwd samenwonend
Geboortedatum Gehuwd
Burgerservicenummer
Telefoon privé
Telefoon zakelijk
Telefoon mobiel
Polisnummer(s)
Schadenummer
Geregistreerd partner
E-mailadres Verblijfadres Postcode 1 Graag kopie identiteitsbewijs bijsluiten.
Woonplaats
2 Begunstigde (conform polis) 2 (Post)bankrekeningnummer (voor eventuele uitkeringen) Naam Plaats 2 Let wel; de uitkering kan alleen worden overgemaakt aan aan de begunstigde conform de polis. 3 Beroep Wat is uw beroep
Zelfstandig
Anders, namelijk
Loondienst
Combinatie
BV
NV
Sinds wanneer Uw bedrijf 3
Eenmanszaak
Anders, namelijk
VOF
Volledige handelsnaam Adres Postcode
Woonplaats
12 14 08-04
Website bedrijf 3 Graag kopie inschrijvingsbewijs handelsregister bijsluiten. Uitgaande van de situatie voor arbeidsongeschiktheid Hoeveel uur werkt u gemiddeld per dag
Hoeveel dagen werkt u gemiddeld per week
Hoeveel weken werkt u gemiddeld per per jaar
Aantal personeelsleden
Inkomen zelfstandig ondernemer: winst uit onderneming
e
Inkomen DGA: resultaat B.V. en bruto jaarinkomen
e
Inkomen werknemer: bruto jaarinkomen
e
1
Taken/werkzaamheden
Percentage
1 2 3 4 5 Is er sprake van loondoorbetaling bij ziekte Verricht u ook werkzaamheden die niet specifiek zijn voor uw beroep
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, welke Percentage Hebt u zich voor deze werkzaamheden ook arbeidsongeschikt gemeld 4 Uitvoeringsorgaan/Arbodienst Naam Adres Postcode
Plaats
Registratienummer 5 Uitkering(en) Bent u ook ergens anders tegen arbeidsongeschiktheid, ongevallen of ziekengeld verzekerd, of heeft u bij ons nog een andere verzekering tegen arbeidsongeschiktheid, ongevallen of ziektegeld Zo ja, bij welke instantie/verzekeraar en wat is het polisnummer Wat is het verzekerd bedrag (per maand) Hebt u ook bij een andere instantie/verzekeraar een uitkering aangevraagd Ontvangt u één (of meerdere) uitkering(en) in verband met uw arbeidsongeschiktheid
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
e
Zo ja, van welke instantie/verzekeraar, per wanneer en wat is de hoogte per maand 6 Uw arbeidsongeschiktheid Sinds wanneer bent u arbeidsongeschikt Waaruit bestaan de klachten
Wanneer hebt u voor deze klachten voor het eerst een arts/specialist geraadpleegd Naam arts/specialist Staat u nog onder controle Wanneer bent u voor het laatst op controle geweest Welke diagnose is er gesteld Waaruit bestaat de behandeling
Welke medicatie gebruikt u
Hebt u deze klachten eerder gehad Zo ja, gedurende welke periode(n) 2
Totaal
100%
Wie was toen uw behandelend arts/specialist Adres Postcode Kunt u op het spreekuur van een arts komen
Plaats
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo nee, waarom niet Welke werkzaamheden kunt u nog verrichten
Welke werkzaamheden kunt u momenteel niet verrichten
Welke beperkingen ondervindt u hierbij
Is er vervangend personeel aangesteld
Zo ja, hoeveel en voor hoeveel uur per week
uur
Welk percentage maakt dit uit van de totale werkzaamheden
%
Voor welk percentage bent u, volgens uzelf, arbeidsgeschikt
%
Wanneer verwacht u uw werk weer volledig te hervatten 7 Arbeidsongeschiktheid door ongeval (alleen invullen bij ongeval) Datum en plaats van het ongeval Omschrijving van het ongeval
Het ongeval is ontstaan tijdens
Beroepsuitoefening
Hobby/sport
Anders, namelijk
Hebt u het ongeval zelf veroorzaakt
Ja
Nee
Is er een proces verbaal opgemaakt
Ja
Nee
Gebruik van machines
Motorrijden
Zo ja, door welke instantie Bij verkeersongeval: wat zijn de kentekens van de betrokken voertuigen Waaruit bestaat het letsel Welk lichaamsdeel is getroffen (bij letsel aan arm, hand, been, voet, oog of oor, linker of rechter vermelden) 8 Toelichting Zijn er nog feiten of omstandigheden die voor een juiste beoordeling van uw verzoek tot uitkering of premievrijstelling van belang kunnen zijn? Wilt u voor uw antwoord de ‘Ruimte voor toelichting’ van dit formulier gebruiken? 9 Beoordeling Uw verzoek tot uitkering of premievrijstelling wegens arbeidsongeschiktheid zal ter medische beoordeling worden voorgelegd aan de medisch adviseur. In dit kader is het mogelijk dat u wordt verzocht mee te werken aan een onderzoek door een onafhankelijke arts. Ook kan, nadat u hiervoor toestemming hebt verleend, informatie worden ingewonnen bij de behandelend arts, Uitkeringsinstituut Werknemersverzekeringen(UWV) of andere instanties. Daarnaast kan een arbeidsdeskundige of een medisch specialist worden ingeschakeld. Voor alle medische gegevens geldt, dat zij worden beheerd door de medisch adviseur. De medisch adviseur vormt met arbeidsdeskundigen, claimbehandelaars en andere directe medewerkers met betrekking tot deze claim een zogenaamde functionele eenheid. Voorzover noodzakelijk voor de behandeling van uw claim hebben de leden van de functionele eenheid kennis van medische gegevens.
