Aanvraagformulier Drank- en Horeca- + Exploitatievergunning

Aanvraagformulier Drank- en Horeca- + Exploitatievergunning 1.

Soort vergunningaanvraag Artikel 3 Drank- en Horecawet het horecabedrijf het slijtersbedrijf Exploitatievergunning horecabedrijf als gevolg van de APV inclusief terras geen terras (alleen invullen als er nog geen terrasvergunning is verkregen of aangevraagd) Een aanwezigheidsvergunning voor één of meer speelautomaten Exploitatievergunning seksinrichting Exploitatievergunning escortbedrijf

2.

Ondernemingsvorm

Natuurlijk persoon/natuurlijk personen

(u kunt vraag 4 en 5 overslaan)

Rechtspersoon/rechtspersonen

(u kunt vraag 3 overslaan)

Dossiernummer handelsregister of verenigingen-/stichtingenregister Kamer van Koophandel _________ _____________________________________________________________________________ Handelsnaam bedrijf /instelling

________________________________________________________

Adres bedrijf/instelling

________________________________________________________

Postcode en plaats

________________________________________________________

Telefoonnummer (indien mogelijk mobiele nummer) _______________________________________________ E-mail 3.

Gegevens natuurlijk persoon/personen

Ondernemer 1 Naam en Voornamen

________________________________________________________

Adres

________________________________________________________

Postcode en woonplaats

________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

PBJZ-Aanvraag-Drank-en-Horeca+Exploitatie.doc

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________


________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________


________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________

4.

Rechtspersoon/rechtspersonen

Rechtspersoon A Naam

________________________________________________________

Vestigingsplaats

________________________________________________________

Rechtspersoon B Naam

________________________________________________________

Vestigingsplaats

________________________________________________________

Rechtspersoon C Naam

________________________________________________________

Vestigingsplaats

________________________________________________________


2

5.

Namen van bestuursleden van rechtspersonen

Bestuurslid 1 Naam en Voornamen

________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________


________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________


________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________

6.

Namen van leidinggevenden

(alleen invullen als er sprake is van een rechtspersoon in de zin van artikel 4 van de Drank- en HorecawetÆ rechtspersoon niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid, die zich richt op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaalculturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard). Leidinggevende 1 Naam en Voornamen

________________________________________________________


3

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________

Leidinggevende 2 Naam en Voornamen

________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________


________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________

7.

Namen van leidinggevenden, niet zijnde ondernemers of bestuursleden

(alleen in te vullen door andere rechtspersonen dan de rechtspersonen die genoemd zijn in artikel 4 van de Drank- en Horecawet). Leidinggevende 1 Naam en Voornamen

________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________


4


________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________


________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________

8. Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne ten aanzien van de personen vermeld in rubriek 3, 5 en 6

A.

B.

C.

Verklaring SvH onderwijscentrum ten aanzien van

_______________________________________________

datum afgifte

_______________________________________________

ten aanzien van

_______________________________________________

datum afgifte

_______________________________________________

ten aanzien van

_______________________________________________

datum afgifte

_______________________________________________

Verklaring ex. Artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud) ten aanzien van

_______________________________________________

datum afgifte

_______________________________________________

Doet u m.b.t. kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op het overgangsrecht? Ja Nee

Zo ja, hieronder aangeven op grond van welke vergunningsakte:


5

Vergunningsakte ten name van

________________________________________________________

ten aanzien van

________________________________________________________

datum en plaats afgifte

________________________________________________________

9.

Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden

Straatnaam en huisnummer

________________________________________________________

Postcode en plaatsnaam

________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

10. Omschrijving van de tot in de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen en slijtlokalen waarvoor de vergunning moet gelden Situering in de inrichting en eventuele benaming

Oppervlakte (m²)

Lokaliteit 1

________________________________________

_____________

Lokaliteit 2

________________________________________

_____________

Lokaliteit 3

________________________________________

_____________

Lokaliteit 4

________________________________________

_____________

Terras 1

________________________________________

_____________

Terras 2

________________________________________

_____________

Doet u een beroep op artikel 46 van de Drank- en Horecawet? Zo ja, dan aangeven op welke grond /gronden het beroep stoelt en ten aanzien van de welke van de hiervoor genoemde lokaliteit(en)

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________


6

11. Vergunningssituatie Beschikt uw bedrijf momenteel over een vergunning als aangegeven in vraag 1? Ja Nee Zo ja, vergunning is verleend op ________________________________________________________

12. Reden van de aanvraag Vestiging nieuw bedrijf Overname bestaand bedrijf Wijziging ondernemersvorm Optreden nieuwe leidinggevende Andere omstandigheden, nl. __________________________________________________________

13. Openingstijden Het bedrijf is geopend op onderstaande tijden: Maandag van ________ tot _________ uur Dinsdag

van ________ tot _________ uur

Woensdag

van ________ tot _________ uur

Donderdag

van ________ tot _________ uur

Vrijdag

van ________ tot _________ uur

Zaterdag

van ________ tot _________ uur

Zondag

van ________ tot _________ uur

Hieronder aangeven gedurende welke dagen en tijdstippen er in de inrichting bedrijfsmatig of anders dan om niet alcoholhoudende drank wordt verstrekt (alleen invullen door rechtspersonen als bedoeld in artikel 4 van de Drank- en Horecawet). Maandag van ________ tot _________ uur Dinsdag

van ________ tot _________ uur

Woensdag

van ________ tot _________ uur

Donderdag

van ________ tot _________ uur

Vrijdag

van ________ tot _________ uur

Zaterdag

van ________ tot _________ uur

Zondag

van ________ tot _________ uur

Is er toezicht op bezoekers bij aankomst en vertrek? Ja Nee Zo ja, d.m.v.

______________________________________________________________________


7

14. Datum waarop het bestuur het reglement omtrent sociale hygiëne heeft vastgesteld (alleen invullen als er sprake is van een rechtspersoon in de zin van artikel 4 van de Drank- en HorecawetÆ rechtspersoon niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid, die zich richt op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaalculturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard). Datum _____________________________________________________________________________ gewaarmerkt reglement bijsluiten

15. Financiering Hoe wordt de onderneming waarvoor de beschikking wordt gevraagd gefinancierd? A. Met eigen geld? Ja Nee Zo ja, bewijsstukken zoals rekeningsafschriften van bank of spaarrekeningen overleggen evenals de belastingaangifte over het voorgaande belastingjaar. B. Wordt u gefinancierd door een bankinstelling? Ja Nee Zo ja, dan een door de bank of notaris gewaarmerkte kopie van de door u en de bank getekende financieringsovereenkomst overleggen. Het is mogelijk dat de onderneming wordt gefinancierd door een combinatie van a. en b. In dat geval dient u bij beide vragen “ja” in te vullen. C. Wordt u gefinancierd op een wijze niet onder A. of B. genoemd dan hieronder de gegevens van de financier vermelden: Naam

________________________________________________________

Voornamen

________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Geboortedatum

________________________________________________________

Geboorteplaats

________________________________________________________

BSN

________________________________________________________

of: Naam bedrijf

________________________________________________________


8

Correspondentieadres

________________________________________________________

Postcode en plaats

________________________________________________________

Feitelijk vestigingsadres

________________________________________________________

Postcode en plaats

________________________________________________________

KVK-nummer

________________________________________________________

Hierbij een door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en een verklaring van een notaris dat hij de op het contract gestelde handtekeningen heeft geverifieerd overleggen.

