Meldingsformulier gemeentebestuur Langemark-Poelkapelle Aanvraagdatum : Stuur het ingevulde document terug via mail naar evenementen@langemark‐poelkapelle.be of per post naar Gemeentebestuur Langemark‐Poelkapelle, Kasteelstraat 1, 8920 Langemark‐Poelkapelle Algemene bepalingen : De organisator wordt geacht alle niet vermelde risico’s voorafgaand te vermelden aan het gemeentebestuur. Ook elke wijziging aan dit formulier dient gemeld te worden. Dit kan via mail : evenementen@langemark‐poelkapelle.be of telefonisch via 057/49.09.10. De organisator vult alle gevraagde gegevens is. Het gemeentebestuur van Langemark‐Poelkapelle behoudt zich het recht om bij een onvolledig ingevuld meldingsformulier de aanvraag als onregelmatig te beschouwen. Bij het reserveren en gebruiken van een gemeentelijke zaal verbindt de organisator zich ertoe zich te houden aan het huishoudelijk reglement op het gebruik van de zalen en lokalen van het gemeentebestuur van Langemark‐Poelkapelle. Bij het huren van feestmateriaal verbindt de organisator er zich toe het reglement voor het verhuren van feestmateriaal, zoals goedgekeurd in de gemeenteraad na te leven. De reservatie van feestmateriaal gebeurt met een apart formulier, te vinden op www.langemark‐poelkapelle.be. Het gemeentebestuur kan altijd beslissen een coördinatievergadering bijeen te roepen. De organisator wordt hiervoor uitgenodigd en wordt geacht aanwezig te zijn. De reservering van een zaal en de aanvraag voor het huren van feestmateriaal dient minstens 4 weken voor het evenement in het bezit te zijn van het gemeentebestuur van Langemark‐Poelkapelle. In alle andere gevallen moet de aanvraag 8 weken voor het evenement ingediend worden.
Rubriek 1 : 1.1. Aard aanvraag Duid aan wat voor u van toepassing is en vul de gevraagde rubrieken in : ☐ Reservering zaal : vul rubriek 1 in. Opgelet : contacteer eerst de zaalverantwoordelijke ivm de beschikbaarheid van de zaal ! ☐
Sporthal, Den Tap, Polyvalente zaal – Klerkenstraat 37 – Langemark (Mireille Crombez, 057/48.61.46,
[email protected])
☐
’t Madointje – Klerkenstraat 130 – Madonna (Saskia Degryse, 057/48.55.49,
[email protected])
☐
De Hazebrug – Haezeweidestraat 24 – Sint‐Juliaan (Robert De Wandel, 057/48.74.68,
[email protected])
☐
Poelkring & ’t Klasje – Nieuwplaats 14 – Poelkapelle (Lynn Verkindere, 0475/66.26.47,
[email protected])
☐
Mariazaal – Bikschotestraat 107 – Bikschote (Frans Maricou, 051/54.44.63)
☐ Fuif : vul rubriek 1 tot en met 4 in. ☐ Huren feestmateriaal : vul het aparte formulier Feestmateriaal in. ☐ Evenement op de openbare weg : vul rubrieken 1, 2 en 4 in (bij wielerwedstrijden rubriek 1). ☐ Privéfeest in openbaar gebouw : vul rubriek 1 en 2 in. ☐ Activiteit (voor publiek toegankelijk) waar het geluid >85 dB (A) LAeq 15 min : vul rubriek 1 in.
OPGELET: Hou vanaf 2016 rekening met de werken in kader van de dorpskernvernieuwing in Langemark! Meer info: verlangemark@langemark‐poelkapelle.be 1.2.
Algemene gegevens aanvrager / verantwoordelijke van het evenement
Naam : Adres : Stad/gemeente : Tel/GMS : Mail : Geboortedatum : Geboorteplaats : 1.3.
