Meldingsformulier Wet bodembescherming Wanneer dit formulier invullen? Als u een uitspraak wenst inzake de ernst en de noodzaak voor het het uitvoeren van een spoedige sanering Als u instemming behoeft van een saneringsplan Als u instemming behoeft van een evaluatieverslag Als u instemming behoeft van een nazorgplan Als u handelingen gaat verrichten met verontreinigde grond (meer dan 50 m3)
Waar moet dit formulier aan voldoen? Het formulier moet zijn ondertekend; Alle relevante bijlage(n) vermeld bij vraag 5 moeten zijn toegevoegd Na het invullen stuurt of mailt u dit formulier inclusief de relevante bijlage(n) naar: Gemeente Schiedam Team Vergunningverlening Postbus 1501 3100 EA Schiedam
[email protected]
1. Registratie melder a.
Adresgegevens melder
Naam bedrijf (indien van toepassing) Aanhef
____________________________________ de heer
mevrouw
Naam en voorletters
____________________________________
Adres
____________________________________
Postcode
____________________________________
Plaats
____________________________________
Telefoon
____________________________________
E-mail
____________________________________
b. Begeleiding door adviseur Wordt uw melding begeleid door een gemachtigd adviseur. Met het ondertekenen van dit meldingformulier machtigt u indien u hiernaast ja invult direct deze adviseur. Deze zal in het vervolg als aanspreekpunt dienen. Let op ! Vergeet niet de toelichting te lezen.
ja nee
N.B. Indien het antwoord 'Ja' is, ga naar vraag 1c en indien het antwoord 'Nee' is, ga naar vraag 2.
c.
Adresgegevens gemachtigd adviseur
Naam bedrijf Aanhef adviseur
____________________________________ de heer
mevrouw
Naam en voorletters adviseur
____________________________________
Adres
____________________________________
Postcode
____________________________________
Plaats
____________________________________
Telefoon
____________________________________
E-mail
____________________________________
Versie 4; augustus 2013
1
2. Algemene gegevens onderzoekslocatie a.
Adresgegevens
Adres(sen)
________________________________________________
Postcode
________________________________________________
Gemeente
________________________________________________
b.
Kadastrale gegevens
Gemeente Schiedam, Kadastrale sectie(s)
c.
Geografische gegevens
X- coördinaat
d.
________________ Kadastrale nummer(s) _____________
________________ Y- coördinaat ____________________
Oppervlakte waar bodemonderzoek is uitgevoerd
Oppervlakte (in m2)
________________________________________________
3. Eigendomssituatie Met betrekking tot de locatie bent u als melder
eigenaar huurder erfpachter anders te weten _______________________
Zijn er ook andere zakelijke gerechtigden of
ja
belanghebbende partijen met betrekking tot het
nee
gebruik van het terrein
onbekend
Indien het antwoord op de vorige vraag 'ja' is, dient u deze hierna in te vullen. Indien de ruimte niet volstaat vermeld u de overige belanghebbenden en/of zakelijk gerechtigden op een aparte bijlage Bedrijf Aanhef
___________________________ de heer
mevrouw
_____________________________ de heer
mevrouw
Naam en voorletters
___________________________
_____________________________
Adres
___________________________
_____________________________
Postcode
___________________________
_____________________________
Plaats
___________________________
_____________________________
Telefoon
___________________________
_____________________________
E-mail
___________________________
_____________________________
___________________________
_____________________________
In welke verband is het bedrijf/hij/zij belanghebbend?
Versie 4; augustus 2013
2
4. Vooroverleg Wenst u vooroverleg
ja nee
Indien vooroverleg reeds heeft plaatsgevonden dient u de volgende vragen te beantwoorden. Met wie
________________________________________________
Wanneer
________________________________________________
Bekend onder (registratie)nummer
________________________________________________
5. Wat meldt u? Aankruisen wat van toepassing is (N.B. combinaties zijn mogelijk)
Art. 28, 29 en Verzoek om een beschikking inzake de ernst van een geval van bodemverontreiniging en de 37 Wbb
noodzaak van een spoedige sanering zonder dat er sprake is van het indienen van een saneringsplan. Voeg bijlagen A, B en C toe. (zie hieronder)
Art. 28, 39 en Verzoek om een beschikking inzake de ernst en de spoedeisendheid alsmede het instemmen 40 Wbb
met het (deel)saneringsplan. Voeg bijlagen A, B, C en E toe en indien beschikbaar D. Wanneer bent u voornemens om aan te vangen met de saneringswerkzaamheden?
