Openbare Basisschool De Brug, Beverakker 19, 3994 EK Houten, tel , mail: Inschrijfformulier

Openbare Basisschool De Brug, Beverakker 19, 3994 EK Houten, tel. 030-6342800, mail: [email protected]

Inschrijfformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen.

* = Doorhalen wat niet van toepassing is.

Gegevens ouders / verzorgers: Bij moeder: ook meisjesachternaam invullen. Ouder / verzorger 1

Ouder / verzorger 2

Achternaam :

____________________________

Achternaam:

___________________________

Voorvoegsel :

____________________________

Voorvoegsel :

___________________________

Voornaam :

____________________________

Voornaam :

___________________________

Voorletters :

____________________________

Voorletters :

___________________________

Adres :

____________________________

Adres :

___________________________

PC + Plaats :

____________________________

PC + Plaats :

___________________________

Gemeente :

____________________________

Gemeente :

___________________________

Land :

____________________________

Land :

___________________________

Telefoon :

______________ Geheim: ja / nee*

Telefoon :

_____________ Geheim: ja / nee*

Mobiel :

____________________________

Mobiel :

___________________________

E-mail :

____________________________

E-mail:

___________________________

Beroep:

____________________________

Beroep:

___________________________

Telefoon werk:

____________________________

Telefoon werk:

___________________________

Geslacht :

Man / vrouw*

Geslacht :

Man / vrouw*

Burgerlijke staat :

____________________________

Burgerlijke staat :

___________________________

Relatie tot kind: (bijv. vader / moeder) Geboortedatum :

____________________________

Relatie tot kind :

___________________________

____________________________

Geboortedatum :

___________________________

Geboorteplaats :

____________________________

Geboorteplaats :

___________________________

Geboorteland :

____________________________

Geboorteland :

___________________________

Nationaliteit :

____________________________

Nationaliteit :

___________________________

Hoogste opleiding :

____________________________

Hoogste opleiding:

___________________________

Land van opleiding :

____________________________

Land van opleiding :

___________________________

Diploma behaald:

Ja / nee*

Diploma behaald :

Ja / nee*

Indien nee :

Aantal gevolgde schooljaren: ____

Indien nee :

Aantal gevolgde schooljaren: ____

Godsdienst :

____________________________

Godsdienst :

____________________________

Eén oudergezin :

Ja / nee*

Eén oudergezin :

Ja / nee*

Ouderlijk gezag :

Ja / nee*

Ouderlijk gezag :

Ja / nee*

Vluchtelingen status :

Ja / nee*

Vluchtelingen status :

Ja / nee*

Pagina 1 van 5


Inschrijfformulier Overzicht leerling: Achternaam :

________________________________

Voorvoegsel :

___________________________

Voornamen :

________________________________

Roepnaam :

___________________________

Burgerservicenummer :

________________________________

Geslacht :

Jongen / meisje*

Graag ontvangen wij ook een kopie van het officiële document van de belastingdienst waar op het Burgerservicenummer van uw kind staat vermeld. (Een kopie van de eigen identiteitskaart van uw kind, of een uittreksel uit het bevolkingsregister waar het BSN op vermeld staat, mag ook.) Geboortedatum :

________________________________

Geboorteplaats :

___________________________

Geboorteland :

________________________________

Nationaliteit :

___________________________

Voertaal thuis :

________________________________

Godsdienst :

___________________________

Onderwijs sinds :

________________________________

Laatste groep :

___________________________

Naam huisarts :

________________________________

Telefoon huisarts :

___________________________

Naam tandarts :

________________________________

Telefoon tandarts :

___________________________

d.d. 1e schooldag :

___________________________

Indien afwijkend of toekomstig adres : Adres :

________________________________

PC + woonplaats :

___________________________

Telefoon :

________________________________

Gemeente :

___________________________

Broertje / zusje* __________________

Geboortedatum :

___________________________

Broertje / zusje* __________________

Geboortedatum :

___________________________

Broertje / zusje* __________________

Geboortedatum :

___________________________

Broertje / zusje* __________________

Geboortedatum :

___________________________

Naam van evt. broertje(s) of zusje(s) :

Gegevens vorige school: Naam school :

________________________________

Telefoonnr. :

___________________________

Adres :

________________________________

Groep :

___________________________

PC + Plaats :

________________________________

Schooljaar :

___________________________

Gemeente :

________________________________

Leerkracht :

