Inschrijfformulier Basisschool De Korenbloem

Inschrijfformulier Basisschool De Korenbloem

Gegevens van het kind BSN – nummer:

Postcode en woonplaats:

Achternaam:

Telefoonnummer:

Voorvoegsel(s):

Extra telefoonnummer:

Roepnaam:

Nationaliteit:

Voornamen:

Geboorteplaats:

Man / vrouw:

Geboorteland:

Geboortedatum:

Godsdienst:

Straat en huisnummer:

Afkomstig van Andere basisschool: Adres van de school: Kind zit in groep: Peuterspeelzaal / kinderdagverblijf: Mogen wij daar gegevens opvragen?

Ja / Nee

Overige gegevens Andere kinderen uit het gezin + geboorte datum:

Opmerkingen: (b.v. medicijngebruik)

Huisarts:

Ouders/verzorgers geven WEL / GEEN toestemming voor het plaatsen en / of verspreiden van op school gemaakt beeldmateriaal van hun kind. Ouders/verzorgers geven WEL / GEEN toestemming voor het verspreiden van groepslijsten met daarop de naam/adres/woonplaats- gegevens.

Castaert 98 5688 PG Oirschot Tel:0499-550230 www.obsdekorenbloem.nl [email protected]


Gegevens van de ouder (s) / verzorger (s): Verzorger 1: Vader / Moeder

Verzorger 2: Vader / Moeder

Roepnaam: Voorletters: Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Opleiding: Diploma behaald in: (jaartal) Beroep: Burgerlijke staat: E-mailadres: Is er sprake van een één-ouder-gezin? Zo ja, bij wie ligt het ouderlijk gezag? Toelichting:

Ja / Nee vader / moeder / beide ouders

Is een der ouders in Nederland toegelaten als vluchteling op grond van artikel 15 van de Vreemdelingenwet? Leiden de ouders een trekkend bestaan in het besluit trekkende bevolking WBO (Stb. 1985.465)

Opmerkingen / toevoegingen


Ja / Nee Ja / Nee


De ontwikkeling van uw kind Eventuele toelichting kunt u schrijven in het vak opmerkingen / toelichtingen. Zijn er gedragsproblemen of andere persoonlijke problemen bij uw kind? Toelichting:

Ja / Nee

Zijn er bijzonderheden m.b.t. de motorische ontwikkeling? Toelichting:

Ja / Nee

Zijn er bijzonderheden m.b.t. de zwangerschap en / of de bevalling? Toelichting:

Ja / Nee

Zijn er bijzonderheden m.b.t. de spraak – en / of taalontwikkeling? Toelichting:

Ja / Nee

Heeft uw kind spraakles gehad? Toelichting: Is uw kind zindelijk? Toelichting:

Ja / Nee Ja / Nee

Heeft uw kind bepaalde onderzoeken gehad, zo ja bij welke instanties? Mag de school kennis nemen van desbetreffende gegevens? Toelichting:

Ja / Nee

Ondertekening ouder(s) / verzorger(s) Middels ondertekening van dit formulier verklaren ouders / verzorgers dat: A. de hierboven genoemde gegevens naar waarheid zijn ingevuld, B. zij er mee akkoord gaan dat de hierboven genoemde gegevens zullen worden gebruikt t.b.v. het leerlingdossier / leerlingvolgsysteem, dat toegankelijk is voor alle leerkrachten én voor hen die in opdracht van de school belast zijn met controle van de administratie. Elke ouder / verzorger heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingadministratie dat op dit kind betrekking heeft.

Handtekening ouder / verzorger 1:

Handtekening ouder / verzorger 2:

Datum:

Ondertekening directie Middels ondertekening van dit formulier verklaart de directie dat: ___________________________________ ingeschreven is op OBS De Korenbloem. Handtekening directie: Datum:



Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: ………………………………………………………………………………………………………… Voorna(a)m(en) ………………………………………………………………………………………………………..

O

O

Geboortedatum ………………………………………………………….. m/ v Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling ……………………………..

O

O

Bent u de enige ouder? ja / nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling …………………………………………………………………………………………………………..

Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger ……………………………………………………………………………………….. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie

O

1

- (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk

O

2

- praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo

O

3

- meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding

De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger ……………………………. Datum …………………………….. Handtekening ……………………………..



Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger ……………………………………………………………………………………….. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie

O

1

- (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk

O

2

- praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo

O

3

- meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding

De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger ……………………………. Datum …………………………….. Handtekening ……………………………..


Inschrijfformulier Basisschool De Korenbloem

Recommend Documents