Art. 28 Wbb
Tijdelijke verplaatsing van ernstig verontreinigde grond. Voeg bijlagen A, B, C en F toe.
Art. 39c Wbb
Verzoek om instemming met het (deel)evaluatierapport van de uitgevoerde (deel)sanering. Voeg Bijlagen A en I toe.
Art.39d Wbb
Verzoek om instemming met het nazorgplan van de uitgevoerde (deel)sanering. Voeg bijlage A en K toe.
Art. 27 Wbb
Melding van een nieuwe verontreiniging buiten een inrichting. Voeg bijlage A, B, C en E toe.
Art. 28 Wbb
Melding van handeling van meer dan 50 m3 grond of 1000 m3 grondwater bij een niet ernstig
(lid 3)
geval van bodem verontreiniging. Voeg bijlage A, B en F toe
Art. 29, 37 lid 5 Melding wijziging gebruik verontreinigde locatie. Voeg bijlage A en G toe. Wbb
Versie 4; augustus 2013
3
Bijlagen Voor het verkrijgen van een beschikking dient u alle relevante documenten toe te voegen. Geef hieronder aan welke documenten u toevoegt:
A. Kadastrale kaart (met daarop aangegeven(resterende) verontreinigingcontouren en kadastrale kerngegevens van de onderzochte locatie. B. Rapportage bodemonderzoek NVN5740/NEN5740 of een vergelijkbare rapportage. C. Rapportage nader bodemonderzoek. D. Rapportage saneringsonderzoek. E. Rapportage (deel)saneringsplan inclusief kostenraming. F. Plan van aanpak op (tijdelijke) verplaatsing verontreinigde grond. G. Toelichting op wijziging gebruik. H. Het uitgevoerde basisdocument (BSB). I.
(deel)Evaluatierapport
K
nazorgplan
6. Overzicht relevante onderzoeksgegevens met betrekking tot deze melding Titel rapport
onderzoeksbureau
kenmerk
datum
____________________________________
_______________
________
_________
____________________________________
_______________
________
_________
____________________________________
_______________
________
_________
____________________________________
_______________
________
_________
____________________________________
_______________
________
_________
____________________________________
_______________
________
_________
____________________________________
_______________
________
_________
____________________________________
_______________
________
_________
____________________________________
_______________
________
_________
____________________________________
_______________
________
_________
Versie 4; augustus 2013
4
7. Gegevens ten behoeve van de Monitoring van de bodemsaneringsoperatie a. Gegevens inzake verontreinigingscontouren Grond Verontreiniging/stofgroep invullen:
___________
___________
___________
Oppervlakte grondverontreiniging >I (in m )
___________
___________
___________
Overschrijding perceelsgrens (I-contour)
_________%
__________%
__________%
3
___________
___________
___________
___________
___________
___________
Oppervlakte grondwaterverontreiniging >I (in m )
___________
___________
___________
Overschrijding perceelgrens (I-contour)
__________%
__________%
__________%
___________
___________
___________
2
Omvang grondverontreiniging >I (in m )
Grondwater Soort verontreiniging: 2
3
Omvang grondwaterverontreiniging >I (in m )
Risicobeoordeling Zijn er humane risico’s aanwezig
nee
ja, namelijk ____________________
Zijn er ecologische risico’s aanwezig
nee
ja, namelijk ____________________
Zijn er verspreidingsrisico’s aanwezig
nee
ja, namelijk ____________________
Noodzaak voor een spoedeisende sanering
nee
ja, namelijk ____________________
Wordt er gesaneerd ivm planurgente maatregelen
nee
ja, namelijk ____________________
Kosten onderzoek (invullen verplicht) Kosten in Euro’s (excl. BTW)
______________________________
Deze kosten zijn:
geschat of
werkelijk
Reden van het onderzoek Is er een koppeling met ander wetgeving en zo ja welke: Omgevingsvergunning ihkv bouwen Activiteitenbesluit Besluit bodemkwaliteit Monumentenwet / erfgoedverordening Andere nl. __________________________________
Versie 4; augustus 2013
5
b. Saneringsplan (indien van toepassing) Algemene vragen met betrekking tot de sanering Aanleiding sanering