Algemene gegevens van het evenement
Naam evenement : Naam organisatie : Soort evenement (kerstmarkt, kaarting, …) :
Naam zaal evenement (indien geen gemeentelijke zaal) : Locatie evenement : Startdatum :
Startuur : Einddatum : Einduur : Indien meerdere gelijkaardige activiteiten per jaar op bovenvermelde locatie, vermeld hier de data : Verwacht aantal bezoekers : Doelgroep :
☐ ‐ 16 jaar
☐ + 16 jaar
☐ + 18 jaar
Indien van toepassing :
Verzekering burgerlijke aansprakelijkheid afgesloten bij:
Verzekering objectieve aansprakelijkheid betreffende preventie en ontploffing afgesloten bij :
De organisator vult zijn evenement in op de UiTdatabank van Langemark‐Poelkapelle (www.uitdatabank.be) : ☐ ja ☐ neen 1.4.
Geluid
Het geluidsniveau < 85 dB (A) LAeq 15 min :
☐ neen
☐ ja, je hoeft niets te doen
Het geluidsniveau tussen 85 en 95 dB (A) LAeq 15 min :
☐ neen
☐ ja, zie onderstaande richtlijnen
Je meet gedurende de hele activiteit het geluidsvolume Het gemeten volume is zichtbaar voor de persoon die het volume bedient
Het geluidsniveau tussen 95 en 100 dB (A) LAeq 15 min :
☐ neen
☐ ja, zie onderstaande richtlijnen
Je meet gedurende de hele activiteit het geluidsvolume Je registreert en bewaart het gemeten volume gedurende de hele activiteit Het gemeten volume is zichtbaar voor de persoon die het volume bedient Je stelt gratis oordopjes ter beschikking van het publiek
Persoonlijke gegevens bediener geluidsinstallatie : Naam : Adres : Stad/gemeente : Tel/GSM : 1.5. Feestmateriaal Het feestmateriaal kan u aanvragen via het aparte Excelformulier dat u op de website www.langemark‐poelkapelle.be vindt. Het Excel bestand werd beveiligd zodat je enkel de grijze cellen kan invullen. Voor bepaald feestmateriaal kan je niet kiezen of je dit zelf afhaalt of laat leveren. Deze cellen zijn dus reeds ingevuld. Het betreft hier vooral materiaal dat gratis is. De geluidsinstallatie (€ 40) wordt altijd geleverd en geplaatst. Voor bepaald feestmateriaal wordt ook een waarborg gevraagd. Het betreft hier het gebruik van de LCD Videoprojector en de geluidsmeter. Deze waarborg (€ 250) wordt onmiddellijk betaald bij het afhalen op de betrokken dienst en wordt niet verrekend in het Excelbestand. In de kolom GEVRAAGD AANTAL plaats je het gevraagde aantal. Wil je dus als gebruiker weten hoeveel het jouw vereniging zal kosten dan kan je zelf de kolom TOEGESTAAN AANTAL even invullen. Het effect van “Zelf afhalen” of “Geleverd” kan je ook uittesten door te switchen tussen de letter Z of G. Automatisch wordt de prijs berekend en heb je een idee wat het uitlenen je zal kosten. Vergeet echter niet nadien de kolom TOEGESTAAN AANTAL terug leeg te maken, want pas na goedkeuring door het College wordt door de uitleendienst de kolom TOEGESTAAN AANTAL definitief in gevuld. Sla het Excelbestand op en stuur het door naar onthaal@langemark‐poelkapelle.be. Na ontvangst en goedkeuring van het college krijg je een pdf‐versie door‐ of opgestuurd waarop de te betalen prijs staat. De betaling gebeurt na toezending van de factuur door het gemeentebestuur.
Rubriek 2 : 2.1.
Bijzondere risico’s
☐ neen
☐ ja
Zijn er gasinstallaties aanwezig (oa gasflessen) ?
☐ neen
☐ ja
Is er verhoogd risico op verkeersongevallen ?
☐ neen
☐ ja
Is er rondom het evenement een vrije doorgang van 4 meter ?
☐ neen
☐ ja
Kan er op een snelle en veilige manier geëvacueerd worden ?