___________________________

Pagina 2 van 5


Inschrijfformulier Ontwikkelingsverloop van het kind: Wilt u voor elk van de hieronder genoemde aspecten van de ontwikkeling van het kind aangeven of er sprake is, of is geweest, van bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor het vervolg van de inschrijfprocedure. Spelen (o.a. concentratie / zelfstandigheid) :

Ja / nee*

Taalontwikkeling (o.a. woordenschat en momenten van beginnen met praten) :

Ja / nee*

Gedrag (o.a. overactief, teruggetrokken, probleemgedrag) :

Ja / nee*

Lichamelijke ontwikkeling (o.a. gezichtsvermogen, gehoor, spraak, motoriek) :

Ja / nee*

Contacten met anderen :

Ja / nee*

Medicijngebruik :

Ja / nee*

Toelichting : ___________________________________________________________________________________________

Tevens verzoeken wij u aan te geven of, in verband met bijzonderheden in het ontwikkelingsverloop van het kind, hulpverleners zijn ingeschakeld en/of het kind onder behandeling is of is geweest van : KNO arts :

_____________________________________________

Ja / nee / niet meer*

Psycholoog :

_____________________________________________


Logopedist :

_____________________________________________


Fysiotherapeut :

_____________________________________________


Ambulante begeleiding :

_____________________________________________


Beschikking is afgegeven Cluster: 1 – 2 – 3 - 4


_____________________________________________


Leerlinggebondenfinanciering (rugzak) : Andere, namelijk :

Tekst artikel 7 van het bekostigingsbesluit WBO: Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn/haar kind betrekking heeft. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. Verklaring van inschrijving vierjarigen: Bij inschrijving van een leerling in het basisonderwijs is een uitschrijvingverklaring vereist van de school waarvan de leerling afkomstig is. Voor een vierjarige die voor het eerst naar school gaat, geldt dat de ouders/verzorgers dienen te verklaren dat hun kind binnen een periode van zes maanden voorafgaande aan de inschrijving, niet op een andere school was ingeschreven. Verklaring: Hierbij verklaren de ouders dat ___________________________________________ niet ingeschreven staat / heeft gestaan* bij een andere school in de periode van 6 maanden voorafgaande aan ondertekeningsdatum.

Plaats :

__________________________________________

Datum :

__________________________________________

Handtekening :

__________________________________________

N.B. Vergeet niet een kopie bewijsstuk van het Burgerservicenummer bij te voegen.

Pagina 3 van 5


Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: Om onderwijsachterstand te bestrijden kan de overheid extra middelen toewijzen aan de school. Het opleidingsniveau van de verzorger(s) is hiervoor een criterium. Zonder een ouderverklaring komt de school echter niet in aanmerking voor extra bekostiging voor leerlingen waarvan de verzorger(s) een laag opleidingsniveau hebben. De ouderverklaring moet beschikbaar zijn voor controle op de juistheid van de toegekende middelen door de accountantsdienst van het Ministerie van Onderwijs Cultuur en Wetenschap en moet daarom in de papieren administratie van de school worden bewaard. De school draagt er zorg voor dat onbevoegden geen toegang hebben tot deze administratie.

In te vullen door de ouder(s) / verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam:

_____________________________________________________________________________________

Voorna(a)m(en):

_____________________________________________________________________________________

Geboortedatum:

__________________________________________________________________

Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling:

_____________________________________________

Bent u de enige ouder? (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling:

Om/Ov

O ja / O nee

_____________________________________________________________________

Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam ouder (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam): _____________________________________________________________________________________________________ Geboortedatum ouder/verzorger:

___________________________________________________

Om/Ov

Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O1 O2

-

O3

-

-

(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk praktijkonderwijs/ LWOO vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) mbo, hbo, wo-opleiding

De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 – 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger:

_____________________________________________________________________________

Datum:

_____________________________________________________________________________

Handtekening:

_____________________________________________________________________________

Pagina 4 van 5


Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam ouder (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam): _____________________________________________________________________________________________________ Geboortedatum ouder/verzorger:

___________________________________________________

Om/Ov

Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O1 O2

-

O3

-

-

(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk praktijkonderwijs/ LWOO vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) mbo, hbo, wo-opleiding

De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger : _____________________________________________________________________________ Datum:

_____________________________________________________________________________

Handtekening:

_____________________________________________________________________________

Pagina 5 van 5

Openbare Basisschool De Brug, Beverakker 19, 3994 EK Houten, tel , mail: Inschrijfformulier

Recommend Documents