Aanvraagformulier Exploitatievergunning

Aanvraagformulier Exploitatievergunning Aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor het exploiteren van een horecabedrijf zoals bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening. 1. Ondernemingsvorm □ Natuurlijke persoon / personen (u kunt vraag 3 en 4 overslaan) □ Rechtspersoon / rechtspersonen (u kunt vraag 2 overslaan) Vestigingsnummer handelsregister of verenigingen-/ stichtingenregister Kamer van Koophandel _________________________________________ __ Indien sprake is van een vennootschap onder firma (vof) firma- of handelsnaam invullen _________________________________________ __ Bent u tevens ondernemer of bestuurder van een elders gevestigd (horeca)bedrijf: □ Ja* □ Nee *Indien Ja, vul hier de gegevens in van het bedrijf: Naam bedrijf

____________________________________________

Adres

____________________________________________

Postcode en woonplaats

____________________________________________

Telefoonnummer

_____________________________________ _ _____

Vestigingsnummer handelsregister of verenigingen-/ stichtingenregister Kamer van Koophandel _________________________________________ __ 2. Natuurlijke persoon / personen Persoon 1 Naam en voornaam

____________________________________________

Adres

____________________________________________


____________________________________________

Telefoonnummer

_____________________________________ ______

Geboortedatum- en plaats

____________________________________________

Persoon 2 Naam en voornaam

____________________________________________

Adres

____________________________________________


____________________________________________

Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail [email protected] www nissewaard.nl

Telefoonnummer

_____________________________________ ______


____________________________________________


____________________________________________

Adres

____________________________________________


____________________________________________

Telefoonnummer

_____________________________________ ______


____________________________________________

3. Rechtspersoon / rechtspersonen Persoon 1 Naam en voornaam

____________________________________________

Vestigingsplaats

____________________________________________


____________________________________________

Vestigingsplaats

____________________________________________


____________________________________________

Vestigingsplaats

____________________________________________

4. Namen bestuursleden rechtspersoon / rechtspersonen Bestuurslid 1 Naam en voornaam

____________________________________________

Adres

____________________________________________


____________________________________________

Telefoonnummer

_____________________________________ ______


____________________________________________

Bestuurslid 2 Naam en voornaam

____________________________________________

Adres

____________________________________________


____________________________________________

Telefoonnummer

_____________________________________ ______



____________________________________________

Bestuurslid 3 Naam en voornaam

____________________________________________

Adres

____________________________________________


____________________________________________

Telefoonnummer

_____________________________________ ______


____________________________________________

5. Namen van de leidinggevende, niet zijnde ondernemers of bestuursleden Leidinggevende 1 Naam en voornaam

____________________________________________

Adres

____________________________________________


____________________________________________

Telefoonnummer

_____________________________________ ______


____________________________________________

Geeft leiding in dot horecabedrijf sinds

____________________________________________

Is in loondienst?

□ Ja

□ Nee

Leidinggevende 2 Naam en voornaam

____________________________________________

Adres

____________________________________________


____________________________________________

Telefoonnummer

_____________________________________ ______


____________________________________________


____________________________________________

Is in loondienst?

□ Ja

□ Nee

Leidinggevende 3 Naam en voornaam

____________________________________________

Adres

____________________________________________


____________________________________________

Telefoonnummer

_____________________________________ ______


____________________________________________



____________________________________________

Is in loondienst?

□ Ja

□ Nee

Wanneer er meer dan 3 leidinggevenden werkzaam zijn, kunt u de gegevens van de overige leidinggevenden vermelden op een aparte bijlage. 6. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden Adres

____________________________________________


____________________________________________

Telefoonnummer

_____________________________________ _ _____

7. Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen en slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Situering a Situering inrichting en eventuele benaming

____________________________________________

Oppervlakte in m2

____________________________________________

Situering b Situering inrichting en eventuele benaming

____________________________________________

Oppervlakte in m2

____________________________________________

Situering c Situering inrichting en eventuele benaming

____________________________________________

Oppervlakte in m2

____________________________________________

Situering d Situering inrichting en eventuele benaming

____________________________________________

Oppervlakte in m2

____________________________________________

8. De aanvraag heeft betrekking op a.  Vestiging nieuw bedrijf b.  Overname bestaand bedrijf c.  Wijziging ondernemingsvorm d.  Andere omstandigheden, namelijk:____________________________________________ 9. De inrichting is voor het publiek geopend op volgende dagen en tijdstippen Maandag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:


Uur

Dinsdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Woensdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Donderdag: Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Vrijdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Zaterdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Zondag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

10. a Dagen en tijdstippen waarop leidinggevende I aanwezig is: Maandag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Dinsdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Woensdag: Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Donderdag: Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Vrijdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Zaterdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Zondag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

10. b Dagen en tijdstippen waarop leidinggevende II aanwezig is: Maandag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Dinsdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Woensdag: Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Donderdag: Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Vrijdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Zaterdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Zondag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur


10.c Dagen en tijdstippen waarop leidinggevende III aanwezig is: Maandag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Dinsdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Woensdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Donderdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Vrijdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Zaterdag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

Zondag:

Van:

Tot:

Uur en van:

Tot:

Uur

11. Hoe kan uw bedrijf worden gekenschetst? □ Afhaalrestaurant □ Croissanterie □ Automatiek □ Dansschool □ Bar-dancing □ Discotheek □ Biljartcafé □ Eetcafé □ Bistro □ Eethuis □ Buurthuis □ Hotel □ Café □ Hotel, café □ Café bar □ Hotel, café, restaurant □ Café restaurant □ Hotel restaurant □ Cafetaria □ Kiosk □ Coffeeshop □ Koffiesalon □ Motel □ Ondersteunende horeca* □ Crêperie □ Ontmoetingscentrum