__________________________________________________
Omschrijving huidig gebruik
__________________________________________________
Toekomstige gebruik
__________________________________________________
Saneringsdoelstelling bovengrond (tot 1 m-mv)
__________________________________________________
Saneringsdoelstelling ondergrond (vanaf 1m-mv)
____________________________________________________
Saneringsdoelstelling grondwater
__________________________________________________
Type sanering Volledige sanering Gefaseerde sanering Deelsanering
Geraamde Grondstromenbalans Hoogte maaiveld voor de sanering (t.o.v. NAP)
___________________ Hoeveelheid in losse m3
Kwaliteit van het materiaal
Ontgraven grond
___________________
- Gereinigde grond
___________________
___________________
- Gestorte grond
___________________
___________________
- Hergebruikte grond (elders)
___________________
___________________
- Hergebruikte locatie-eigen grond
___________________
___________________
- Afgevoerde hoeveelheid puin e.d.
___________________
___________________
Totale aangevoerde grond
___________________
- Schone grond
___________________
___________________
- Licht verontreinigde grond
___________________
___________________
Hoogte maaiveld na sanering (t.o.v. NAP)
___________________
Geschatte kosten van de bodemsanering (invullen verplicht) Kosten in Euro's (excl. BTW)
__________________________________________________
Start en tijdsduur van de bodemsanering (invullen verplicht) Startdatum sanering
_______________________________
Duur grondsanering
_______________________________
Duur grondwatersanering
_______________________________
Versie 4; augustus 2013
6
c. Evaluatierapport (indien van toepassing) Werkelijke grondstromenbalans (in losse m3) Hoogte maaiveld voor de sanering (t.o.v. NAP)
_______________________
Ontgraven grond
_______________________
- Gereinigde grond
_______________________
- Gestorte grond
_______________________
- Hergebruikte grond (elders)
_______________________
- Hergebruikte locatie-eigen grond
_______________________
- Afgevoerde hoeveelheid puin e.d.
_______________________
Totale aangevoerde grond
_______________________
- Schone grond
_______________________
- Licht verontreinigde grond
_______________________
Hoogte maaiveld na sanering (t.o.v. NAP)
_______________________
Bodemprestatieeenheden (BPE) A: aantal m2 gesaneerd oppervlak (>I)
__________________________________
B: aantal m3 ontgraven bodemvolume (>I)
__________________________________
3
C: aantal m gesaneerd grondwater, geraamd volume
__________________________________
(> I) uit het saneringsplan Aantal BPE’s: A + 3*B + 0,4*C
__________________________________
Totale kosten van de uitgevoerde bodemsanering (invullen verplicht) Kosten in Euro's (excl. BTW)
___________________________________
e. Nazorgplan (indien van toepassing) Gebruiksbeperkingen en beschermingsmaatregelen bodem(gebruik) Geen Gesloten verharding intact houden Leeflaag in stand houden Grondwateronttrekkingsysteem Monitoring grondwater Verbod betreden locatie Verbod bouwactiviteiten en graafwerkzaamheden Verbod gewasteelt Verbod voor grazend vee Verbod onttrekking grondwater Aanwezigheid luchtverversingssysteem Monitoring lucht Overige nl. _____________________________________________________
Versie 4; augustus 2013
7
8. Verklaring en ondertekening Naar waarheid ingevuld:
Melder:
Gemachtigde:
Datum
___________________
Datum
_________________________
Plaats
___________________
Plaats
_________________________
Naam
___________________
Naam
_________________________
Bedrijf
___________________
Bedrijf
_________________________
Handtekening:
___________________
Handtekening:
_________________________
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het omgevingsloket van de gemeentelijke Stadswinkel. Telefonisch te bereiken onder 14-010 .
Versie 4; augustus 2013
8