16. Aanvullende gegevens benodigd voor een vergunning voor het aanwezig hebben van spelautomaten op grond van de Wet op de kansspelen Houder exploitatievergunning Naam

________________________________________________________

Voornamen

________________________________________________________

Adres

________________________________________________________


________________________________________________________

Telefoonnummer

________________________________________________________

Nummer van de exploitatievergunning ____________________________________________________ De exploitatie betreft het plaatsen van

1 kansspelautomaat 2 kansspelautomaten

Lokaliteit kansspelautoma(a)t(en) __________________________________________ (zie ook vraag 10)

17. Ondertekening De ondergetekende(n) verklaart/verklaren in hun hoedanigheid van bestuurder(s) van de rechtspersoon dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, danwel dat degene die dit formulier namens hem, haar of hen heeft ingevuld, dit op instructie van de bestuurders van de vennootschap heeft gedaan en dat ondergetekende(n) weet/weten dat hij/zij volledig verantwoordelijk is/zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Ook verklaart/verklaren ondergetekende(n) op de hoogte te zijn van een mogelijke procedure als gevolg van de Wet BIBOB. Door vermelding van uw persoonsgegevens op dit formulier geeft u toestemming deze te gebruiken voor het doel vermeld op dit formulier. Ze worden niet voor andere doeleinden gebruikt. Na afhandeling van uw verzoek worden uw persoonsgegevens opgeslagen in het archief van de gemeente. Ze worden niet langer bewaard dan het doel waarvoor de gegevens zijn verstrekt.

_______________________________ Datum


________________________________ Handtekening exploitant(en)

9

18. Bijlagen Bij alle in vraag 1 aangegeven aanvragen moeten de volgende gegevens geleverd worden. ¾

Een koop-, pacht-, of huurcontract, of wel eigendombewijs van het pand.

¾

Een vennootschapsakte of statuten van de besloten vennootschap (indien van toepassing)

¾

Een exemplaar van de arbeidsovereenkomst van alle leidinggevenden (indien leidinggevende geen ondernemer is)

¾

Een kopie van een legitimatiebewijs van alle leidinggevenden.

¾

Een verklaring over het gedrag van de exploitant (aan te vragen bij de afdeling Burgerzaken van de gemeente waar de exploitant in de Gemeentelijke Basisadministratie ingeschreven staat)

Extra gegevens drank- en horecavergunning ¾

Het diploma Sociale Hygiëne (origineel en fotokopie) van alle leidinggevenden.

¾

Volledig ingevulde en ondertekende verklaring(en) van alle leidinggevende(n).

¾

Bestuursreglement (alleen bijvoegen als er sprake is van een rechtspersoon in de zin van artikel 4 van de Drank- en HorecawetÆ rechtspersoon niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid, die zich richt op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal-culturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard).

19. Extra gegevens seksinrichting en escortbedrijf ¾

Een bouwkundige plattegrondtekening van het bedrijf toe te voegen. De schaal voor de tekening is 1:100.

¾

Een situatietekening, schaal tenminste 1:1000, waaruit blijkt de plaatselijke en kadastrale ligging van de inrichting.

¾

Indien het een escortbedrijf betreft; een lijst met telefoonnummers waaronder het escortbedrijf haar diensten aanbiedt.

20. Indienen aanvraag Het aanvraagformulier, vergezeld van de bijlage(n), moet ingediend worden bij de gemeente Oost Gelre, Postbus 17, 7130 AA Lichtenvoorde, t.a.v. de afdeling Publiek en Bestuur 21. Informatie Voor informatie of voor het maken van een afspraak voor een intakegesprek kunt u contact opnemen met de afdeling Publiek en Bestuur van de gemeente Oost Gelre 22. Wet BIBOB Indien uit toetsing van de aanvraag blijkt dat er onduidelijkheden blijven bestaan over de integriteit van de aanvrager of diens zakelijke relaties, kan het bevoegde gezag de aanvrager verzoeken om een uitgebreid aanvraagformulier in te vullen. Als daarna nog steeds onduidelijkheden bestaan, kan advies ingewonnen worden bij Bureau BIBOB. Voor meer informatie over de Wet BIBOB kunt u bijgaande toelichting BIBOB raadplegen.


10

Aanvraagformulier Drank- en Horeca- + Exploitatievergunning

Recommend Documents