☐ neen
☐ ja
Is de locatie moeilijk bereikbaar ?
Andere niet vermelde risico’s : 2.2.
Evacuatiewegen en vrije doorgang
Welke middelen worden hiervoor ingezet : 2.3.
Mobiliteit
Verwacht aantal voertuigen : Waar wil u wagens laten parkeren ? Welke ondersteunende verkeersmaatregelen stelt u voor ?
Rubriek 3 3.1.
Security
De organisator voorziet in security :
☐ neen
☐ ja
Persoonlijke gegevens verantwoordelijke security (postchef, min 21 jaar) : Naam : Adres : Stad/gemeente : Tel/GSM : Vul hier de persoonsgegevens in van de vrijwillige stewards/seingevers : naam, adres, beroep, rijksregisternummer. De lijst mag ook in bijlage verstuurd worden. De vrijwillige steward heeft een aanwijsbare band met de organisatie ? Indien ja, welke band is er ? Indien nee, de organisator voorziet in een bewakingsfirma : Aantal ingezet personeel van de bewakingsfirma : Gegevens bewakingsfirma : Naam : Adres : Stad/gemeente : Tel/GSM : Mail :
☐ neen
☐ ja
Rubriek 4 4.1.
Hulpdiensten
De organisator voorziet in een medische hulpdienst :
☐ neen
☐ ja
De organisator baseert zich voor de inzet van een medische hulpdienst op een risicoanalyse ?
☐ neen
☐ ja : gelieve een kopie bij de aanvraag te voegen
☐
Rode Kruis, afdeling :
☐
Vlaams Kruis, afdeling :
☐
Andere :
Gegevens verantwoordelijke tijdens het evenement : Naam : GSM : Ingezette middelen :
Personeel :
Materiaal :
Locatie op het evenement :
De organisatie wenst ondersteuning van de brandweer ?
☐ neen
☐ ja
Indien ja, welke ondersteuning ?
☐ preventief toezicht
☐ aanwezigheid tijdens evenement
Opgelet : kosten die verbonden zijn aan de ondersteuning door de brandweer zijn ten laste van de organisator ! 4.2.
Reclameborden langs de openbare weg
Ter promotie van het evenement wenst de organisator reclameborden te plaatsen langs de openbare weg :
☐ neen
☐ ja : op welke locatie :
Wie reclameborden wil plaatsen langs gewestwegen (Provincieweg, Houthulstseweg, Brugseweg) dient ook een aanvraag te richten aan het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Wegeninfrastructuur en Verkeer, Omloopstraat 1, 8900 Ieper. 4.3.
Leurverbod
De organisator vraagt een leurverbod aan buiten de locatie :
☐ neen
☐ ja
☐ neen
☐ ja
4.4.
Vergunning sterke drank
De organisator vraagt de toelating om sterke drank te schenken : 4.5.
Billijke vergoeding
De gemeente Langemark‐Poelkapelle betaalt de billijke vergoeding voor alle gemeentelijke ontmoetingscentra. In de Polyvalente zaal in de Klerkenstraat betaalt de gemeente enkel een billijke vergoeding voor activiteiten met drank. Als er dans is, geldt dit in deze zaal niet. In de sporthal in de Klerkenstraat betaalt de aanvrager de billijke vergoeding. Wie een fuif organiseert in een private loods, in de polyvalente zaal of in de sporthal in de Klerkenstraat, vindt een online formulier op de website www.ikgebruikmuziek.be. 4.6.
Sabam
De gemeente Langemark‐Poelkapelle betaalt geen sabam voor fuiven in de gemeentelijke ontmoetingscentra. Organisatoren dienen dit zelf te betalen. U kan online aangifte doen op www.sabam.be of via 02/286.82.11. 4.7.
Coördinatievergadering
Als organisator wens ik een coördinatievergadering aan te vragen, waarin het evenement verder wordt toegelicht :
☐ neen
☐ ja
Ik kan mij vrijmaken tijdens de kantooruren om de coördinatievergadering bij te wonen :
☐ neen
☐ ja