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Pension Pizzeria Poolcentrum Pool- en snookercentrum Restaurant Shoarmazaak Snackbar Sociëteit Wegrestaurant IJssalon Zalenexploitatie Anders: …………………

* Wanneer het ondersteunende horeca betreft, kunt u hieronder aangeven wat de hoofdfunctie van het bedrijf is, het totale vloeroppervlak van het bedrijf is en welk deel daarvan voor horecaactiviteiten wordt gebruikt: a Omschrijving hoofdfunctie

________________________________

____________________________________________________________________________________ b Totale vloeroppervlakte

_____________________________m2

c Oppervlakte horecagedeelte

_____________________________m2


12. Bent u voornemens om een terras te exploiteren? Toelichting: exacte situering en m² (lengte x breedte) aangeven op bijlage A (schaal 1:100 ).  Ja  Nee 13. Is dit terras gelegen op de openbare weg?  Ja; omschrijving situering terras: ___________________________________________________________________________________ 

Nee; het terras is gelegen:

Terras 1 Lengte terras

________________________________

Breedte terras

________________________________

Oppervlakte terras

_____________________________m2


________________________________

Breedte terras

________________________________

Oppervlakte terras

_____________________________m2


________________________________

Breedte terras

________________________________

Oppervlakte terras

_____________________________m2

14. Bent u voornemens terrasattributen te gebruiken ? □ Ja, nl.: □ terrasverwarming, staand □ □ terrasschotten □ □ gevelverwarming □ □ vlonders □ □

luifel(s) uitgiftebuffet parasols Overig, nl: ____________________________________

Nee

15. Bent u voornemens bedrijfsmatig alcoholhoudende dranken te verstrekken voor gebruik ter plaatse ? □ Ja □ Nee 16. Bent u voornemens om levende of mechanische muziek in uw inrichting ten gehore te (laten) brengen, anders dan door middel van een geluidsinstallatie? □ □

Ja Nee Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail [email protected] www nissewaard.nl

17. 17. Is één van de op dit aanvraagformulier aangegeven leidinggevenden uit de ouderlijke macht ontzet ? □ Ja; Datum ontzet: ________________________________ Naam leidinggevende: ________________________________ □

Nee

18. Is één van de op dit aanvraagformulier aangegeven leidinggevenden uit de voogdij ontzet ? □

Ja;

□

Nee

Datum ontzet:

________________________________

Naam leidinggevende: ________________________________

19. Staat één van de op dit aanvraagformulier aangegeven leidinggevenden onder curatele ? □

Ja;

□

Nee

Datum ontzet:

________________________________


20. Is één van de op dit aanvraagformulier aangegeven leidinggevenden binnen de laatste vijf jaar leidinggevende geweest van een inrichting die op last van de burgemeester is gesloten of waarvan de dranken horecavergunning of exploitatievergunning is ingetrokken omdat: a. daar is gehandeld in strijd met de Wet op de kansspelen ? □

Ja;

□

Nee

Datum ontzet:

________________________________


b. daar door misdrijf verkregen voorwerpen zijn verworven, voorhanden zijn of werden overgedragen dan wel zijn bewaard of verborgen ? □

Ja;

□

Nee

Datum ontzet:

________________________________


c. daar wapens zoals bedoeld in de Wet wapens en munitie aanwezig waren waarvoor geen ontheffing, vergunning dan wel verlof is verleend; □

Ja;

□

Nee

Datum ontzet:

________________________________



d. zich daar andere feiten of omstandigheden hebben voorgedaan die de vrees wettigen dat het geopend blijven van die ruimte ernstig gevaar opleverde voor de openbare orde, zedelijkheid of gezondheid ? □

Ja;

Datum ontzet:

________________________________

Naam leidinggevende: ________________________________ □

Nee

e. daar discriminatie heeft plaatsgevonden naar godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook? □

Ja;

□

Nee

Datum ontzet:

________________________________


f. daar een middel (drugs) als bedoeld in lijst I of II van de Opiumwet is verkocht, afgeleverd of verstrekt dan wel daartoe aanwezig was ? □

Ja;

□

Nee

Datum ontzet:

________________________________


Aldus naar waarheid ingevuld.

(plaatsnaam)

(datum)

(handtekening)

Alle verstrekte gegevens zullen door de gemeente worden geregistreerd en worden geverifieerd op hun betrouwbaarheid. De aanvrager verklaart zich hiermee bekend en stemt daar mee in.  De aanvrager is er voorts mee bekend dat onjuiste of onvolledige gegevens en bescheiden kunnen leiden tot een weigering of intrekking van de gevraagde dan wel verleende vergunning.  Het is de aanvrager bekend dat elke wijziging in de bedrijfsvoering per direct en schriftelijk moet worden gemeld aan de gemeente.  Een vergunning wordt uitsluitend verleend aan de exploitant en op naam gesteld van de exploitant en leidinggevenden. Een vergunning is niet overdraagbaar.  Het is verboden om zonder rechtsgeldige exploitatievergunning een horecabedrijf te exploiteren.


 Wanneer dit aanvraagformulier onvolledig is ingevuld, of wanneer de gevraagde bescheiden niet bij de aanvraag worden overgelegd, wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen. Voor het in behandeling nemen van de aanvraag zijn leges verschuldigd.


Aanvraagformulier Exploitatievergunning

Recommend Documents