3
10 Ondertekening Ondergetekende verklaart hiermede de bovenstaande vragen eigenhandig, volledig, nauwkeurig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen enkele omstandigheid verzwegen of verkeerd voorgedragen te hebben. Ook verklaart ondergetekende dat er naast het hierboven vermelde geen omstandigheden zijn met betrekking tot zijn/haar gezondheid en/of werkkracht, nu of vroeger, die voor de beoordeling door de verzekeraar van belang kunnen zijn. Een onvolledig of onjuist ingevuld meldingsformulier leidt tot vertraging van de behandeling. Verzekerde is verplicht wijzigingen in de gezondheidstoestand en/of (gedeeltelijke werkhervatting onverwijld en uit eigen beweging bij de verzekeraar te melden. Plaats
Handtekening verzekerde
Verwerking Persoonsgegevens De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen door AXA Schade N.V., respectievelijk een andere tot SNS REAAL N.V. behorende rechtspersoon, worden verwerkt in een persoonsregistratie. Op de verwerking van de persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Tevens kunnen alle verstrekte gegevens worden verwerkt in de databank van de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing (www.stichtingcis.nl). AXA Schade N.V. (Een groepsmaatschappij van REAAL Verzekeringen N.V.) Graadt van Roggenweg 500 Postbus 30810 3503 AR Utrecht Telefoon 030- 219 70 00 Fax 030 - 219 70 01 Handelsregister Utrecht nummer 30136006
4
Datum
Machtiging
1 Ondergetekende Naam
Voorletter(s)
Adres Postcode Geslacht
Man
Woonplaats Vrouw
Geboortedatum
Polisnummer(s) Ondergetekende machtigt hierbij de met naam genoemde arts(en) en behandelaar(s) desgevraagd aan de medisch adviseur van AXA Schade N.V. inlichtingen te verschaffen over de volgende aandoening(en):
2 Huisarts Naam huisarts Adres Postcode Geslacht
Woonplaats
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Naam vorige huisarts Plaats Geslacht Tot wanneer 3 Specialist Naam specialist Geslacht Specialisme Ziekenhuis Plaats Naam specialist Geslacht Specialisme Ziekenhuis Plaats Naam specialist Geslacht Specialisme Ziekenhuis Plaats 5
4 Psychotherapeut/psycholoog Naam Adres Postcode
Plaats
Telefoon
Geslacht
5 Medisch adviseur van andere verzekeraar Naam verzekeraar Plaats 6 Arboarts Naam Plaats 7 Röntgenafdeling Ondergetekende machtigt hierbij de medisch adviseur van AXA Schade N.V. om beeldvormend onderzoek, zoals röntgenfoto’s en verslagen, op te vragen bij de röntgenafdeling van onderstaand ziekenhuis, met betrekking tot de volgende aandoeningen.
Ziekenhuis Plaats 8 Ondertekening Ondergetekende machtigt hierbij de medisch adviseur van AXA Schade N.V. om medische informatiedie nodig is voor de afwikkeling van zijn/haar claim te verstrekken aan de medisch adviseur van AXA Leven N.V. voor afwikkeling van zijn/haar claim van dezelfde strekking. Plaats
Handtekening verzekerde Verwerking Persoonsgegevens De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen door AXA Schade N.V., respectievelijk een andere tot SNS REAAL N.V. behorende rechtspersoon, worden verwerkt in een persoonsregistratie. Op de verwerking van de persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Tevens kunnen alle verstrekte gegevens worden verwerkt in de databank van de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing (www.stichtingcis.nl). AXA Schade N.V. (Een groepsmaatschappij van REAAL Verzekeringen N.V.) Graadt van Roggenweg 500 Postbus 30810 3503 AR Utrecht Telefoon 030- 219 70 00 Fax 030 - 219 70 01 Handelsregister Utrecht nummer 30136006
6
Datum
Man
Vrouw
Ruimte voor toelichting
7
8
